护理文书 的概念
护理文书、电子病历书写规范
主要内容
• 护理文书概念 • 护理文书（电子病历）书写基本要求 • 一般护理记录单书写要求 • 重症护理记录单书写要求 • 各种护理文书书写时注意事项
什么是护理文书
• 护理文书：护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
• 护理文书：护理文书是医疗文书的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾；书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
（2）若测血压时患者不在，回来后要及时补测并记录， 不可记录“不在”。
体温单记录要求
3、 大便次数记录： （1）应在10：00或14:00测试体温时询问患者24小时
（前一天10：00（14：00）—当天10：00（14;00）） 内大便次数，并记入在当日的大便栏内。 （2）无大便记“0”； 大便失禁以“※”；人工肛门以 “☆；”灌肠以“E”。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便 次数记录于体温单内。
护理记录书写存在问题
• 特别注意不要用模糊不清的词或概念 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（要用具体数值记录） 病情好转（怎么个好转？）写清楚阳性症状或体征的变化
重症护理记录中患者病情变化与医生沟通 应注意的问题
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生 （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取什么措施 （3）巡视过程中发现患者有病情变化需要继续观察时，
重症护理记录单记录
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和 需要严密观察病情的患者，是护士根据“医嘱”和“病情”对 危重患者住院期间护理过程的客观记录，应遵循相应专科 护理特点书写。
重症护理记录单记录内容
护理文书书写规范
吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在 相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式 ，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写 数值单位。
护病单表格
氧 流 量
L/min
意识
皮肤情况。根据患者皮肤情况，
皮肤正常以“∨”表示；出现异
常情况者（如压疮出血点、破损 、水肿等）以“×”表示，并在
病情观察栏内具体描述异常情况
1、血压：新入院、一级护理、预手术、手术后、高血压一天两次。发热患者遵医嘱。 2、入量不足24小时记录为“X时X分200”，出量只记录实际量 3、大小便记录次数，三天无大便应有措施，灌肠规范记录；大小便失禁、留置尿管、人 造肛门均用“*”。 4、过敏药物两种情况。5、身高体重入院时根据实际情况“轮椅”“平车”，换页“卧床”。
。
护病单表格
氧 流 皮 量 肤
L/min
√ ×
意识
管路护理。根据患者置管情况填写
相关置管名称，如静脉置管、导尿
管、引流管等。管路正常者以
“∨”表示；病情栏内记录留置天
数，出现异常情况者以“×”表示，
并在病情观察栏内具体描述异常情
况。
护病单表格
氧 静 皮 尿 流 脉 肤 管 量 置 L/min 管 √ ×
护士需要填写、书写的护理 文书包括：体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、 手术清点记录单，输血记录单， 护士交班报告。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水 笔书写。
五、体温单填画要求
1、新入院、一级护理、预手术、手术后一天 四次；体温大于37.5℃一天四次。（T、P、R） 2、危重患者、体温大于39.0℃一天六次。
明确权限和职责，谁执 行，谁签字，谁负责 .
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书的概念
护理文书的概念护理文书的概念一、引言护理文书是指护理人员在工作中记录和报告病人病情、护理措施和效果的一种专业文书。
它是医院管理和医疗质量保障的重要组成部分，也是护理人员日常工作中不可或缺的一部分。
二、护理文书的种类1. 护理评估表：包括入院评估表、转科评估表、手术前评估表等，用于对病人进行全面的身体和心理状态评估。
2. 护理计划：根据评估结果制定出具体的护理目标、措施和时间安排，为后续工作提供指导。
3. 护理记录单：包括日常生活活动记录单、体温脉搏呼吸记录单、输液记录单等，用于记录病人各项生命体征指标及其他相关情况。
4. 护理交接班记录单：用于交接班时传递信息，使后续工作能够顺利开展。
5. 抢救记录单：用于紧急情况下对病人进行急救时的详细记录。
三、护理文书的重要性1. 为医院管理提供依据：护理文书是医院管理中不可或缺的一部分，它能够为医院领导提供病人病情和护理工作的详细信息，为决策提供依据。
2. 为医疗质量保障提供支持：护理文书能够记录病人的各项生命体征指标及其他相关情况，能够及时发现问题并采取措施，从而保证医疗质量。
3. 为护理人员提供指导：护理文书是护理人员日常工作中不可或缺的一部分，它能够对工作进行指导和监督，使得工作更加有条不紊。
四、护理文书的编写要求1. 准确性：护理文书应当准确记录病人各项生命体征指标及其他相关情况，避免出现错误和遗漏。
2. 完整性：护理文书应当包含必要的信息，并且要完整记录。
不能出现漏填、漏写等情况。
3. 规范性：护理文书应当符合规范化要求，包括字迹清晰、格式规范等。
4. 及时性：护理文书应当及时记录，不能出现延迟填写或漏填的情况。
5. 保密性：护理文书中包含病人的隐私信息，应当严格保密，避免泄露。
五、护理文书的管理1. 存储管理：护理文书需要进行存储管理，包括分类、整理、归档等工作。
存储环境要求干燥、通风、防潮。
2. 查阅管理：护理文书需要进行查阅管理，包括查阅权限设置、查阅记录等。
2019.3护理文书的书写规范及要求
③ 体温测试：
⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/ 日，血压1/日；如正常改为1次/日（≤十 四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常 改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；
⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日；
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⑶发热者增加测量次数，37.1- 38.9℃， 4次/日，连测三天体温正常，改为1次/ 日；
⑦转出患者交班报告的内容及层次： ⑴患者当时的一般情况：生命体征、 主诉等不适症状；
⑵患者正在进行的治疗、护理措施；
⑶将转入的科室名称。
⑧入院及转入患者交班报告的内容及层次： ⑴性别、年龄、入院时间、入院方式； ⑵主诉的不适症状； ⑶生命体征； ⑷护理查体获得的阳性体征；
⑸生活处理情况（包括异常情况或残疾）； ⑹护理级别； ⑺医嘱饮食要求； ⑻治疗、护理措施实施情况及效果； ⑼重要的告知项目、效果。
3.生命体征记录单
生命体征记录单内容包括患者姓名、科 室、床号、住院病历号、日期、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、 页码等。
①眉栏逐项填写齐全。
②日期记录为：“-月-日”时间具 体到“分钟”。首次记录和跨年 的第一次记录应写“-年-月-日”。
③记录内容：
⑴体温单位为“℃”。 ⑵脉搏单位为“次/分”。
⑨手术患者交班报告的内容：包括入手
术室时间、行何种手术、采用何种麻 醉、回病房时间及生命体征情况，伤 口敷料有无渗出、松脱；输液、引流 情况，镇痛药使用情况、剂量和效果 等。次日手术者，应记录术前准备、 用药、睡眠情况等。
⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、
产程、胎心、宫缩情况等，产后要 记录分娩时间、婴儿性别、流血量、 切口、恶露、排尿情况等。
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
护理文书书写规范
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
护理记录单书写规范
10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1.患者体温恢复正常
理降
2. 患者体温稍有下降，持续给予物 温
3. 患者体温继续上升，通知医生， 给予药物降温，密切观察病情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖
密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温， 四肢保暖。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录
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如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情
患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
Ps：便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
胃肠减压
1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理，引出大量气体。
七、结论
护理人员必须严格护理文书书写，记录应当 客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学 。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐 瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是
一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护 士和病人双方的合法权益。
我科的重症护理记录单的要求
患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
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护理文书的概念
护理文书是指护理工作中记录、整理和汇总患者信息和护理记录的文件。
它主要用来记录患者的基本信息、病史、诊断情况、护理计划、护理记录、护理措施、用药情况、护理效果等内容。
护理文书是护理工作中不可缺少的一部分，它直接关系到患者的护理质量和医疗安全。
其主要作用有以下几个方面：
首先，护理文书能规范护理记录和信息传递。
在护理工作中，护理人员会面对大量的患者信息和护理记录，如果没有统一的规范和格式，容易造成混乱和信息遗漏。
而通过使用护理文书，可以规范护理记录的内容、格式和要求，确保护理记录的完整性和准确性。
同时，护理文书也能方便护理人员之间的信息传递和交流，提高工作效率和协作效果。
其次，护理文书是质量监控和质量评估的重要依据。
通过对护理文书的内容和记录进行审查和分析，可以及时发现护理工作中存在的问题和不足，有针对性地进行改进和提高护理质量。
同时，护理文书也是评估护理工作质量和护理效果的重要依据，它可以反映出患者的病情变化和护理效果，为医疗决策和诊疗提供客观依据。
再次，护理文书是患者护理安全和合法权益的保障。
护理文书中记录了患者的病情、护理措施和用药情况等重要信息，它能够帮助护理人员及时掌握患者的最新状况，及时发现并处理患者的异常情况，确保患者的安全和护理质量。
同时，护理文书也是患者合法权益的重要证据，它能够帮助患者维护自己的合法权益，保
障医疗安全和医疗质量。
最后，护理文书是护理教学和科研的重要依据。
通过对护理文书的研究和分析，可以总结护理工作中的经验和教训，为护理教学和培训提供重要依据和案例。
同时，护理文书也是护理科研的重要数据来源，通过分析护理文书中的信息和记录，可以为护理研究提供重要参考和依据，推动护理科研的发展和进步。
总之，护理文书在护理工作中具有重要的作用和意义，它不仅仅是一份记录和汇总患者信息的文件，更是护理工作中不可或缺的一部分。
只有充分重视和规范护理文书的记录和使用，才能够保障患者护理质量和医疗安全，促进护理工作的健康发展。