非小细胞肺癌的放射治疗详解
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NSCLC的放射治疗计划设计
IMRT特点： IMRT特点： 特点
１、照射野的形状和靶区投影的形状一致。 照射野的形状和靶区投影的形状一致。 2、每个传统的射野分为多个子野。 、每个传统的射野分为多个子野。 3、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 上的形状一致。 上的形状一致。 4、多野共面或非共面。 、多野共面或非共面。 使轮廓不规则、组织不均匀的肿瘤获得理 使轮廓不规则、 想的剂量分布。 想的剂量分布。
摆位方便，减少一次移位过程
等中心不同设置的剂量图
等中心不同设置的剂量图
剂 量 分 布 影 响 不 大
多野设计分布图
射野方向需要考虑放疗原则 及实际可行性
设置射野，调整射野参数（机架 角、机头角、床角），设置权重 点及权重
计划评估
剂量分布评估 （靶区包绕情况、危及器官避开情况） DVH评估 （靶区平均受量、最低受量， 肺受量，脊髓受量等）
引起位置和形状发生变化的原因
1.分次治疗的摆位误差 1.分次治疗的摆位误差
治疗摆位的目的在于重复模拟定位时的体位,并 加以固定,以期达到重复计划设计时确定的靶区、 危及器官和射野的空间位置关系,保证射线束对 准靶区照射。 摆位误差主要来自3个方面: ①人体非刚体； ②摆位所依据的光距尺和激光灯有1~2mm定位 误差; ③治疗床和模拟定位机床的差别、体表标记线 的宽度和清晰程度等因素均会影响摆位的准确 度。
IGRT定义 IGRT定义
IGRT技术是这样一种技术,它在分次治疗摆位时和(或) 治疗中采集图像和(或)其他信号，利用这些图像和(或) 信号，引导此次治疗和(或)后续分次治疗。 采集的图像可以是二维X射线透视图像或三维重建图像， 或有时间标记的四维图像；也可以是超声二维断层图 像或三维重建图像。 其他信号可以是体表红外线反射装置反射的红外线， 或埋在患者体内的电磁波转发装置发出的电磁波等。 引导的方式可以是校正患者摆位或调整治疗计划或者 引导射线能够使早期NSCLC获得治愈 获得治愈 放射治疗能够使早期 放 射 治 疗 成 为 早 期 NSCLC 的 另 一 根治性治疗手段 放 射 治 疗 在 早 期 NSCLC 治 疗 中 的 地位的确立， 地位的确立 ， 是肺癌治疗进展中的一 个里程碑。 个里程碑。
１、照射野的形状和靶区投影的形状一致。 照射野的形状和靶区投影的形状一致。 2、每个传统的射野分为多个子野。 、每个传统的射野分为多个子野。 3、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 上的形状一致。 上的形状一致。 4、多野共面或非共面。 、多野共面或非共面。 使轮廓不规则、组织不均匀的肿瘤获得理 使轮廓不规则、 想的剂量分布。 想的剂量分布。
摆位方便，减少一次移位过程
等中心不同设置的剂量图
等中心不同设置的剂量图
剂 量 分 布 影 响 不 大
多野设计分布图
射野方向需要考虑放疗原则 及实际可行性
设置射野，调整射野参数（机架 角、机头角、床角），设置权重 点及权重
计划评估
剂量分布评估 （靶区包绕情况、危及器官避开情况） DVH评估 （靶区平均受量、最低受量， 肺受量，脊髓受量等）
引起位置和形状发生变化的原因
1.分次治疗的摆位误差 1.分次治疗的摆位误差
治疗摆位的目的在于重复模拟定位时的体位,并 加以固定,以期达到重复计划设计时确定的靶区、 危及器官和射野的空间位置关系,保证射线束对 准靶区照射。 摆位误差主要来自3个方面: ①人体非刚体； ②摆位所依据的光距尺和激光灯有1~2mm定位 误差; ③治疗床和模拟定位机床的差别、体表标记线 的宽度和清晰程度等因素均会影响摆位的准确 度。
IGRT定义 IGRT定义
IGRT技术是这样一种技术,它在分次治疗摆位时和(或) 治疗中采集图像和(或)其他信号，利用这些图像和(或) 信号，引导此次治疗和(或)后续分次治疗。 采集的图像可以是二维X射线透视图像或三维重建图像， 或有时间标记的四维图像；也可以是超声二维断层图 像或三维重建图像。 其他信号可以是体表红外线反射装置反射的红外线， 或埋在患者体内的电磁波转发装置发出的电磁波等。 引导的方式可以是校正患者摆位或调整治疗计划或者 引导射线能够使早期NSCLC获得治愈 获得治愈 放射治疗能够使早期 放 射 治 疗 成 为 早 期 NSCLC 的 另 一 根治性治疗手段 放 射 治 疗 在 早 期 NSCLC 治 疗 中 的 地位的确立， 地位的确立 ， 是肺癌治疗进展中的一 个里程碑。 个里程碑。
非小细胞肺癌治疗规范ppt课件
培美曲塞+卡铂(AUC=5), 4周期 N=108
培美曲塞单药，4周期 N=108
• 既往未治疗的 IIIB-Ⅳ期 非鳞NSCLC PS=2 • N=217
R
0.6 0.4 0.2 0
1.0 0.8
培美曲塞 (n=103) 培美曲塞/卡铂 (n=98)
P VS. CP 5.8m vs.2.8m HR,0.46;95%CI,0.35-0.63 P<0.001
2. IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐
• 可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞(非鳞癌)/吉西他滨+顺铂/卡铂(2A类证据)[1-3,23] • 第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高级别证据的支持，完全性切除后，一般不推荐辅助化疗(2A类证据)[1,2,15,16] • 不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗(2A类证据)[1-3]或术后放疗+含铂双药方案化疗(2A类证据)[1-3]
4.不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗 不可手术IIIA、IIIB期的定义
• 不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：
4.不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗 总体推荐
分层
基本策略
可选策略
PS=0~1
多学科团队讨论 1.根治性放化疗(1类证据) 治疗方案： • 放疗： • 化疗： - 顺铂+(依托泊苷)足叶乙苷(1类证据) - 顺铂+紫杉醇(1类证据) - 顺铂+多西他赛 (1类证据) - 顺铂或卡铂+培美曲塞 (非鳞癌，1类证据)
序贯化疗+放疗 化疗： 顺铂+紫杉醇(1类证据) 顺铂或卡铂+培美曲塞(非鳞癌，1类证据) 放疗
非小细胞肺癌脑转移的放射治疗分析
Ｔａ ｉｏａ ｎ ｒａＤ ｕ ｓ 中草 药 ）２ ０ ，８ １ ）１ １— ９ ７ ｒｄｔ ｎｄａｄＨｅｂ ｒｇ （ ｉ ｌ ，０ ７ ３ （２ ：９ ５ １ １． ［】 ＬｕＴ Ｑｉ Ｙ． ｒｔ ｔ ｅ ｆｃ ｆ ｍｃｔ ｎｉ ｐ ｅｅｏ—ｎ ｕｅ ４ ｉ Ｚ， ａ ｚ Ｐｏｅ ｉ ｅｔ ．ｉ ｏ ｏ ｍｔ ｎ ｌｉｄ ｃｄ ｎ ｃｖ ｅ ｏｅ ｅｎ ｓ ｒ
其 活 性 初 探 Ｉ． 国运 动 医 学 杂 志 ，９ １ １ （ ： １－ １ ． Ｊ中 Ｊ １ ９ ，０ ４）２ １ ２ ３ ［］ 曹 国 华 ， 吉棣 ． 动 员 体 内 自 由基 水 平 及 其 与 铜 锌 营养 状 况 的关 ６ 陈 运 系 『． Ｊ 中国 运 动 医 学 杂 志 ，９ １ １ （ ） ｔ２ １４ ］ １９ ，０ ３ ：３— ３ ．
密度脂 蛋白和极低密度脂蛋 白含量。 藏红花酸有助于改善运动 机 体的抗氧化酶 系 ， 除脂 质过氧化 ； 清 缓解 运动造成 的组织损 伤， 提高运 动过程 中糖 的储 备和全血血 红蛋 白含量 ， 高运动 提
能力 。
参 考 文 献
［】 Ｊ Ｌ Ａ ｔ ｘ ａ ｔ ａ ｄ ｏ ｉａｉ ｔ ｓ ｘ ｒｉ Ｊ Ｐ ｏ ∞ Ｅ ｐ Ｂ ｏ １ ｉ ． ｎｉ ｄ ｎｓ ｎ ｘｄ ｔ ｅｓ ｅｓｉ ｅ ｅｃｓ ｆ ．ｒｃＳ ｏ ｖ ｒ ｎ ｅ ］ ｘ ｉ ｌ
度 脂 蛋 白过 度 氧 化 。 红 花 酸 通 过 以 上作 用 减 少脂 肪 在 冠 状 动 藏 脉 壁 沉 积 ， 而 减 少 动 脉 粥 样 硬 化 的发 生率 。 时 ， 红 花 酸 有 从 同 藏
药 ）２ ０ ，６ ５ ：３ — ４ ． ，０ ５ ３ （ ） ９ ４ ２ ４ 【】 胡琪琛 ， ５ 陶心铭． 短跑与 中跑运动员红细胞超 氧化物歧化 酶含量 及
非小细胞肺癌的放射治疗
放射治疗 ， 大分 割加速 放疗 组 ４ Ｇ ／ 、 ｙ 次 ５次／ 、 周 总剂 量 ４ ８
Ｇ， ｙ 常规放疗组 ２Ｇ ／ 、 ｙ 次 ５次／ 、 周 总剂量 ６ ｙ 结果显示前 ６Ｇ ， 者 ２ ３ａ总生 存 率 分 别为 ６ ％ 、０ ， 病 生存 率 分 别 为 、 ５ ６％ 无
５次 、 总剂量 ４ ５ ｙ美 国的 Ｒ Ｏ ８～ ０Ｇ ， Ｔ Ｇ采用 ２ ｙ ３次、 ０Ｇ ／ 总剂
量 ６ ｙ ０ Ｇ 。对于可手术的早期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 ， ＳＬ 国内外正 在开展
或正 在 计 划 开 展 手 术 与 Ｓ Ｒ Ｂ Ｔ的 多 中 心 随 机 对 照 研 究 。
早期 Ｎ Ｃ Ｃ指 ＷＨ ＳＬ Ｏ分期 Ｉ一Ⅱ期患者 ， 手术切除是标 准治疗 方法 ， 术后 ５ａ 生存率 Ｉ 为 ５ ． ％ 、／ 为３ ．％ 。 期 ５ ９ Ｉ期 ３５
Ａ Ｋ等需要进一步研究 ， Ｌ 以为肺 癌的个体化 治疗提供依据 。 随分子生物学 的迅速发展 ， 在生 物标记物指导下进行 个体化 内科治疗将 是今后攻克肿瘤 的必然发展趋势 。
存率 Ｉ 为 ９ ％ 、Ｉ 期 １ Ｉ期为 ６ ％ ， ４ Ⅲ级放射性肺炎 发生率仅为 ２３ ． ％。 日本学者 Ｏ ｉ ｉ ｎｓ 等报道 了 ２ ７例采用立 体定 向三维 ｈ ５ 适形 大 分 割 少 量 分 次 放 射 治 疗 Ｉ期 （ １ Ｏ ６ 例 ， Ｔ Ｎ Ｍ０ １ ４ Ｔ Ｎ Ｍ０９ ２ Ｏ ３例 ） Ｓ Ｌ Ｎ Ｃ Ｃ的多中心临床研究 结果 ， 总剂量为 １ ８
常规分割放疗 ， 毒副反应可耐 受。Ｚｍ ｒ ｎ ｉｍｅ ｍａｎ等对 ６ ８例不 能手术 的 Ｉ期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 采用立 体定 向放 疗 ， ＳＬ 每次 ７ ５～ ． １ ． ｙ 总量 ３ ． ｙ １ ２ ３ ａ肿 瘤 局 部控 制 率 分别 为 ２５ Ｇ 、 ７ ５ Ｇ ， 、 、 ９ ％、８ ６ ８ ％和 ８％ ， 、 、 肿 瘤相 关 生存 率 分 别为 ９ ％ 、 ８ １２ ３ ａ ６ ８ ％和 ７ ％ ， ２ ３ Ⅲ级放射性 肺炎 发生率 仅为 ４ 。Ｘａ等采用 ％ ｉ
三维适形放射治疗非小细胞肺癌
有文献报道 由于局 部 肿瘤 控 制 欠 佳 所 带来 的治 疗 失败 率 为 １％ ７％ ． ３ ０ 临床研究结果 显示 ， 在治疗后 局部肿 瘤未控的病例 几 乎全部在放疗 后 １ 内死亡 ， 年 而获 得局部 肿瘤控制 效果 的 病 例生存 率好 于局部肿瘤 来控 的病例。另一些人 还认为 ， 局部 肿 瘤末控晌率 身即可致死 ， 未控 的肿瘤还 可引起肿瘤转移 ， 因而局 控率的提高 ． 可提高病人的生存 率 ， 特别对 于局部或淋 巴结 复发 的高危人群 （ 对这一点的理解可用手术 切除肿瘤做类 比 ： 术如 手 果把肘瘤基本切净． 则以后复发 的机率太为减少 ， 生存率 明显延
一
疗 于远处转移 （ 戋墩 在选择性照射 的纵 隔淋 巴结 区域 内无淋 巴 结复发 ）９ ， 倒病人 （４ 死 于其 它疾病 包括第 二 原发癌 、 １％） 心血 管疾病及 放疗后继发 的放射性 肺炎。在 Ｋｏ 等 的报告 中， ｔ ｌ 利
用放射 治疗 ＮＣ Ｃ １８ ，０例达 Ｃ Ｓ Ｌ ０ 例 ５ Ｒ的病 人 中，１ （０ 局 ３ 例 ６ ％） 部长期得到控制。而其余 ５ 例未达 Ｃ ８ Ｒ的病人 均局部未控 。还
长） Ｄ Ｒ 。３ Ｃ Ｔ对肺癌的适用就是建 立在用传 统放疗造 成 的局 部 失嫩率高 的基础上的 ， 传统 常规 ：维放疗 由于使 过多的 正常组 ：
１％。近年来 翻 内外 陆 续 有报 道 用 加 速 超分 割 （ｃｅ ｒｅ ０ ａｃｌａ ｄ ｅｔ
ｈｐｒａｔｎｔｎ Ｈ Ｒ ） 超 分 割 （ １ ｅ ｒ ｔａｔ￣ 放 射 治 疗 ｙｅｆｃｉ ａｏ ， Ａ Ｔ 和 ｒ ｏ 体积 内的） 。获得局部 肿瘤控制 病例 的 ２年 生存 率 为 ４ ％． ７ 而局部肿瘤未控病例 为 ３ ％（Ｐ ＜０ ０ ） ７例 （２ 治 ｌ ．１ 。２ ４ ％）
非小细胞肺癌治疗指南
用于存在EGFR敏感突变（19del及 L858R）的转移性NSCLC一线治疗
扩大原有适应症至无EGFR耐药突变 的转移性NSCLC一线治疗； 性NSCLC
存在EGFR T790M 突变的局 部晚期或转移性 NSCLC
存在EGFR敏感突 变的，既往未经 EGFR-TKI治疗过 的局部晚期或转 移性NSCLC； 含铂化疗失败后 的局部晚期或转 移性肺鳞癌
新辅助化疗±放疗+手 术
根治性放化疗
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗； 对于EGFR突变阳性患者， 手术+辅助EGFR-TKI靶向 治疗±术后放疗
临床N2 多站纵膈淋 根治性同步放 巴结转移、预期可 化疗 能完全切除
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗；
对于直接手术且术后检 测为EGFR突变阳性患者， 术后辅助EGFR-TKI靶向治 疗±术后放疗
性肺叶切除 临床试验；
+肺门纵膈 参与肺叶切
淋巴结清扫 除和亚肺叶
术
切除比较的
临床试验
不适宜手 立体定向放射治 采用各种先 术患者 疗（SBRT/SABR） 进放疗技术
实施立体定 向放疗
IIA、IIB期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期 分层 IIA、IIB期 适宜 NSCLC 手术
患者
不适 宜手 术患 者
放疗后含铂
同步化放疗（三维 双药方案辅
适形放疗/适形调 助化疗
强放疗+化疗）
可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期
分层
I级推荐
II级推荐
III级推荐
临床IIIA T3-4N1、T4N0非肺 手术+辅助化疗
扩大原有适应症至无EGFR耐药突变 的转移性NSCLC一线治疗； 性NSCLC
存在EGFR T790M 突变的局 部晚期或转移性 NSCLC
存在EGFR敏感突 变的，既往未经 EGFR-TKI治疗过 的局部晚期或转 移性NSCLC； 含铂化疗失败后 的局部晚期或转 移性肺鳞癌
新辅助化疗±放疗+手 术
根治性放化疗
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗； 对于EGFR突变阳性患者， 手术+辅助EGFR-TKI靶向 治疗±术后放疗
临床N2 多站纵膈淋 根治性同步放 巴结转移、预期可 化疗 能完全切除
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗；
对于直接手术且术后检 测为EGFR突变阳性患者， 术后辅助EGFR-TKI靶向治 疗±术后放疗
性肺叶切除 临床试验；
+肺门纵膈 参与肺叶切
淋巴结清扫 除和亚肺叶
术
切除比较的
临床试验
不适宜手 立体定向放射治 采用各种先 术患者 疗（SBRT/SABR） 进放疗技术
实施立体定 向放疗
IIA、IIB期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期 分层 IIA、IIB期 适宜 NSCLC 手术
患者
不适 宜手 术患 者
放疗后含铂
同步化放疗（三维 双药方案辅
适形放疗/适形调 助化疗
强放疗+化疗）
可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期
分层
I级推荐
II级推荐
III级推荐
临床IIIA T3-4N1、T4N0非肺 手术+辅助化疗
非小细胞肺癌放射治疗研究进展完整版
非小细胞肺癌放射治疗研究进展完整版最新癌症统计数据显示，2022年全球肺癌新发病例约248.1万例，死亡病例约181.7万例，分别占全球癌症发病和死亡总数的12.4%和18.6%，发病率和死亡率均居首位，肺癌仍是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌主要的病理类型，约占肺癌患者的85%。
随着放射治疗（简称放疗）技术的不断进步，以及放疗与免疫治疗、靶向治疗等新型全身治疗策略的联合应用，NSCLC的治疗逐渐向精准化方向发展，为疾病的长期控制甚至潜在治愈提供了新的视角。
本文旨在总结2024年度放疗在NSCLC治疗中取得的系列进展，以期为不同阶段NSCLC患者治疗策略的制订和治疗方式的选择提供参考。
01、早期非小细胞肺癌1.1、早期NSCLC放疗的疗效与安全性当前国内外权威指南一致推荐立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）作为不可手术或拒绝手术的早期NSCLC患者的首选治疗方案。
Ⅱ期单臂LungTech试验进一步验证了SBRT在中央型无法手术早期NSCLC患者中的安全性和有效性。
该试验对31例患者进行了中位3.6年的随访，结果显示，3年无局部进展率和总生存（overallsurvival，OS）率分别为81.5% （90%CI为62.7%～91.4%）和61.1%（90%CI为44.1%～74.4%）。
安全性方面，6.5%的患者报告了SBRT 相关的≥3级急性不良事件，19.4%的患者出现了≥3级晚期不良事件[2]。
LUSTRE研究则对比了不可手术Ⅰ期NSCLC患者采取不同放疗模式的疗效，包括SBRT（外周型48 Gy/4f与中央型60 Gy/8f）和大分割常规放疗（conventional radiotherapy，CRT）（60 Gy/15f）。
研究结果显示，SBRT组与CRT组在3年局部控制（local control，LC）率（87.6%∶81.2%，P＝0.15）、无事件生存（event-free survival，EFS）率（49.1%∶47.5%，P＝0.87）、OS率（63.5%∶68.4%，P＝0.40）无显著差异。
非小细胞癌中期治疗方案
一、引言非小细胞癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的一种常见类型，约占所有肺癌的80%。
中期非小细胞癌指的是肿瘤已经侵犯了肺脏以外的组织或器官，但尚未发生远处转移。
中期非小细胞癌的治疗目标是提高患者的生存率、改善生活质量，并尽可能延长无病生存期。
本文将介绍中期非小细胞癌的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。
二、治疗方案1. 手术治疗手术治疗是中期非小细胞癌的首选治疗方法。
手术方式包括肺叶切除术、肺段切除术、全肺切除术等。
手术治疗的适应症包括：（1）肿瘤位于肺的一侧，且没有侵犯胸膜、纵隔、心脏等邻近器官。
（2）肿瘤直径小于7cm，且没有淋巴结转移。
（3）患者年龄小于70岁，无严重心肺功能不全。
手术治疗的优点是切除肿瘤的同时，可以彻底清除肿瘤周围的淋巴结，降低复发风险。
但手术也有一定的风险，如术后并发症、感染等。
2. 化疗治疗化疗是中期非小细胞癌的辅助治疗方法，主要用于手术前后和放疗后的巩固治疗。
化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛等。
化疗方案的制定需根据患者的具体情况和肿瘤的分期、类型等因素综合考虑。
化疗的目的是：（1）缩小肿瘤，提高手术切除率。
（2）消灭残存的肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）减轻肿瘤负荷，缓解症状。
化疗的副作用主要包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
部分患者可能发生过敏反应、肝肾功能损害等严重副作用。
3. 放疗治疗放疗是中期非小细胞癌的重要治疗方法，适用于不能手术切除的患者或手术后残留的肿瘤。
放疗方式包括体外放疗和体内放疗。
体外放疗：利用直线加速器或电子直线加速器产生的高能射线，对肿瘤进行照射，以达到杀灭肿瘤细胞的目的。
体内放疗：将放射性物质植入肿瘤组织内，使肿瘤组织受到放射性损伤。
放疗的目的是：（1）缩小肿瘤，提高手术切除率。
（2）缓解肿瘤引起的症状，如疼痛、呼吸困难等。
（3）降低复发风险。
放疗的副作用主要包括放射性肺炎、放射性食管炎、放射性皮肤损伤等。
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非小细胞肺癌的术后放疗
• 切缘阳性 • N2和T4根治术后
不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺
门淋巴结转移、切缘不够
I、II期规范切除术后不建议常规放疗
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胸部放射性损伤
一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病
25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充 血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后）
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辅助检查——CT
胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影 ，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面ห้องสมุดไป่ตู้直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短 径10mm。
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LN
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LN
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辅助检查——病理
• 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。
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诊断
• 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公 布的第7版肺癌国际分期
4
放疗的适应症
1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳
性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静
脉压迫综合征
5
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
最好重新定位重新勾画靶区。
• 诱导化疗后的
– GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 – CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。
8
• RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。
9
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影
像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞
23
胸部放射性损伤
3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和
分割剂量、分割照射间的间隔时间
（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位
10
选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。
• 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。
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13
局部晚期非小细胞肺癌的放疗
1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗
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Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC
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RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放
化疗
Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D）
同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。
16
非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。
肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。
选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。
临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。
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GTV
• GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 • 阳性淋巴结标准：
– 病理阳性； – PET提示阳性； – 短径≥1cm； – 短径<1cm但多个成簇集合。
• 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。
39
GTV
• 肺不张及胸膜浸润
– 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 – 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，
24
胸部放射性损伤
二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后）
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胸部放射性损伤
四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折
大家好
1
非小细胞肺癌的 放射治疗
2
治疗原则
• 综合治疗 • 选择依据：
患者机体状况 肿瘤临床分期
手术
化疗
NSCLC
放疗
生物 靶向
3
非小细胞肺癌的治疗原则
• I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、
年龄等原因不能手术者行根治性放疗
• IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 • IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 • IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗
6
放疗的靶区
• GTV--CT或PET/CT所示的病灶 • CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） • ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 • PTV--ITV外放3~5mm
7
放疗的剂量 60-70Gy
研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 65~70Gy，至少不低于60Gy。
• 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0， Ⅲa期
35
治疗依据
• 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 • NSCLC ⅢA期N2患者的手术切除有争议。 • 患者及家属拒绝手术。
根治性放疗
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放疗计划设计
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靶区定义
•大体肿瘤体积（GTV） •临床靶体积（CTV） •内移动靶体积（ITV） •计划靶体积（PTV）
非小细胞肺癌的术后放疗
• 切缘阳性 • N2和T4根治术后
不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺
门淋巴结转移、切缘不够
I、II期规范切除术后不建议常规放疗
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胸部放射性损伤
一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病
25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充 血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后）
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27
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辅助检查——CT
胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影 ，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面ห้องสมุดไป่ตู้直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短 径10mm。
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31
LN
32
LN
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辅助检查——病理
• 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。
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诊断
• 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公 布的第7版肺癌国际分期
4
放疗的适应症
1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳
性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静
脉压迫综合征
5
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
最好重新定位重新勾画靶区。
• 诱导化疗后的
– GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 – CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。
8
• RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。
9
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影
像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞
23
胸部放射性损伤
3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和
分割剂量、分割照射间的间隔时间
（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位
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选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。
• 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。
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局部晚期非小细胞肺癌的放疗
1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗
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Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC
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RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放
化疗
Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D）
同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。
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非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。
肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。
选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。
临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。
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GTV
• GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 • 阳性淋巴结标准：
– 病理阳性； – PET提示阳性； – 短径≥1cm； – 短径<1cm但多个成簇集合。
• 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。
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GTV
• 肺不张及胸膜浸润
– 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 – 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，
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胸部放射性损伤
二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后）
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胸部放射性损伤
四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折
大家好
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非小细胞肺癌的 放射治疗
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治疗原则
• 综合治疗 • 选择依据：
患者机体状况 肿瘤临床分期
手术
化疗
NSCLC
放疗
生物 靶向
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非小细胞肺癌的治疗原则
• I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、
年龄等原因不能手术者行根治性放疗
• IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 • IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 • IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗
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放疗的靶区
• GTV--CT或PET/CT所示的病灶 • CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） • ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 • PTV--ITV外放3~5mm
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放疗的剂量 60-70Gy
研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 65~70Gy，至少不低于60Gy。
• 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0， Ⅲa期
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治疗依据
• 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 • NSCLC ⅢA期N2患者的手术切除有争议。 • 患者及家属拒绝手术。
根治性放疗
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放疗计划设计
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靶区定义
•大体肿瘤体积（GTV） •临床靶体积（CTV） •内移动靶体积（ITV） •计划靶体积（PTV）