脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展

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脊柱结核

三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型
• 1.椎体中心型病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。
• 2.椎体边缘型又称骨骺型或成人型，最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期 x 线摄片显示间盘狭窄，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。
临床表现
• 脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎症混淆。
多发群体
• 脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～ 75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10 岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占 24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约占43%，其中男性略多于女性，平均年龄 47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊柱结核。
• （6）寒性脓肿和窦道形成常为患者就诊的最早体征，就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT 或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。

脊柱结核微创治疗研究的现状与进展

ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１２，３８（１１）：１０９５一ｌ１００．【８】ＪａｂｌｏｎｏｗｓｋｉＺ，ＲｅｓｚｋａＥ，ＧｒｏｍａｄｚｉｔｉｓｋａＪ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｅｒｒｎｅｈｙｔｌａｔｉｏｎ
ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｍｉＲＮＡｓｉｎｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ ’ ｓｔｙｍｐｈｏｍａｓ【Ｊ］．ＦｒｏｎｔＧｅｎ — ｅｔ，２０１２，３（２３３）：ｌ一８．【２】郭万松，杨波，丛宪玲，等．ＤＮＡ甲基化与膀胱癌研究进展［Ｊ］．
ｔｉｏｎｄｏｍａｉｎｆａｍｉｌｙｐｒｏｅｉｔｎ１Ａ（ＲＡＳＳＦ１Ａ）ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎｓｔａｔｅｓａｎｄＢｌａｄｄｅｒｃｎｃａｅｒｉｒｓｋ：Ａｓｙｓｔｅｍａｉｔｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ — ｎａａｌｙｓｉｓ【Ｊ］．Ｐｌｏｓ
ｐｅｍｅｒｔｈｙｌａｔｉｏｎｎｉｓｔａｒｃｙｏｔｏｍａｓ【Ｊ］．ＡｃｔａＢｉｃｈｏｍｌＢｉｏｐｈｙｓＳｉｎ，
２０１０，４２（６）：４１８－４２５．
ｃａｎｃｅｒ：ｐｏｔｅｎｉｔａｌｒｏｌｅｎｉｈｅｔｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ】．Ｅｕｒ

脊柱结核治疗新进展

（Ｆ）异烟肼（ＮＨ）乙胺丁醇（ＭＢ）吡嗪酰胺（Ｚ等；ＲＰ、Ｉ、Ｅ、ＰＡ）二线药物有阿米卡星（ＡＭＫ）卡那霉素（Ｍ）链霉素（Ｍ）、Ｋ、Ｓ、
对氨基水杨酸钠（ＡＳ、硫脲（Ｂ）环丙沙星（ＰＸ）氧Ｐ）氨Ｔ１、ＣＬ、氟沙星（ＦＸ）左氧氟沙星（ＶＸ）。ＯＬ、ＬＬ等主要的化疗原则是早期、量、适联用、规律、全程。但是随着结核分枝杆菌（ｙｏａｔｒｍｔｂｒｕｏｉ，ｍｃｂｃｅｉｕｅｃｌｓｕｓ
等首先报道，未被推广。随着抗结核药物的广泛使用，但但
１５９１年方先之、巨灵等提倡早期彻底手术治疗骨关节结郭
发，出现药物不良反应，但超短程化疗中５例（８，短程化１％）
【ｙｗｏｄ】ｐｎｌｕｅｃｌｓ；ｈｍｔｅａｙＦｘｔｎＫｅｒｓＳｉａｔｂｒｕｏｉＣｅｏｈｒｐ；ｉａｏｓｉ骨关节结核是肺外结核的好发部位，而最常见的脊柱结
前景的３个结核药物研发新领域，即脂肪酸合酶Ｆ抑制ＡＳｌＩ
ｔｅｔｎｓｃｍｐｅｎｔｏｔｓｔｓａｔｒｕａｉｅｅｆｃ，ｗｉｈｈｓｂｅｎｐａｕｄｂｒｈｐｄｃｓｒｅｎ．ｈｍｐｏｅｒａｍｅｔｉｏｌｘａｄｗｉｕａｉｆｃｏｙｃｒｔｆｅｔｈｃａｅｌｇｅｙｏｔｏｅｉｕｇｏｓＴｅｉｒｖ — ｈｖｍｅｔｆｔｅｒｔａｎｗｌｄｅｏｄｃｎｎｒｇｅｓｏｄｃｌｔｃｎｌｇｋｔｂａｎｇｏｌｉａｕａｉｅｅｅｔｎｏｅｉｌｋｏｅｇｆｍｅｉｉｅａｄｔｐｏｒｓｆｍｅｉａｈｏｏｙｍａｅｉｏｔｉｏｄｃｉｃｃｒｔｆｃ．ｏｈｃｈｅｅｎｌｖＴｈｒａｍｅｔｐｉｃｐｅｏｐｎｕｅｃｌｓｓｍａｎｙｗａｒｇｏｉｅｔｐｒｔｏｎｙｔｍｉｕｐｒｔｅａｙｅｔｅｔｎｒｎｉｌｆｓｉａｔｂｒｕｏｉｉｌｓｄｕｓｃｍｂｎｄｗｉｏｅａｉｎａｄｓｓｅｃｓｐｏｈｒｐ．ｌｈｔＴｉｒｉｌｅｉｗｓｏｈｅｒｇｅｓｏｒａｍｅｔｈｓａｔｃｅｒｖｅｎｔｅｎｗｐｏｒｓｆｔｅｔｎ．

脊柱结核外科治疗的临床研究

（ｚＨｏｉｌｒｎｅｔｕＤｉａｅ．ｅｅ７０９ＣｉｎＨｅｅｓｔｆＩｃｉｓｓｓｓＨｚ４２，ｈ）ｐａｏｆｏｅ２ｎ
ｌｂｔａｔＯｊｃｖｏｓｄｐｒｄｅｏｓｏｓｉｌｂｒｌｉｒｍｖｌｓｉｌｏｄｅｏｐｅｓｎｓｃｓｏｅｒｆｆｓｎｘｔｎｉｒｉｌＡｓｃｂｅｔｅＴｕｙＩｅｏｓｎｎｅｕｏｓｅｏａｐａｃｒｄｃｍｒｓｏ，ｕｈｎａｉａｏｔｓｇａｒｌｉｔｉｌｉｄｐａｔｃｓｕ，ｎｉａｂｇｔｕｏｆｉｗｈｕｃｉ
２・论２８
著・
Ｏｔｂｒ０Ｖ１，ｏ８ｃｅ１，ｏ．Ｎ。ｏ２１９２
脊柱结核外科治疗的临床研究
刘江雷
（山东省菏泽市传染病医院，山东菏泽２４２）７０９
【要】目的研究脊柱结核行Ｉ病灶清除、脊髓减压、植骨融合内固定术等外科治疗配合抗结核药治疗的效果。方法选取山东省菏泽摘期
中图分类号：Ｒ２．５９２
文献标识码：Ｂ
文章编号：１７－１４（０１８０２－２６１８９２１）２— ２８０
ＣｌｃｌＲｅｅｒｈｆＳｎａｉａｓａｃｏｐｉｌＴｕｂｅｃｏｉｒｉａｅｔｅｎｉｒｕｌｓｓＳｕｇｃｌＴｒａｍｎｔＬＩＪａｇ－ｅＵｉｎｌｉ
Ｆｏｌｗ —ｐｏｔｅｔｔｓｅａｔｒｔｓｆｕｄｂｔｏｒｆ，ｂｎｅｏｍｉｉｓｇｉｏｒｃｉｎｆｉｎＣｏｂＡｎｌ．。～ａｅａｅＯｎａｅａｅ４Ｏｌｏｕｆｐａｉｎｓｗｉｏｔｏｒｈｉｏｎｏｈｂｎｅｇａｈｉｔｏｅｄｆｒｔｅａｎｃｒｅｔｏｕｓｏｂｇｅ５５ｖｒｇｏｖｒｇ，１，ｎｕｏｏｉａｌｓｉｃｔｏ５ｆｒＢｅｅａｅ，ｌｖｌ４ｃｓｓＤｅｅａｅ，ｒｄ３ａｉｎｓＣｏｃｕｓｏＳｉａｂｅｃｌｓｓｕｓｎｅｒｔｄｅｌｇｃｌｃａｓｆａｉｎ９．ｏ：ｌｖｌ２ｃｓｓＣｅｅａｅ，ｌｖｌｃｓｓｇａｅＥ５ｐｔｅｔ．ｎｌｉｎｐｎｌｒｉ９ｕｔｒｕｏｉｉｇｔｉｇａｅｈｅｎｔｔｅｔｎ，ｓｒｉａｏｐｅａｅａｔｖｌｅｉａｎｉｂｒｕｌｒｔｅｔｎａｂａｎｇｏｕａｉｆｅｔｉｎｆｃｎｌｉｒｖｅｐｔｅｔｔｙｐｏ，ｒａｍｅｔｕｇｃｌｃｏｒｔｃｉｅｙｍｄｃｌａｔｔｅｃａｒａｍｅｔｃｎｏｔｉｏｄｃｒｔｕｖｅｅｃ，ｓｇｉｉａｔｍｐｏａｉｎｓｗｉｓｍｔｍｓｙｈｉｒｖｅｔｅｑａｉｆｉ．ｍｐｏｕｌｙｏｆｈｔｌｅ

中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）

中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）1. 脊柱结核手术指征脊柱结核是致病菌明确的特殊传染性疾病，对于大多数早期脊柱结核单纯依靠规范的抗结核治疗就可以治愈。

仅有少部分情况需要手术介入，目前脊柱结核的手术适应证主要包括以下几种情况（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）：•脊柱结核导致局部顽固性痛疼，生活质量差，规范抗结核治疗后症状无明显缓解。

•规范抗结核治疗下，顽固疼痛症状不缓解、结核病灶、脓肿增大、进展。

•脊柱结核规范抗结核仍迁延不愈或脊柱破坏呈扩大趋势。

•脊柱结核病灶脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨等压迫脊髓，出现感觉运动障碍等。

•结核病灶导致脊柱局部稳定性遭到破坏、甚至出现局部后凸畸形、顽固性疼痛。

••脊柱结核病灶治愈后遗留明显的后凸畸形，伴随局部疼痛或是发生迟发性瘫痪。

2. 脊柱结核手术时机•一般情况可，心肝肺肾等功能能耐受手术。

•一般情况下，抗结核治疗 2 周以上可以考虑手术治疗。

（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）•对伴有因脊柱结核导致脊髓受压、神经功能进行性加重者，抗结核治疗同时应尽早术。

（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）3. 手术技术选择脊柱结核的外科技术包括以下方面：(1) 结核脓肿切开（含微创穿刺）引流术；(2) 脊柱结核病灶清除、神经减压术；(3) 脊柱椎间植骨融合内固定术；(4) 脊柱畸形截骨矫形、内固定术。

对于不同情况下技术选择推荐见表 2 。

（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）4. 脊柱结核停药标准综合各文献建议，推荐达到以下标准即可停止抗结核治疗：(1) 无肺结核；(2) 无结核中毒症状；(3) 局部症状消失，无疼痛，窦道愈合；(4) 连续多次血清学检查指标正常；(5)影像学检查证实脊柱结核病灶无扩大，局部植骨融合良好，内固定无松动，矫形效果无明显丢失；(6) 规律抗结核治疗儿童一般不少于 12 个月，成人 12~18 个月。

（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）回复“脊柱结核外科治疗指南”获取PDF原文。

52例脊柱结核的外科手术治疗体会

ｈａｅｉａｐａｄ．ｒｏｓａｓｃａｅｗｉｈｎｒｅａｇ２ｖｄｓｐｅｒｅＰｅｓｎｓｏｉｔｄｔｅｖｄｍａｅ，ＦｒｎｌｒｄｅｃａｓｂｃｔＤｒｍｇｒｄ，ｈｒｍａｎｎ５ｐｔｅｔａｋｅｇａｌｓａｋｏｆｏＢａｅｔｅｅｉｉｇ０ａｉｎｓ
Ａｌｌｗｏｎｓｃｒａｅｌｎｆｒ２ｗｅｋｏｇｔｕｐａｔｖｔｅｌｄｓｅａｔｒｌｍｉｅｔｍｙｏｎｅｂｄｙｐｒｆｌＳｕｎｌａｕｄａｌｈａｉｇａｔｅｓｔｅｃｉｉｉｓ，８０ｅｎｆｅａｎｃｅｏｒｉｔｒｏｏｉｅｉｃｅｒ，ｂｎｅｉｎｏｅｌｓｏｓ
ｄｒｇｓｏｅｓｅｕｃｓｆｌｐｒｔｏＲａｉａｄｂｉｅｎｔｂｎｇｒｆｉｇ，ｉｉｉｔｒｌｉａｉｎａｂｃｒｅｔｄｙｈｓｓ，ｎｕｔｎｕｒａｓｃｅｓｕｏｅａｉｎ．ｄｃｌｅｒｄｍｅ，ｏｅａｔｎｒｇｄｎｅｎａｆｘｔｏｃｎｅｏｒｃｅｋｐｏｉａｄｆｃｌｔｔｆｓｏｒｃｎｔｕｃｉｎｆｐｎｌｔｂｌｔａｉｉａｅｕｉｎ．ｅｏｓｒｔｏｏｓｉａｓａｉｉｙ．
ｅｐｒｅｃｆｔｅｔｎｆｓｉａｔｂｒｕｏｉ．ｔｏｓＲｔｏｐｃｉｅａａｙｉｆＦｂｕｒ０ｔｅｒａｙ０ｌｎｔｔｔｏｓｔｅｔｄｘｅｉｎｅｏｒａｍｅｔｏｐｎｌｕｅｃｌｓｓＭｅｈｄｅｒｓｔｖｎｌｓｓｏｅｒａｙ２０６ｏＦｂｕｒ２０Ｉｉｓｉｕｉｎｒａｅｅ

脊柱结核外科治疗进展

畸形等［。手术可以清除坏死的病变组织，高组织的修复提
能力，除脊柱受压，解纠正椎管畸形或防止畸形的进一步发
１脊柱结核的诊断
对来自结核高发区的以背痛和慢性感染为主要表现的病人要首先考虑脊柱结核的可能。ｘ线平片简单易行，目前是诊断脊柱结核最常用的检查方法。通过ｘ线平片，以对脊可柱的整体情况进行观察，型的脊柱结核ｘ线平片表现为相典邻两椎体的破坏，间隙狭窄，体前缘的扇形变，椎椎椎体旁的梭形阴影常提示椎体结核伴椎旁脓肿。由于ｘ线本身的特点，常还需要ＣＴ或ＭＲＩ查。Ｃ＂断面断层扫描在显示脊检Ｉ横柱结核早期细微的椎体和附件的骨破坏方面明显优于ｘ线检查。在ＣＴ上可见脊柱结核多表现为椎体前中部的虫蚀样或蜂窝状骨质破坏，这种征象常被认为是诊断脊柱结核的特征性改变。在横断面ＣＴ扫描上，可以清晰的显示椎旁脓肿还
维成像功能和较高的组织分辨能力，能够显示脊柱结核的椎
管内病变。尽管ＭＲＩ是诊断脊柱结核的重要方法，生物检微查也是很重要的，特别是对于非结核病疫源地的患者而言。可采取经皮取病变部位组织进行活检或者术后及时病检，计
情况下达到组织学诊断和治疗的目的… 。
减压、骨稳定、植矫形的问题。叶永平等¨ｌ用一期前路病Ｊ采
灶清除，椎体问植骨的同时行后路椎弓根螺钉内固定治疗下

脊柱疾病的新研究和治疗进展

脊柱疾病的新研究和治疗进展脊椎是人体的支柱和保护神经系统的重要组成部分。

脊柱疾病，如腰椎间盘突出、脊椎侧弯、高位截瘫等常见疾病，对患者的身体和心理健康都带来了沉重的负担。

近年来，随着科技的不断进步和医疗技术的不断创新，脊柱疾病的治疗也取得了新的进展。

非手术治疗和康复训练传统的脊柱疾病治疗方式主要以手术为主。

但随着科技的不断进步，非手术治疗和康复训练成为治疗脊柱疾病的重要手段之一。

例如，针灸、按摩、瑜伽等本质上是非手术治疗。

此外，患者在日常生活中进行脊柱康复训练也可以减轻疾病带来的不适。

针灸是我国传统的治疗方法之一。

可以有效减轻脊柱疼痛和炎症，调节机体的免疫系统，缓解神经紧张等。

瑜伽则是一种综合身体和精神训练的健身运动。

通过锻炼身体柔韧性和力量，并采用专业的呼吸方式和放松训练，可以改善脊柱疾病患者的身体状况。

再如，按摩技术可以舒缓肌肉张力，减轻疼痛，促进血液循环，改善新陈代谢和免疫机能。

可穿戴式技术可穿戴式技术是近年来应用于脊柱疾病治疗的一种新型技术。

可穿戴式生理监测设备和健康服务产品，能够监测患者的基本生理指标、活动量、疼痛等信息，并通过智能算法对这些数据进行分析，实现更加个性化和有效的治疗方案。

患者可以通过智能手环、智能贴片等设备实时监测病情，同时通过移动应用程序实现数据跟踪和个性化服务。

这种技术在康复训练中的应用也不断增多，它可以提高患者的自我治疗能力，促进康复进程。

微创手术微创手术是指利用微型视像设备和微型手术器械在局部麻醉下进行的手术。

与传统手术相比，具有小切口、低出血量、术后疼痛小等优点。

微创手术广泛应用于脊柱疾病治疗，如椎间盘突出、脊柱侧弯、脊髓损伤等。

例如，椎间盘突出的传统治疗方法是切除突出部分，但这种方法会导致重要的生物学变化，加剧椎间盘的退化。

而微创手术通过引入比较先进的植入物，能够缓解疼痛和炎症、减轻压力，并恢复正常的椎间盘高度和功能。

基因治疗基因治疗是指通过改变人体基因表达，治疗和预防疾病的一种方法。

脊柱结核外科治疗的进展

维普资讯
第ｌ４卷第８期２００８年８月
河北医学
ＨＥＢＥＩＭＥＤＩＮＥＣｔ
Ｖｏ．４．．１１Ｎｏ８Ａｕ．，０８ｇ２０
健择方案由于脱发、胃肠反应和神经毒性较蒽环
为结核病灶中使用内固定提供了理论基础。近年来许
性二项要求。为此，已有众多学者通过大量的临床实
践对脊柱结核的治疗不断改进和完善，提出许多新并的治疗方法。现综述如下
１非手术治疗
多学者ｌ采用结核病灶清除植骨结合前路或后路内－３固定治疗脊柱结核取得了令人鼓舞的效果，认为在并
者，内分泌治疗是必不可少的，一般在化疗总疗程结束后进行。三苯氧胺使用５年，其他内分泌药治疗５年，是否更长时间，等观察。③ Ｈｒ一有ｅ２受体阳性者，使
案外，其他方案的辅助化疗宜在放疗前使用。⑤对转移性乳腺癌，Ｒ受体阳性仅有骨或软组织病变、Ｈ无症状性内脏转移，可使用内分泌治疗；Ｒ受体阴性，Ｈ无Ｈｅ一ｒ２受体过表达、或有症状性内脏转移、内分泌或
２１脊柱结核病灶清除术：灶清除术是脊柱结核最．病
基本的手术方法。早在１５９７年由方先之等倡导病灶
例、单纯椎体型结核、无明显冷脓肿、无神经脊髓压迫者。②小儿和老年人脊柱结核。③合并全身严重疾病

胸腰椎多节段脊柱结核的外科治疗策略

脊柱结核尤其是胸、腰椎多节段脊柱结核因椎间盘及其相应椎体遭受破坏，同时产生大量干酪样坏死组织、死骨及冷脓肿形成，如处理不当则导致肢体瘫痪、晚期后凸畸形等严重后果。

另外，因其发病部位特殊、位置深在，治疗比较棘手。

尽管目前其治疗方法繁多，但其治疗结果并不尽如人意。

如何选择有效、经济、方便且对患者痛苦少的治疗方案，目前仍存在许多争议。

本院从2004—2009年共收治28例胸、腰椎多节段脊柱结核患者，均采取一期前后路手术治疗，治疗效果满意，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组28例中，男11例，女17例，年龄16~67岁，平均34.2岁。

病变节段：3节段17例，4节段8例，5节段2例，6节段1例，其中跳跃病灶1例。

11例患者表现为不同程度的低热、乏力、消瘦和食欲缺乏等全身症状，9例表现为单侧或双下肢放射性疼痛、麻木、乏力不适等，1例表现为双下肢全瘫。

所有患者均有不同程度的腰背、下腰或腰骶部疼痛。

另有1例以下腹部疼痛为首发症状来就诊。

术前经X 线摄片、CT 和磁共振成像（MRI ）检查诊断为胸、腰椎多节段脊柱结核，同时并发腰大肌脓肿7例，双侧巨大流注脓肿形成2例，并经术后病理检查及结核杆菌培养确诊。

神经损害Frankel 分级：A 级1例，B 级3例，C 级10例，D 级13例，E 级1例。

采用山东威高内固定系统14例，深圳斯玛内固定系统8例，韩国BK 内固定系统3例，天津正天内固定系统3例。

1.2术前准备术前所有患者均行胸、腰椎X 线、MRI 及CT 三胸腰椎多节段脊柱结核的外科治疗策略陈亮元，曹奇，杨铁军，唐国军，陈小明（南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南衡阳421001）【摘要】目的探讨胸、腰椎多节段脊柱结核的外科治疗效果。

方法一期前后路手术治疗胸、腰椎多节段脊柱结核28例，术后继续全身营养支持及抗结核药物治疗，并给予定期复查肝肾功能、红细胞沉降率和C 反应蛋白，摄X 线片和CT 扫描观察植骨块、钛网位置及植骨融合情况，同时了解有无手术相关并发症及其他并发症，用Frankel 法了解神经功能恢复情况。

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段椎体病变，术者应掌握椎弓根的形态特点，防止术中置钉时造成脊髓损伤。内固定虽然显著提高了脊柱的稳定性，但同时牺牲了脊柱的节段运动功能，不同程度地导致邻近节段的退变，而且存在同期手术双切口双入路的弊端，造成创伤大、出血多、手术风险加大、手术费用相对增加。因此，应当严格掌握适应证，不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段。３．５微创手术近年来，内镜技术在脊柱领域的应用得到了重
营养和全身支持治疗；术后病情恶化或术后复发者多因化疗不足、病灶未能控制所致，应定期复查肝肾功能、血沉和Ｘ线片以了解病灶愈合和病变稳定情况；树立患者战胜疾病的信心，加强功能锻炼。
Ｈ．等［１７３认为经椎弓根内固定适合胸腰
参考文献：
［１］张光铂．脊柱结核诊断中的几个问题［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，
２００３。１３（１１）：６４５—６４７．
・
１３５
・
增加、临床及影像学表现的变异，非典型病变单纯依靠临床及影像学检查也难以确定病变性质时，须依靠病理组织学检查。在Ｘ线透视和ＣＴ引导下行经皮穿刺活检是最恰当的方法口］。此外，结核菌素试验和菌种特异惟抗体试验也可提供一些辅助性信
息。
固定物安全有效，无论使用前路或后路内固定物，包括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生
根内固定
３手术治疗
３．１脊柱结核的手术适应证及手术时机适应证：①有明确的结核病变部位和寒性脓肿； ②病灶内有较大的死骨或孑Ｌ洞，有脊柱不稳；③窦道形成并经久不愈；④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形，大于３０。的后凸畸形有进一步恶化的可能，需早期手术；⑥对抗结核药物产生耐药性和复发［８１…。而诊断困难的病灶也是手术行病灶活检的
率均很低。
３．４．１
前路一期病灶清除植骨、钢板内固定
该术式适用于Ｂ超或ＣＴ显示无巨大脓肿、病灶趋于稳定、脊髓压迫主要来自前方的脊柱结核患者。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间，减少失血量，降低术后并发症，对畸形的矫正和脊柱稳定性的重建更加有效。金大地等¨３１报告采用前路钢板内固定术治疗胸腰椎结核１１例，术后病灶愈合平均３～８个月，后凸畸形矫正（１０±６）。。随着许多新型的脊柱前路内固定物，如（）ｒｉａｎｔ钢板、ｚ＿ｐＩａｔｅ钢板等供临床选择，ｋａｎａｄａ内固定以及界面内固定器的应用，与传统的椎体钉相比具有操作方便、复位效果好、固定可靠和生物稳定性好等优点。虽然内植物对结核感染愈合的影响较其他化脓性细菌小，但结核杆菌毕竟会在内植物表面形成菌落，因此在选择前路应用内植物时还应谨慎。３．４．２经肋横突切除人路行病灶清除植骨、经椎弓
ｌ
ＣＴ检查
ＣＴ扫描可以弥补Ｘ线平片检查的不足。它可清晰屁示椎间盘、椎管内、椎体及附件的改变；还能发现软组织受累及细小钙化的情况；能准确定位，可精确介导穿刺活检，从而给定性及手术治疗提供依据；ＣＴ扫描还可清楚发现脊柱结核早期的椎体和附件上的细微骨质破坏及死骨。因此，它对脊柱结核的早期诊断有重要意义。
３．２单纯病灶清除术
在胸椎和胸腰段，采用经肋横突在同一皮肤切口内进行后凸畸形矫正、病灶清除、椎间植骨，可减少创伤、出血及缩短手术时间。内固定矫形后先关闭皮下“无菌”切口，再行侧前方病灶清除、椎间植骨。前方入路时保留横突和横突附着的肌肉，使病灶与内植物两间隙互不相通，无内植物与结核病灶直接接触造成病灶迁延不愈的危险，安全性好。不足之处在于患者侧卧位前倾６０。下行椎弓根螺钉置入，对置入技术要求高，若置入位置不当，易造成脊髓、神经根或终板损伤，同时由于选择侧前方入路，对于椎管内特别是入路对侧的椎管减压不够彻底，故适用于以单侧脊髓受压为主的病例［１引。３．４．３后方人路行病灶清除、植骨融合和椎弓根内
文章编号：ｌ００９—８１９４（２０１０）０４一０１３４一０３疗都有重要价值。脊柱结核早期Ｘ线表现是椎体局部骨质疏松、椎间隙狭窄模糊。早期骨改变比较轻微、Ｘ线的隐匿期为２ｌｄ、这与椎体骨髓炎有时不易区别。冈此Ｘ线检查往往容易延误早期诊断和治疗，应辅以其它检查作为补充。
２．２
脊柱是肺外结核的常见发病部位，在骨与关节结核中发病率居于首位，约占４０％～５０％。脊柱结核可发生在任何年龄，２０世纪５０年代前以儿童为多见；近年来，发病人群以青壮年病例居多。脊柱结核发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病变常使２个以上椎体受累，病椎可为２个邻近椎体，也可问隔分段发病。其中绝大多数为椎体结核，如诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫ＬｌＪ。由于脊髓、神经压迫，从而使患者丧失劳动力或者遗留病残，对社会与家庭均有一定影响。为此，本文就脊柱结核的诊断与外科治疗进展作一综述。
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９。２
［２］
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Ｉｎｄｉａ．２００５。５３（１）：８３—８９．
要依据。
２．４超声诊断超声由于无法穿透骨质而应用受到限制。但随着超声诊断技术的提高，它对于脊柱结核尤其是并发冷脓肿的诊断起到重要作用，能很好地反映病变的病理过程¨１，并在治疗方面起到积极作用。２．５实验室检查血沉是确认或衡量临床检测椎体和椎问隙感染的最好指标。脊柱结核患者在病变活动期一般血沉都加速。Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）升高是感染的早期指征，如果感染消除，检测值迅速恢复正常，这是该检查的真正价值。近年来，由于结核杆菌耐药菌株的
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４
感染等弊端。３．４．４经前路病灶清除植骨、后路椎弓根内固定术该术式避免内植物和感染病灶直接接触，减少了感染和植骨不愈合的可能性，得到国内大多数专家的认同［１“１８。，尤其适用于下腰段和骶骨结核。
Ｎａｋａｍｕｒａ
固定
一般认为，对于小影响脊柱稳定性的椎体结核、附件结核单纯行病灶清除或病灶清除加植骨就已足够；单节段椎间盘区域的结核病灶或单纯腰大肌脓肿，也宜行病灶清除术Ｌｌ¨。若病变范围较大，病灶清除后脊柱局部稳定性受到破坏，造成了医源性不稳，此时则不宦单纯行病灶清除术。３．３病灶清除后植骨这种手术方法失败率较高，故现在临床不常采
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实用临床医学２０１０年第ｌｌ卷第４期
Ｐ，ｎｃｆｉｃｎｌｃｆｆｎｆｃｎｆ
ＭＰｄｆｃ抽Ｐ，２０１０．ＶｏＩｌｌ，Ｎｏ４
脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展
姚兆鹏，许永武，邱晓洪（南昌大学第三附属医院骨科，南昌３３０００８）
关键词：脊柱结核；诊断；外科治疗中图分类号：Ｒ５２９．２
文献标志码：Ａ
ｒｉｎｇｔｏｎ、Ｉ。ｅｑｕｅ棒、ＣＤ系统、椎弓根钉№”３等，达到
稳定脊柱和矫正后凸畸形的目的。后路经椎弓根钉棒系统内固定的标准：①截瘫合并不严重的后凸畸形；②椎体破坏不明显；③硬膜及神经根受累严重并存在椎管狭窄；④椎体两侧尤明显脓液、干酪样坏死物及死骨。此法的优点在于自后路直接解决椎管狭窄、充分解除椎管内硬膜及神经根压迫、解剖简单、创伤小、出血少，病灶清理、减压和内固定一次完成。但存在适应证较狭窄，术后可能复发及内植物潜在
Ａｋｍａｎｇｉｎｇ
Ｓ。Ｓｉｒ、，ａｎｃｉＭ，ＴａｌｕＵ，ｅｔａ１．Ｍａｇｎｅ“ｃ
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
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ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉ￥［Ｊ］．０ｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００３，２６（１）：
０。。在ＣＴ引导下对脊柱结核病变部位进行穿
［６］
６９—７３．
刺，经皮置管即可行灌洗及化疗，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点。ＤｉｎｃＨ．等［２叩在ＣＴ和Ｂ超引导下采用经皮穿刺置管引流结核性脓肿，疗效满意，他们认为经皮穿刺置管是局部化疗的理想介入途径，可使抗痨药物直接作用于病灶，病灶内药物浓度高，减少了药物的不良反应，有利于提高药物的生物利用率。秦世炳等［２１］行小切口单纯脓肿清除引流术治疗１１２例脊柱结核并脓肿患者，均一期治愈。郭龙等［２２］采用微创方式行后路椎弓根螺钉系统内固定，而在前路行开放手术清除病灶及自体髂骨移植，两种方式结合获得良好的临床效果；他认为在前路移植骨块支撑的情况下，后路并不需要植骨，只要经皮小切口微创置入椎弓根螺钉固定系统，这样可以较好地保护后方的椎旁肌和韧带复合体。然而，该技术还有一定的局限性，如：适应证窄；形成窦道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察；对医院的硬件设施和术者水平要求较高等。
用。ＲａｊａｓｅｋａｒａｎＳ．等［１２３对８ｌ例脊柱结核行病灶
清除植骨融合术，经过８年的随访，仅４１％得到融合稳定，２４％植骨块移位，２０％植骨块吸收，后凸畸形增加超过２０。有２２例，超过２个椎间隙的植骨块易折断。
３．４
后路内固定治疗脊柱结核是在病灶清除植骨的基础上同期或二期行后方内固定，常用的如：Ｈａｒ—
２诊断方法
２．１
Ｘ线检查
Ｘ线平片是诊断脊柱结核最常用和首选检查方法‘“。它可以确定结核病变的部位、大致范围及总体情况，有利于肺结核的发现，对结核诊断和指导治
收稿日期：２０ｌｏ一０ｌ一１９
万方数据
实用临床医学２０ｌＯ年第ｌｌ卷第４期Ｐ，诅ｃＩｆｃ口ｌｃｆ抽ｊｃ口ｆＭＰｄｉｃｆ—Ｐ，２０１０，ＶｏＩｌｌ，Ｎｏ４
２．３
临床特点及发病机制
脊柱结核多继发于肺部结核，进入血液的结核
ＭＲｌ检查
菌在负重大、容易损伤的脊柱存留。椎体肌肉附着少、松质骨多、血流缓慢的特点决定脊柱是骨与关节中发病率最高，但仅２０％有典型的症状［２］。脊柱结核的临床症状的轻重和全身情况取决于患者免疫系统是否正常。局部症状主要是腹部肿块，脊柱疼痛，角状后ｌｎｌ畸形和脊髓压迫症状。结核侵犯的部位不同也决定临床表现的差异。颈椎结核主要表现为颈痛、吞咽困难、上肢肌力减弱和颈髓压迫症，常发生肺炎合并症，需早期手术治疗。颈胸段以脊髓压迫症状为主Ｌ３Ｊ，脊髓易受压出现截瘫症状。腰椎和腰骶段结核主要表现是腰痛。胸椎和胸腰段常伴有后凸畸形和（或）截瘫。而腰椎椎管较宽，病程进展缓慢。除非有广泛的椎体破坏，漂浮的神经根不易受到结核坏死组织、冷脓肿的卡压。