颈动脉内膜剥脱术麻醉管理

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。

SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施颈动脉支架应用已近20年，适应症没有存在争议，以上适应症是现在普遍接受的适应症CEA作为治疗手段在1954年开始应用手术目的：移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质积聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成NASCET（北美症状性颈动脉切除术）Mackey 等曾对614例颈动脉内膜剥脱术患者进行研究，仅通过对其临床病史和心电图的观察即发现其中324例（53%）患者有显著的冠心病表现。

Urbinati等通过铊元素运动试验对106例颈动脉内膜剥脱术患者的冠心病进行评估，发现27例（25%）患者的心肌扫描呈现显著的缺失征象。

1985年，克里弗兰诊所报告506例颈动脉内膜剥脱术患者常规术前冠脉造影检查的结果。

在该研究中，有30%的患者病变严重但具有可代偿性，28%岁为重度病变但仍可治疗，7%处于极重的无法手术阶段。

一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。

因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。

多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。

临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4% 的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。

当有脑卒中病史患者出现异常和无法解释的EEG时，SSEP监测能够体现其应用价值。

当CBF降至大约12ml/(100g·min)时，诱发电位无法引出。

应用价值存在争论有研究证明：监测到的栓子数目与脑卒中发生率存在相关性少数病例中，TCD检出EEG正常情况下神经系统事件TCD主要用于颈动脉内膜切除术的手术监测（卡462，155），研究表明TCD监测卒中的发生明显降低，Lennard等156 的研究虽然缺少可靠的对照，但表明在100例TCD监测的患者无一例发生卒中，随后华盛顿州卫生组织指出TCD为颈动脉内膜切除术中监测血流和栓塞的必需手段。

但TCD不能反映神经代谢的改变，这可以通过脑氧监测来反映局部脑氧供需的平衡状态，因此需要将这些手段联合应用才能发现生理的失衡，病因以及各种治疗措施的效果。

TCD评估脑血流时假设接受超声监测的血管横截面积是恒定的实践情况是血流量（血管横截面积）和血流速度并非线性关系TCD预测神经损伤的阳性率可能较低，因此TCD预测是否需要分流存在争论技术难度（10~15%信号解读困难）弥散加权成像（DWI）研究结果提示运用，能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。

联合应用术前SPECT测量乙酰唑胺的CRV和术中TCD微栓子监测，能够准确的预测术后脑缺血损伤。

阻断颈动脉后控制血压，维持T CD不低于基础值的60%。

开放颈动脉后控制血压，维持TCD不高于基础值的150%。

尽管很多学者对此项神经检测技术有效性和可靠性存在疑问，但最近一项研究表明，CSP对分流术的预测及其假阳性率和EEG是相同的rSO2检测的基本原理：血红蛋白具有特殊的近红外线吸收光谱且随着氧合度的变化而漂移，近红外线能穿透头皮组织和颅骨进入脑组织几厘米深处，通过测定入射光和反射光强度，经一定的公式计算即可测得rSO2。

rSO2代表脑组织混合氧饱和度。

虽然只监测了大脑的局部区域，但在氧合自动调节和新陈代谢方面反应实时信息，能准确反映脑氧代谢的异常。

电图仪对急性缺氧性和昏迷患者进行脑电监测，动态分析其脑电波变化规律从而对脑血管疾病临床治疗和预后有一定重要的意义。

脑电频率的变化注意受脑神经元代谢的影响，频率变慢反映皮质功能或是致病因素使脑细胞代谢受损，脑功能损害“浅”的全身麻醉，气管内局麻减轻气管插管反应，颈浅丛麻醉降低全麻药用量，是否应用喉罩？“浅”的全身麻醉有利于内源性压力反射调节机制，同时有利于EEG监测，但是容易造成血流动力学波动而引起心肌损害。

应用交感活性药物增加血压对于心脏有时是有害的。

在较深全身麻醉中，不加选择的应用去氧肾上腺素来提高血压与不用去氧肾上腺素的浅麻醉相比，经TEE检查发现前者发生术中节段性室壁运动障碍的机会显著增加。

去氧肾上腺素可以降低TEE测量的射血分数并导致冠心病患者的心脏扩张，而去甲肾上腺素在升高血压的同时可以维护心功能。

去氧肾上腺素和去甲肾上腺素两者提高脑血流速度的程度相当，其流速的增加与体循环血压的升高成正比。

高碳酸血症扩张脑血管，增加脑血流，但CEA时容易产生“窃血“现象，血流从低灌注大脑区域流向高灌注区域。

中等度的高血糖即可加重对缺血组织的损伤。

由于脑组织葡萄糖增加，通过无氧糖酵解产生乳酸性酸中毒可能对脑组织产生直接或间接的不利影响。

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉支架成形术CAS（Carotidangioplastyandstenting）≥50%的症状性狭窄≤50%的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞≥70%的无症状性狭窄颈动脉内膜剥脱术有症状患者：狭窄50~69%狭窄>70%无症状者：狭窄>60%CEA（CarotidEndarterecomy）围术期关注点卒中事件围术期脑卒中?发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%术前评估及准备?Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）3.了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器功能容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合麻醉方式的选择局部麻醉麻醉方式的选择手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理全身麻醉术中监护？目标动脉压？焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是适当的动脉压围手术麻醉期面临的最大挑战脑灌注不足术中阻断颈动脉、术中血压的维持脑过度灌注术中开放颈动脉脑梗塞颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落脑的灌注及重要器官的灌注颈动脉支架应用已近20年，适应症没有存在争议，以上适应症是现在普遍接受的适应症CEA作为治疗手段在1954年开始应用手术目的：移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质积聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成NASCET（北美症状性颈动脉切除术）Mackey等曾对614例颈动脉内膜剥脱术患者进行研究，仅通过对其临床病史和心电图的观察即发现其中324例（53%）患者有显著的冠心病表现。

Urbinati等通过铊元素运动试验对106例颈动脉内膜剥脱术患者的冠心病进行评估，发现27例（25%）患者的心肌扫描呈现显著的缺失征象。

1985年，克里弗兰诊所报告506例颈动脉内膜剥脱术患者常规术前冠脉造影检查的结果。

在该研究中，有30%的患者病变严重但具有可代偿性，28%岁为重度病变但仍可治疗，7%处于极重的无法手术阶段。

一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。

因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。

多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。

临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4%的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。