平喘药1

拮抗Ach对支气管平滑肌的收缩作用（仅 对受胆碱能介导的支气管收缩有拮抗作用）， 平喘作用有限，远不如 ?2 激动剂。
【 临床应用】 异丙托溴胺气雾剂，局部作用起效比? 2激
动剂慢，但作用时间长 (4-8h). 用于慢性哮喘 长期控症。
对急性哮喘发作，? 2 激动剂控症不能耐受 者或不理想时作为辅助治疗药。
Respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, influenza, parainfluenza, Mycoplasma pneumonia Allergens
Airborne pollens, (grass, trees, weeds), house-dust mites, animal danders, cockroaches, fungal spores Evironment
2.支气管扩张药（ 肾上腺素受体激动药、 茶 碱类药、M胆碱受体阻断药）
3. 抗过敏平喘药
一、抗炎平喘药 糖皮质激素类药物
【平喘原理】非特异性抗炎和抗过敏作用。 1. ?? 2-R 数目和改善其对激动剂的敏感性；
? 黏液产生和高分泌状态； 2.在各个水平抑制炎症反应； 3.抑制气道高反应性
【类型】 全身用糖皮质激素：可的松、泼尼松、地塞米松
2.熟悉茶碱、异丙阿托品和色甘酸钠的 平喘特点和应用。
遗传因素
环境因素
哮喘发病 机制示意图
炎症细胞、 炎症介质、细胞因子
的相互作用
神经调节 失衡以及气道平滑
肌功能异常
气道炎症
气道高反应性 平滑肌痉挛 支气管哮喘
不良反应
? 胃肠道反应 ? 心律失常 ? 中枢神经兴奋 ? 多尿
安全范围小
Table 1 The factors that trigger asthma Respiratory infections
二、病因
触发哮喘的因素是多源性的 (表 1) 明显的遗传倾向：多基因遗传； 单卵双胎儿同时发病机率 50%.
三、病理生理
1. 支气管高反应性 (Bronchial hyperresponsiveness ， BHR) ——确诊哮喘的金标准 (Hallmark). 与气道
炎症、上皮纤维化和重构 (remodeling) 有关。
【平喘原理】尚未完全确立。
1.阻断腺苷受体 2.高浓度抑制磷酸二酯酶（非选择性）（气道平滑
肌 PDE Ⅲ, 而在炎症细胞为 PDE Ⅳ）
3.促进内源性儿茶酚胺释放
4.抗炎、免疫调节作用：低于能扩张支气管的浓 度抑制抗原引起的迟发性哮喘反应。
5.增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动 【临床应用】 急、慢性哮喘；慢阻肺、心源性哮喘辅助 治疗、中枢性睡眠呼吸暂停综合征。 急性严重哮喘不推荐用。喷雾给药无效， 长期给药用于慢性哮喘治疗，可减少 ?2激动 剂及皮质激素用量。缓释剂可用于夜间哮喘预 防。
注意这类药使用后可能出现痰液粘稠。
（四）白三烯修饰物 (leukotriene modifiers)
zafirlukast (扎鲁司特)、montelukant (孟鲁司特)和 zileuton (齐留通). 前两者为 LTs-R 拮抗剂，后者为 5-脂氧酶抑制剂。
药理作用: 降低 LTs 促炎症作用，包括降低 微血管痛透性和气道水肿，抑制变应原、运动、 阿司匹林及干冷空气诱导的支气管收缩。
(二)茶碱（theophylline） 难溶于水，药用其复盐，如氨茶碱、胆茶碱等。 【特点】
1.口服或注射均有效，但刺激性大。 2.松弛支气管平滑肌，用于急性、慢性支气管 哮喘。
3.兴奋CNS和心肌，也松弛胆道平滑肌和外周血 管，iv可致心律失常、血压下降、兴奋不安甚至 惊厥。 4.有一定利尿作用。
作用于呼吸系统的药物
包括镇咳药、祛痰药、平喘药
第一节 平喘药（antiasthmatic drugs）
一、哮喘的定义
哮喘是一个由多种细胞和细胞成分发挥重
要作用的 慢性气道炎症性疾病。这种炎症引起患
者反复发作的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等 症状， 以夜晚和早晨症状最严重；常伴有程度不等的 可逆性气道阻塞 ；也引起患者 支气管对多种刺 激的反应性增高。
气道阻塞代表不可逆过程。
四、哮喘的临床分类 1. 慢性哮喘 (chronic asthma)
2. 急性严重哮喘 (acute severe asthma) 为哮喘渐进性发展期的急性发作。 症状严重，对一般支扩药反应差。
3. 变应原哮喘 (allergic asthma) 儿童比例高，成人 (35%-55%). 突发性哮喘 (immediate asthma reaction,
C: 具有免疫调节作用的药物 : 氨甲蝶呤、羟喹、 环孢素、秋水仙碱、氨苯砜、 ?-球蛋白等。
D: 硫酸镁: iv 对 ? 2 激动剂反应一般的急性哮 喘病人。
E: 祛痰药: 黏痰溶解剂对重危病人，有助于 排出黏液栓子。
五、正在研究的其他药物 A: 专一细胞因子和细胞间黏附 分子 (ICAM-1) 的单克隆抗体；
2. 气道内膜组织学变化 (图1)
明显气道炎症，广泛上皮损伤，尸检双肺呈高 度膨胀状态 (黏液栓子阻塞，空气滞留肺泡).
典型病理 ：
① 气道平滑肌明显肥厚和增生； ② 气道壁增厚伴渗出性炎症反应，上皮细胞脱落
和水肿； ③ 黏液腺肥大并呈高分泌状态； ④ 气道重构：上皮纤维化，杯状细胞/纤毛细胞比增加。
IAR), 一般在接触抗原后肺功能急剧下降， 在 10-20 min内达最大，60-120min 内自发 恢复，症状易为吸入 ?2-R 激动剂控制。 个别为 4h 后反应，持续 24h, 称迟发性哮 喘 (late asthma reaction, LAR); 任何支扩 药给予均不能阻止，但糖皮质激素阻止。
【不良反应】 安全范围小；有效血药浓度为 5-15? g/ml,
15-20? g/ml 不良反应发生率为 18%。 1.胃肠道反应 2.中枢兴奋 3.急性毒性：iv浓度过高或速度过快发生
（三）M胆碱受体阻断药 (M-R blockers) 异丙托溴胺 (ipratropium bromide) 【平喘特点】
长期使用，应选择最小有效量，1 日 1 次，3-5PM 给予，可获最大效应。
糖皮质激素吸入制剂是目前治疗慢性 持续哮喘的首选制剂 (表7). 一般吸入 2-4 次/日，开始用量宜大，控症后逐步 减量。
PDE-4 抑制剂 罗氟司特 抑制PDE-4→炎症细胞内cAMP↑: 1.抑制炎症细胞聚集和活化 2.扩张气道平滑肌 3.缓解气道重塑 应用 1.反复发作加重的成人 COPD 2.慢性喘息性支气管炎和 COPD伴喘息者 3.轻、中度哮喘
不良反应短期大剂量少，长期多且重。 吸入用糖皮质激素：倍氯米松、布的松
可避免全身不良反应，起效慢。
【临床应用】 急性严重哮喘或哮喘持续状态，采用 大剂量全身给药 (口服或注射), 合并多次
吸入 ?2 激动剂治疗。各药比较如表。 对支气管扩张药无效的严重哮喘推荐 iv
gtt 糖皮质激素 (如强的松2mg/kg/d , 分 2 次使用，3-10d).
2.抑制呼吸道感觉神经末梢功能与气道神经源性炎症
3.阻断炎症细胞介导的反应
【临床应用】 适用于预防任何病因的儿童和 成人轻度
持久性哮喘；特别对预防季节性变应原性哮喘 有效。NAEPP提议，两药对儿童哮喘可作为首 选预防药。
由于两药作用直接与其在肺中的存积度有 关，因此使用前，先短期使用糖皮质激素和 ?2 激动剂，以保证气道畅通。
（－）
cAMP 磷酸二酯酶
5' -AMP
支气管平 滑肌舒张
抑制肥大细胞释 放组胺、白三烯 等炎症介质
1.非选择性? 受体激动剂
肾上腺素 麻黄碱 异丙肾上腺素
对? 1和? 2受体缺乏选择性， 易发生心脏兴奋不良反应。
2.选择性? 2受体激动剂 沙丁胺醇（ salbutamol, 舒喘灵）：气雾吸入 ，
4. 运动诱导的哮喘 (exercise-induced asthma) 约 70-90% 哮喘病人运动后诱发支气
管痉挛。多在干冷气候下发生。
5. 夜间哮喘 (nocturnal asthma) 睡眠时发作或症状加重。可能与肾上
腺皮质激素分泌处于周期低谷有关，致 TLC 释放致炎细胞因子有关。
【哮喘预防】
5min起效，维持3-4h ? 急性发作的治疗
? 缓释或控释剂? 夜间发作 克伦特罗(clenbuterol ) ：口服、吸入，作用4-6h。
特布他林(terbutaline, 博利康尼） ):可静脉给药，作 用4-6h.
福莫特罗（formoterol）和沙美特罗：作用 时间长（12h），作用强，兼抗炎作用 ? 慢 性哮喘、慢阻肺。尤其夜间发作 【临床应用】
一级预防
消除诱因
二级预防
无症状或轻时及早诊断治疗
预防进一步发展
三级预防 发作时积极治疗 防止病情恶化或
发展为慢性、慢阻肺、肺心病等
? 【治疗】 ? 急性发作期治疗 ? 长期预防性治疗 ? 吸入型皮质激素（布地萘德气雾剂等）
最有效
? 吸入型色甘酸钠、缓释茶碱等
【平喘药类型】
1. 抗炎平喘药（糖皮质激素类、PDE-4抑制剂）
【 临床应用】 不能完全缓解各种原因引起的支气管痉挛,
也不能改善BHR, 临床应用经验有限。 可作为低剂量吸入糖皮质激素的替代品用
于轻度持续哮喘病人。也可作为吸入糖皮质激 素治疗严重哮喘的辅助治疗药。
不良反应：个别病人可能有肝脏毒性，扎 鲁司特与华法令相互作用，致凝血酶原时间延 长；齐留通与茶碱合用，茶碱量应减少 50%.
短效吸入制剂宜用于急性控症，用大剂 量；在开始 1-2 h, 每 20 min 喷一次，后调 整。
长效吸入剂适合于夜间哮喘或慢性哮喘； 也可用缓释剂代替。 【不良反应】心脏反应 、肌肉震颤 、代谢紊 乱、血钾降低、久用有耐受性。