NCCN 小细胞肺癌放射治疗
局限期小细胞肺癌的治疗进展
局限期小细胞肺癌的治疗进展王敬慧;张树才【摘要】@@ 小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)占全部肺癌的15%-20%.其分期系统有两种,临床上最常用的是美国退伍军人医院分期系统,将SCLC分为局限期和广泛期:病变局限于同一侧胸腔并可安全地包括在一个可耐受的放射野内为局限期(limited-disease small cell lungcancer, LD-SCLC);病变超出同一侧胸腔,包括恶性胸腔、心包积液及远处转移为广泛期(extensive-disease smallcell lung cancer, ED-SCLC).第二种是第7版TNM分期.临床上制定治疗决策更多的是依据退伍军人医院分期法.此外,在SCLC的临床试验中,对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结转移被视为局限期,对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结转移被视为广泛期.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2011(014)010【总页数】8页(P811-818)【作者】王敬慧;张树才【作者单位】101149,北京,首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤内科;101149,北京,首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤内科【正文语种】中文【中图分类】R734.2小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）占全部肺癌的15%-20%。
其分期系统有两种，临床上最常用的是美国退伍军人医院分期系统，将SCLC分为局限期和广泛期：病变局限于同一侧胸腔并可安全地包括在一个可耐受的放射野内为局限期（limited-disease small cell lung cancer, LD-SCLC）；病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔、心包积液及远处转移为广泛期（extensive-disease small cell lung cancer, ED-SCLC）。
第二种是第7版TNM分期。
临床上制定治疗决策更多的是依据退伍军人医院分期法。
NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗ppt课件
治疗方案选择
单药或者（EP）方案是最常用的初始联合化疗方 案
该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限 期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒 性的风险增加。
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
广泛期（最多4-6个周期）：
顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） 顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15） 顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8） 卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
维持治疗或者巩固化疗作用怎样？
在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延 长缓解期，但是不改善生存，毒性风险还增加。
抗血管生成治疗
对于局限期SCLC患者，一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗 同步放疗，之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效，该研究提前终止了，因为气 管食管瘘的发生率很高。 在广泛期SCLC患者中，两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠 单抗的疗效，发现缓解率和生存数据的希望。 一项III期研究正在进行，确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患 者的疗效。 目前，NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。
局限期小细胞肺癌放疗进展-陈明(1)
MDS(月) 5y生存
13.0 14.5 21.2 16.0 15.0 14.0 10.5 12.0 34.0 26.0 17.5 17.0 31.3 20.8 6.6 12.8 22.0 13.0 15(3y) 12(3y) 10.0 10.0 30.0 15.0 22(3y) 13(3y) 23.7 18.3
Warde
1911
2年生存率＋5.4%
NCCN指引: 治疗策略
病期 治疗方法 化疗 ＋ 手术 化疗 ＋ 放疗 化疗 ＋ 放疗 化疗
T1-2N0
其余局限期 广泛期
± 放疗
内容提要
局部治疗的作用和地位 放疗和化疗的时间顺序 放疗和化疗的联合方式 预防性脑照射（PCI） 放射治疗的技术细节
30610 – 放疗设计
研究 组别 总剂 量 45 Gy 第一 周 LLLLL LLLLL LLLLL 第二 周 LLLLL LLLLL LLLLL 第三 周 LLLLL LLLLL LLLLL LLLLL
JCOG 9104 – 研究设计
组别 治疗
化疗 序贯
W1
EP
W2
W3
W4
EP
W5
//
EPX2
W13 W14 W15
45Gy 30次
IIIII IIIII IIII IIII EP IIIII IIIII IIIII IIIII I I EP EP EP
IIIII IIIII
IIIII IIIII
同期
100
Progression-free Survival (% of patients)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96
小细胞肺癌nccn指南
监测肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等生化指标 ，评估治疗效果和病情进展。
2023
PART 05
NCCN指南中的小细胞肺 癌临床试验
REPORTING
临床试验的重要性
推动医学进步
通过临床试验，科学家们可以评估新药物、新疗法和新技术在小 细胞肺癌治疗中的效果，从而推动医学进步。
改善患者生存率
小细胞肺癌可分为局限期和广泛 期，其预后和治疗方案因分期而 异。
流行病学
01
02
03
发病率
小细胞肺癌的发病率在肺 癌中相对较低，但恶性程 度高，进展迅速。
死亡率
小细胞肺癌的死亡率较高 ，预后较差。
地域差异
小细胞肺癌的发病率和死 亡率存在地域差异，可能 与环境因素、生活习惯等 有关。
病因和风险因素
通过临床试验，医生可以了解最有效的治疗方案，从而改善患者的 生存率和生活质量。
促进个性化治疗
临床试验有助于实现个体化治疗，根据患者的具体情况制定最佳治 疗方案。
临床试验类型与设计
早期临床试验
晚期临床试验
早期临床试验主要评估新药或疗法的初步 效果和安全性。
晚期临床试验旨在评估新药或疗法在更大 规模人群中的疗效和安全性，以获得批准 上市。
研究目的
了解临床试验的目的、治疗方案、研究期限和可 能的受益与风险，以便做出明智的决策。
3
研究人员资质
确保进行临床试验的研究人员具备相关资质和经 验，以保证试验的科学性和安全性。
2023
PART 06
NCCN指南的更新与未来 发展
REPORTING
NCCN指南的更新机制
定期更新
01
NCCN指南由专家团队定期更新，以确保其与最新医学研究进
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（20__年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：mA、HIB期患者建议同步放化疗方案为E（足叶乙甘+顺粕）方案或T（多西他赛+顺粕）方案。
女n果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺钳或卡钳作为同步或序贯用药的方案之o2、晚期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗：含钳两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素;于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗;癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉XX、厄XX、埃XX、阿XX尼治疗，一线给予吉XX治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡粕。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克n坐替尼治疗表1非小细胞常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期N方案长春瑞滨225mg/m1、821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1T方案紫杉醇2135-175mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561G方案吉西他滨21000-1250mg/m、1821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561方案D多西他赛275mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561奈达钳（仅限鳞癌）2100mg/m1方案培美曲塞2500mg/m21天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管生成内皮抑素27.5mg/m1-14,21天为1周期贝伐珠单抗27.5-15mg/m 周期1天为21,1靶向治疗药物吉非替尼2250mg/mQd厄洛替你2150mg/mQd埃克替尼2125mg/mTid阿法替尼240mg/mQd克嘎替尼2250mg/mBid对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
肺癌放射治疗原则与注意事项
肺癌放射治疗原则与注意事项1.肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和死亡率都有逐年增加的趋势,其中非小细胞肺癌(NSCLC)大约占肺癌总数的70% ～80%。
由于难以早期诊断,确诊时只有15%的患者能够手术治疗。
因此放射治疗就成为局部晚期NSCLC的主要治疗手段;对不能手术的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC放疗是唯一可能治愈的治疗手段;对可以手术治疗的Ⅲa期NSCLC病人,作为术前放疗常常和化疗联合应用配合手术治疗;也常常和化疗联合应用于不能手术治疗的Ⅲa和Ⅲb期NSCLC病人。
NSCLC治疗失败的主要原因为局部未控、复发和远处转移,远处转移也与局部治疗失败有关。
临床研究显示,提高剂量可望提高局部控制率和生存率[ 1 ] 。
3DCRT的应用使放疗剂量的提高成为可能,以便提高治疗效果。
然而这种放疗技术要求较高的定位精度和照射准确度,包括严格的步骤,整个治疗过程的最佳质量保证,最重要的是靶区周围安全区域的精确确定2.放射治疗适应症NCCN3.目前，手术仍然是早期NSCLC 的标准治疗手段。
Ⅰ期NSCLC 患者手术切除后的5 年生存率为60%~70%[1，2]。
肺采用常规分割放疗治疗早期NSCLC 患者的5 年生存率为10%~30%[4~7]，与外科手术的5 年生存率60%~70%相比，期临床研究均显示，SBRT 技术是不能耐受或者不愿意接受手术NSCLC 患者一种安全有效的治疗手段。
采用SBRT 治疗早期NSCLC 与手术取得了相似的疗效，使其有望代替手术成为早期NSCLC 患者的治疗手段[23]。
目前，美国RTOG 正在开展一项可手术NSCLC 患者接受SBRT 治疗的临床Ⅱ期研究（RTOG0618）。
日本开展采用SBRT 技术治疗早期NSCLC 研究较早。
2004 年日本山形大学Onishi 等[20]回顾性分析了日本13 个放疗中心1995~2003 年采用SBRT治疗的245 例Ⅰ期NSCLC 患者的治疗情况，这些患者的中位年龄为76 岁，其中TNM 分期为T1N0M0者155例，T2N0M0者90 例。
2013NCCN小细胞肺癌放射治疗
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗基本治疗原则：1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑息性治疗中的一部分。
肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。
3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。
放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。
应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。
4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。
这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。
质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
局限期：1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。
在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。
从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。
PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。
理论上，PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。
3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。
对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。
肺癌放射治疗临床路径
肺癌放射治疗临床路径1. 引言肺癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国癌症发病率中位列第三，死亡率位列第一。
放射治疗作为肺癌综合治疗的重要组成部分，对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
本临床路径旨在为肺癌放射治疗提供规范化、个体化的治疗方案，以提高治疗效果，降低治疗成本，提高患者满意度。
2. 肺癌放射治疗的适应症与禁忌症2.1 适应症- 非小细胞肺癌（NSCLC）患者，无法手术切除或拒绝手术治疗；- 小细胞肺癌（SCLC）患者，无法手术切除或拒绝手术治疗；- 局部晚期肺癌患者，如ⅢB期和ⅣA期患者；- 肺癌术后辅助治疗患者；- 肺癌晚期患者的姑息性治疗。
2.2 禁忌症- 对放射治疗严重过敏的患者；- 严重的心、肺、肝、肾功能不全的患者；- 未控制的感染、出血倾向或凝血功能障碍的患者；- 怀孕或哺乳期的女性患者。
3. 放射治疗前的评估3.1 病史采集详细记录患者的病史，包括吸烟史、症状、体征、既往史、家族史等。
3.2 临床检查- 体格检查：观察患者一般状况，测量生命体征；- 影像学检查：胸部CT、MRI、PET-CT等，了解肿瘤的大小、位置、侵犯范围及转移情况；- 实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等。
3.3 病理诊断获取肺癌组织病理学证据，明确肺癌的类型、分化程度及分子生物学特征。
4. 放射治疗方案制定4.1 治疗计划根据患者的病情、病理类型、分子生物学特征及放射治疗禁忌症，制定个体化的放射治疗计划。
4.2 放射治疗技术- 外照射治疗：三维适形放射治疗（3D-CRT）、图像引导放射治疗（IGRT）、体部立体定向放射治疗（SBRT）；- 内照射治疗：近距离放射治疗、术中放射治疗。
4.3 治疗剂量- 非小细胞肺癌：根治性放疗剂量为60-70Gy/30-35次；- 小细胞肺癌：根治性放疗剂量为60-70Gy/30-35次，辅助治疗剂量为45-50Gy/20-25次；- 局部晚期肺癌：根据患者具体情况，给予根治性或姑息性放疗剂量。
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2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗
基本治疗原则：
1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑
息性治疗中的一部分。
肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。
3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。
放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。
应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。
4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。
这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。
质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
局限期：
1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。
在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。
从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。
PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。
理论上，PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。
3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋
巴结一般不包含在靶区中。
对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结
复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。
在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略（包括
CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 CONVERT试验）
4.对于行序贯化放疗的患者，肿瘤靶区GTV等译为化疗后残留的肿瘤区域，这样做可以避
免更多毒性反应。
治疗前就受累及的淋巴结区域（但不必是化疗前的整个体积）也应该包涵在内。
5.剂量和方案：对于局限期的SCLC，最佳放疗剂量和方案一直没有统得到一。
45Gy/3W(1.5Gy /BId)要好于（I类证据）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。
当使用BID每天两次的分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。
如果行常规分割放疗，就应该达到60－70Gy的高剂量。
一个同步推量BOOST治疗中，在5周时间达到6120cGy,获得了更好的局部控制率。
这种同步推量方法正和7周70GY的常规分割放疗以及当前随机试验CALGB 30610/RTOG 0538所采用3周45GY的标准方法进行比较中。
对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，联合胸部放疗是有益的。
研究表明联合胸部放疗具有很好的耐受性，可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。
当前的
前詹性临床试验（RTOG 0937，荷兰CREST试验NTR1527）正对这一方法进行评估。
NormalTissue Dose Constraints正常组织的阈值
1正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。
类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用于非小细胞肺癌（见NSCL-B）
2当执行超分割方案时（如每天两次），或低剂量放疗（如45GY），就应该采用更加严格的放疗剂量限制阈值。
当使用超分割方案时（如3－5周），可从CALGB 30610/RTOG 0538方案中获得脊髓的放疗耐受阈值：如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最大脊髓剂量应该限定小于41Gy（包括分次照射）和对于更长的方案应该限定小于等于50Gy。
ProphylacticCranial Irradiation(PCI):
1.对首次治疗反应良好的局限期或广泛期小细胞肺癌患者，PCI能够降低脑转移发生率以及提高总体生存率。
2.PCI剂量为25Gy/10f/一日一次,或30Gy/10-15f/一日一次，或者24Gy/8f。
在一项大样本量随机临床实验PCI9901中，与25GY相比，接受36GY照射的患者表现出更高的死亡率以
及更高的慢性神经毒性反应。
3神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。
在RTOG 0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56%，（P=0.009）。
应尽量避免同步化疗和更高的放疗计量DT>30Gy
BrainMetastases:脑转移：
脑转移应接受全脑放射治疗WBRT，而非仅行立体定向放射治疗，因为患者多为多发的神经系统转移。
既往接受过PCI脑预防照射的患者，再程全脑放疗应谨慎选择。
如果从最初确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者也可考虑行SRS .
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。
许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。
五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。
首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。
六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……
七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
二十七、这个世界就这么不完美。
你想得到些什么就不得不失去些什么。
二十八、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。
二十九、无数次在梦的意境，勾勒你的样子，那样的虔诚，和你的心灵一样，一生刻骨。
三十、有
人背叛你，你却想挽回。
有人不爱你，你却讨好他。
何必为爱委屈自己。
一个人如真心爱你，绝不会对你忽冷忽热；一个人如真心想追你，绝不会跟你玩暧昧。
与其卑微的恋爱，不如选择单身。