胸外科小细胞肺癌临床诊疗指南
胸外科临床诊疗指南
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤............................................................８第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病………………………………………………………２６第一节非小细胞肺癌......................................................2６第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症............................................................４2 第五节肺脓肿...............................................................4４第六节支气管扩张......................................................４8 第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病……………………………………………………５3第九节肺大泡和肺气肿 (56)第十节肺真菌病 (59)第四章气管疾病............................................................６２第一节气管癌............................................................６２第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室………………………………………………8９第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………９５第六节反流性食管炎………………………………………………９6 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………９8 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………１０0 第六章膈肌疾病………………………………………………………1１4第一节先天性膈疝.........................................................11４第二节食管裂孔疝.........................................................１16 第三节膈肌膨出............................................................1１8 第七章纵隔疾病...............................................................１2 1 第一节胸腺瘤...............................................................1２1 第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (2)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症......................................................13６第六节纵隔气肿............................................................1４１第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤………………………………………………………１4８第一节肋骨骨折............................................................1４8 第二节胸骨骨折............................................................１50 第三节浮动胸壁(连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸.........................................................１55 第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤……………………………………………………１67 第九节膈肌创伤……………………………………………………1７5第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。
临床诊疗指南(肿瘤科分册)
原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）临床表现。
1.肺癌早期可无明显症状。
当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体格检查。
1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》解读PPT课件
MRI
对肺门和纵隔病变评估有优势 ，可检测脑转移病灶。
分子生物学标志物检测
EGFR基因突变
ALK基因重排
预测EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗敏感性， 指导个体化治疗。
预测ALK抑制剂治疗敏感性，改善患者预后 。
PD-L1表达
循环肿瘤DNA（ctDNA）
预测免疫检查点抑制剂治疗反应，筛选适 合免疫治疗的人群。
对于ⅢA期NSCLC，可选择新辅助化 疗或放疗后手术切除；对于ⅢB期和 部分Ⅳ期患者，可考虑姑息性手术。
放射治疗适应证及剂量调整原则
根治性放疗
适用于因医学原因不能手术的早 期NSCLC患者，以及局部晚期不
可切除的NSCLC患者。
辅助放疗
适用于术后病理提示切缘阳性、 纵隔淋巴结转移等高危因素的患
者。
早期筛查与诊断
强调高危人群的早期筛查和诊断，提高早期 患者占比，从而改善总体预后。
靶向治疗优化
针对特定基因突变的患者，推荐相应的靶向 治疗药物。
全程管理与多学科协作
强调肺癌全程管理和多学科团队协作的重要 性，提高患者生活质量和生存期。
02
诊断方法与技术进展
临床表现与分期
早期症状
咳嗽、痰血或咯血、气短或喘息 、发热、体重下降等。
CSCO指南地位
中国临床肿瘤学会（CSCO）发布 的中国临床肿瘤诊疗指南，是国 内最具权威性的肿瘤诊疗指南之 一。
指家 讨论和共识形成。
指南意义
为临床医生提供规范化、标准化的 诊疗方案，提高肿瘤诊疗水平，改 善患者预后。
非小细胞肺癌概述
。
05
靶向治疗药物进展及挑战分析
EGFR突变阳性患者靶向治疗药物选择
第一代EGFR-TKI
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版)原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。
为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。
结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。
本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。
内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。
支气管肺癌临床路径剖析
支气管肺癌临床路径（2015年版）一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）诊断依据。
根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.高危因素：吸烟指数>400，年龄>45岁，环境与职业因素。
2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。
3.临床体征：早期不显著。
4.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。
2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。
3.全肺切除术。
4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。
（四）标准住院日为12-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。
2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。
3.临床分期（UICC 2009）为T1-2，N0的小细胞肺癌。
4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
（六）术前准备（术前评估）3-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。
肺癌诊疗指南PPT【24页】
药物治疗
靶向治疗
针对肺癌细胞特有的基因突变， 使用特定的靶向药物进行治疗。
免疫治疗
通过调节患者免疫系统，增强其 对肿瘤的识别和攻击能力。
化疗
使用化学药物对癌细胞进行杀灭 或抑制其生长。
放疗与化疗
放疗
使用高能射线对肿瘤进行照射，破坏其细胞结构，达到缩小 或消除肿瘤的目的。
化疗
通过全身给药的方式，利用化学药物对快速生长的肿瘤细胞 进行杀灭或抑制。
肺癌诊疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 肺癌概述 • 肺癌诊疗流程 • 肺癌治疗方法 • 肺癌诊疗效果评估 • 肺癌诊疗新进展
01
肺癌概述
定义与分类
定义
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤，是全球最常见 的恶性肿瘤之一。
分类
肺癌主要分为非小细胞肺癌（ NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC） ，其中非小细胞肺癌占80%以上 。
根据患者的具体情况和基因突变情况 ，选择最适合的个体化治疗方案。
中晚期肺癌
以化疗、放疗和靶向治疗为主，根据 具体情况选择手术介入。
03
肺癌治疗方法
手术治疗
手术切除
通过手术将肿瘤及周围组织切除 ，以达到根治的目的。
淋巴结清扫
在手术过程中，对淋巴结进行清扫 ，以降低癌细胞扩散的风险。
术后护理
手术后需进行必要的护理和康复， 以促进患者恢复。
疗技术推广。
国际合作研究
03
多个国家共同开展肺癌研究项目，共享研究成果，提高全球肺
癌诊疗的整体水平。
THANKS
感谢观看
发病机制与病因
发病机制
肺癌的发生是多种因素共同作用的结果，包括遗传、环境、生活习惯等。
csco非小细胞肺癌诊疗指南2023引用格式
csco非小细胞肺癌诊疗指南2023引用格式CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023引用格式: 一个综合评估引言非小细胞肺癌（NSCLC）是一种常见的恶性肿瘤，在肺癌中占据主导地位。
随着医学科技的不断进步，临床诊疗指南成为诊断和治疗的重要参考依据。
中国肺癌学会（CSCO）发布的肺癌诊疗指南是广大医生和患者非常关注的权威指导，其最新版本2023的发布备受期待。
本文将以深度和广度的方式对CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023的引用格式进行综合评估，并进一步探讨其价值和意义。
1. 引用格式的重要性引用格式在学术研究中起着至关重要的作用，它能准确地标识出文献来源，使读者能直观地获取相关信息，并与之前的研究进行联系和整合。
尤其对于CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023这样重要的指南而言，准确使用引用格式能够确保读者对于指南的理解和运用的准确性。
2. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023的引用格式根据CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023，以下是一种常见的引用格式：- 期刊文章：作者. 文章标题[J]. 期刊名, 出版年, 卷号(期号): 页码.示例：张三, 李四. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023的最新进展[J]. 中国肿瘤学杂志, 2023, 32(4): 123-130.- 学术会议论文：作者. 论文题目[C]. //举办会议名, 举办地点, 举办日期//. 出版地: 出版者, 出版年.示例：王五. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023的临床应用[C]. //第十届CSCO全国肺癌学术会议, 北京, 2023年11月18日-20日//. 北京: 中国科学出版社, 2023.3. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023的价值和意义CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023作为最新版本的指南，是医生和患者进行非小细胞肺癌的诊断和治疗的重要参考依据。
其价值和意义主要表现在以下几个方面：- 更新的治疗策略：CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023汇总了最新的医学研究成果和临床实践经验，为医生提供了最新的治疗策略。
中华医学会肺癌临床诊疗指南最新版（PDF原文）
中华医学会肺癌临床诊疗指南最新版（PDF原⽂）【摘要】 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提⾼中国肺癌诊治⽔平起到重要的作⽤。
为进⼀步提⾼我国肺癌的诊疗⽔平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分⼦标志物检测和治疗⼿段等⽅⾯的新进展，并同时考虑中国的实际国情和诊治的可及性，结合国际指南和中国国情，制定了中国肺癌临床诊疗指南，旨在为专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。
指南的内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗和随访情况等。
原发性⽀⽓管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最⾼的恶性肿瘤之⼀［１］。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
我国国家癌症中⼼统计，２０１４年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤⾸位，其中新发病例约７８.１万，死亡病例约６２.６万；男性⾼于⼥性，城市⾼于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由⾼到低依次为东部、中部和西部［２］。
早期肺癌多⽆明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体５年⽣存率不⾼。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提⾼我国肺癌诊治⽔平起到重要的作⽤。
为进⼀步提⾼我国肺癌的诊疗⽔平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分⼦标志物检测和治疗⼿段等⽅⾯的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。
结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南。
主要内容：⼀、肺癌的筛查⼆、肺癌的诊断（⼀）罹患肺癌的危险因素（⼆）肺癌的临床表现（三）肺癌的辅助影像学检查（四）获取肺癌组织学或细胞学检查技术（五）肺癌的实验室⾎清学检查三、肺癌的病理学评估（⼀）病理学亚型（⼆）免疫组织化学检测（２Ａ类推荐证据）（三）分⼦病理学检测四、肺癌的治疗（⼀）Ⅰ、Ⅱ期ＮＳＣＬＣ患者的综合治疗（⼆）Ⅲ期ＮＳＣＬＣ患者的综合治疗（三）Ⅳ期ＮＳＣＬＣ患者的全⾝治疗（四）寡病灶转移的Ⅳ期ＮＳＣＬＣ患者的治疗（五）ＳＣＬＣ和ＬＣＮＥＣ的治疗五、随访专家委员会参考⽂献。
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胸外科小细胞肺癌临床诊疗指南
【概述】
小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，发生率占肺癌总数的15%～20%。
起源于支气管黏膜上皮和黏膜腺内的嗜银细胞，能分泌异位激素或肽类物质。
好发于肺门附近的主支气管，多属中心型。
临床特点是生长迅速，淋巴和血行转移早，属全身性疾病，治疗效果与预后较差。
文献报道近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，尤其是青壮年吸烟者，应引起临床医师的重视。
早期诊断、早期治疗是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。
【临床表现】
小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原发灶很小时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症状为首发表现。
肝脏是小细胞肺癌最易转移的部位，占15%～30%．其他常转移的部位依次是脑、胸膜、骨骼等。
【诊断要点】
鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确病理学诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治疗效果和改善预后至关重要。
术后病理学
检查才明确为小细胞肺癌者，往往失去了术前新辅助化疗的机会。
临床病理学诊断常可采用痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查、灌洗液细胞病理学检查而确立；对仍不能病理确诊者，可行经皮穿刺肺活检或电视纵隔镜纵隔淋巴结活检获得诊断。
此外，肿瘤标记物NSE等检查可作参考。
小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。
放疗、化疗的患者多采用Zelen介绍的美国退伍军人管理局两期分法，即局限期和广泛期：所有病灶可包括在1个放疗野内者属局限期，病灶已超越1个放疗野者属广泛期。
这一分期法简单实用，但由于没有对局限期病变再进一步加以区分，不利于手术的选择。
手术治疗的小细胞肺癌患者，同样根据1997年国际抗癌联盟(UICC)修订的国际TNM 标准分期。
只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺癌的预后。
临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和范围。
应确定合理的检查步骤和检查项目，避免重复检查增加患者的痛苦和不必要的经济负担。
推荐以下检查步骤与项目（表3-1）。
表3-1 小细胞肺癌临床分期前的检查步骤和检查项目
【治疗方案及原则】
外科手术在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。
20世纪70年代以前以手术治疗为主。
70年代后，随着放、化疗在肿瘤治疗中的广泛开展，世界范围内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了随机性的对比研究，发现小细胞肺癌单纯手术治疗的效果较差，其中Fox和Scadding发表的英国医学研究会小细胞肺癌手术与放疗对比研究结果中，手术组71例无1例长期生存，放疗组73例有4例存活5年以上。
但随后的研究表明，放、化疗效果也远不如人们预期的理想，非手术治疗者多数在两年内死于局部复发和远处转移，即使局限期的小细胞肺癌2年生存率一般也低于20%，少有生存5年以上者。
1982年，Shields报道美国退伍军人管理局手术治疗小细胞肺癌148例的经验，5年生存率达23%，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。
1 985年加拿大多伦多第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治疗的适应证，即I、Ⅱ期应手术治疗，Ⅲa期应尽力争取手术治
疗。
近10余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增加。
考虑到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理明确诊断为小细胞肺癌的I、Ⅱ期乃至部分Ⅲa期患者，应先进行正规新辅助化疗，2个疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后生存率。
术后继续辅以规范的辅助化疗和酌情预防性全脑照射等，更能明显提高术后3年、5年生存率。
国内外文献报道小细胞肺癌经综合治疗后生存时间已与同期的肺鳞癌、腺癌相近。
小细胞肺癌综合治疗原则：
(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断（痰液、纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检）。
(2)I期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa期患者尽力争取手术。
(3)术前应行l～2个疗程新辅助化疗。
化疗后2～3周进行手术。
(4)手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及纵隔淋巴结清扫。
(5)有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。
(6)术后继续辅助化疗3～6个疗程。
(7)预防性全脑照射酌情实施。
(8)复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。