十六章医疗与护理文件书写
护理文件的书写与规范
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分 鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时 间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减 轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压 偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录 较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、 颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦 胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的 病人描述避免用“意识不清”。
现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力 衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病 容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量， 多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强 专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理 特点。
中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。
第十六章 医疗与护理文件记录
学习目标•掌握：记录的原则。
•熟悉：医疗与护理文件的管理。
•了解：记录的意义。
•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。
•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。
（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。
医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。
一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写
1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
Page 16
九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page 19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
Page 31
需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
Page 32
3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
Page 22
Page 23
第三部分 护理记录
医疗护理文件的记录与书写
书的责任。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放
原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
§1.医疗与护理文件的书写
一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项
二、医嘱单
• 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐， 是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士 完成医嘱前后的查核依据。
（一）医嘱的内容 • 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、
护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应 注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治 疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 • 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医
嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以
4．重整医嘱
• 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 • 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线
上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医 嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 • 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。
• 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一 行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写 “术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱， 同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销
医疗和护理文件记录-PPT文档资料
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
14
一、体温单
❖ 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以 手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十 四天为止。若在十四天内进行第二次手术， 则将第一次手术日数作为分母，第二次手术 日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手 术后7天，第二次手术后3天
15
一、体温单
❖ 40~42℃之间填写 ➢用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间 格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、 回室、出院、死亡时间，时间采用24小时 制。如入院于十时十五分；手术于十一时。
21
一、体温单
➢若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假 等原因未能测量体温的，则在体温单40～ 42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内 填写“拒测”、“外出”或“请假”等， 并且前后两次体温断开不相连。
➢需每两小时测一次体温时，应记录在q2h 体温专用单或特护上。
22
一、体温单
❖ 测温频率： ➢新入院患者每日测量体温、脉搏2次 （6：00-14：00）连续三天。 ➢体温39℃以上（口温） 每4h测量一次。 ➢体温38 -38.9 ℃ 每日测量4次。 ➢体温37.5 -37.9℃每日测量三次（6：00-14： 00-18：00）至正常。 ➢一般患者 每天14：00测量体温、脉搏一次
18
19
一、体温单
❖ 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ❖ 体温曲线的绘制
➢口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温 为蓝“○”。
➢相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间 可不连接。
➢如体温不升，与35℃线处划一蓝“●” ， 并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超 过两小格，并与相邻温度相连。
20
一、体温单
❖ 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存 ❖ 病区交班报告本保存1年。
9
四、医疗护理文件的排列顺序
❖ 住院患者病案排列顺序 ➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 住院病历首页 ➢ 门急诊病历
❖ 出院患者病案排列顺序 ➢ 住院病历首页 ➢ 出院或死亡记录 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 医嘱单 ➢ 体温单
医疗与护理文件的记录
1
医疗与护理文件
❖ 医疗与护理文件统称为“病历”或“病案” ➢ 是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 ➢ 是医疗、护理活动的记录。 ➢ 客观、真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转 归的全过程，反映了医疗机构医疗行为的全过程 ➢ 是医疗护理质量、水平的真实反映。
7
三、医疗护理文件的保管要求
❖ 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回。
❖ 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污染、破损、拆散、丢失。
❖ 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
8
三、医疗护理文件的保管要求
❖ 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应 整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的 保存期限保管。
❖一、医疗护理文件记录的意义 ❖二、医疗护理文件的记录要求 ❖三、医疗护理文件的保管要求 ❖四、医疗护理文件的排列顺序
5
一、医疗护理文件记录的意义
❖提供信息 ❖提供教学与科研资料 ❖提供评价依据 ❖提供法律依据
6
二、医疗护理文件的记录要求
❖ 及时 ❖ 准确 ❖ 完整 ❖ 客观 ❖ 真实 ❖ 简明扼要 ❖ 清晰
10
第二节 护理文件的书写
❖一、体温单 ❖二、医嘱单 ❖三、出入液量记录单 ❖四、护理记录单 ❖五、病室交班报告 ❖六、护理病历
11
一、体温单
❖ 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。
❖ 住院期间体温单排列在病历的最前面。 ❖ 出院病历体温单排在最后面。
➢ 物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。
重测的体温以红“○”表示，划在物理降温
前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前 温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温 前温度相连。 ➢ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝 笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)
23
一、体温单
❖ 脉搏、心率曲线的绘制
➢用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。
➢将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于 体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以 红线相连，相同两次脉率或心率间可不连 线。
➢脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红笔在体温符号外划“○”。
➢脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻
❖ 护理文件是病历的重要组成部分 ➢ 护理记录：是护士对患者进行病情观察和实施护理措 施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
2
课程内容
❖第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ❖第二节 护理文件的书写
3
课程目标
❖ 了解医疗与护理文件的记录、保管要求 ❖ 掌握护理文件的书写
4
第一节 医疗与护理文件的 记录、保管要求
(江苏省入院十时十五分；手术十一时)
➢用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或 “请假”
(江苏省在34一35 ℃之间书写)
16
一、体温单
❖ 34℃以下（底栏）
➢内容包括血压、体重、尿量、大便 次数、出入量、皮试及其它等。
➢数据—阿拉伯数字。 ➢蓝钢笔书写。
17
一、体温单
❖ 34℃以下（底栏） ➢大便次数的记录：“※”、“1/E”、“11/E”。 ➢尿量：“C”、“※”、如“1500/C”。 ➢出入量：分别记录24h出、入量。 ➢体重：入院时记录一次、“卧床”。 ➢血压：入院时记录一次。 ➢皮试：蓝笔（阴性）如青霉素（阴性） 、 红笔（阳性）如青霉素（阳性）。 ➢其它：如各种穿刺、腹围等。 ➢页码：蓝钢笔书写。