村庄规划村民调查表
村庄规划调查问卷表
自来水供应情况
去年村内用水吨数
村内用水大户
村庄用水来源
水源水质和处理方式、标准
供水管道材质、管径和铺设时间
生活垃圾处理
垃圾池占地面积
垃圾转运频率（一周几次）
生活污水处理
污水处理负责人
污水处理站占地面积
污水处理站设计处理能力
现状平均日处理量
各家化粪池普及率
三格化粪池比重
煮饭取暖燃料
一家平均一年烧柴多少斤
医生数量
护士数量
小学
负责人联系方式
占地面积
年级数量
班级数量
教师数量
在校学生数量
幼儿园
负责人联系方式
占地面积
班级数量
教师数量
在校学生数量
公共厕所
位置和占地面积
数量
停车场
位置和占地面积
数量
篮球场
位置和占地面积
数量
戏台
位置和占地面积
数量
村庄情况调查表（村委）
乡村基层组织情况表
第一书记基本情况
姓名和联系方式
原工作单位及所属岗位和职务职称
驻村起止时间
村党支部书记兼主任姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
村委副主任
姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
妇女主任姓名
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
联系方式
在本村工作时长
担任过哪些职务
村内农业养殖大户/能人/企业情况
（企业名称、经营领域、种植规模、流转规模&流转费用、负责人联系方式）
村庄旅游产业情况
农家乐基本情况
农家乐名称、企业属性（集体/私营/外来）、负责人联系方式、餐饮接待能力（餐桌数）、住宿接待能力（床位数）、主要游玩内容
村庄规划调查问卷
热水塘村村庄规划调查问卷您好！我们组织这次“村庄规划建设调查活动”的目的是准确了解本村建设的真实状况, 并及时掌握您对本村建设的心声和期盼, 从而为我们更好地规划建设本村提供科学有效的决策依据。
填写本表是不记名的, 希望您在填表时不要有任何顾虑, 实事求是地在___内填写和在“□”内酌情打“√”。
谢谢您真诚的合作。
您的年龄_____________性别___________从事职业__________________您的主要收入来源_____________家中是否有人外出打工_____________1.您平时的空闲时间主要做些什么？A.看书（报）□B.看电视□C.打牌□D.喝茶闲聊或走访亲友□E.其他□2.了解各类信息的主要渠道是:A.与人面对面交谈□B.电视、报纸、网络□C.电话或手机□3.您家人主要出行交通方式是:A.自驾（私家车）.B.公共车.C.自行车..D.其他4.您认为村庄经济发展不快的原因是:A.农业技术落后.B.农产品成本投入过高.C.本地经济落后，增收渠道过窄□5、您认为本村应该新增一些什么样的基础设施？A.体育设施□B.娱乐设施□C.花园广场□D.图书室□6.本村未来建设中您最担心出现哪些问题？A.自筹资金比例过高□B.出现豆腐渣工程□C.有人从中以权谋私□7、您认为本村规划建设过程中需要解决的首要问题是:A.规划的制定□B.乡风民俗的改善□C.资金的保证□D.其他_____________8、您和家庭未来想采用以下哪种方式增加家庭收入？A. 发展高效农业.B.外出打工.C.贷款创业.D.旅游业（开馆子和旅馆）9、如果村庄未来发展旅游业, 您更希望如何经营？A. 自己经营□B.村委会统一经营后分红□10、如果提供新的宅基地给您, 您愿不愿意从老村中搬出, 归还现有宅基地？A．愿意. B.要有一定的补偿才愿意. C.不愿意。
村庄规划资料调查清单模版
村庄规划资料调查清单模版樟树村调查清单1、村庄历史（村志）2、村庄基本情况a、区域位置（1、画出樟树村在地图上的范围2、确定樟树村在衡阳市的位置）b、地貌类型及气候、地质类型c、山脉、河流、地标性建筑d、村域总面积、各类用地面积及个体户庭院面积、宅基地面积3、基础设施a、道路（1、道路等级2、各等级道路的宽度3、道路的新旧程度）b、学校（1、幼中小的数量2、幼中小的位置）c、电力（1、村内电力供给状态2、电路的接拉状态3、变压器的稳定性4、电力输送点的数量及位置）d、供水（1、生活用水的主要来源2、工业用水的来源3、供水管道的直径）e、排水系统（1、雨天路面积水情况2、排水系统的主要类型3、排水管径的直径）f、水渠灌溉（1、水渠的长度及通达性）g、公共空间（1、广场的数量及位置2、公园的数量及位置）h、医疗（1、医院或诊所的数量及位置2、诊所的医疗设备基础3、诊所的患者容量）i、村政服务（1、村委会的位置）j、垃圾收集站（1、垃圾转运站2、垃圾桶的数量及分布情况）4、人口a、迁出人口b、外来人口（1、在外务工租房2、长期定居）c、近5年村庄人口总数量迁出人口外来人口总人数2015年2014年2013年2012年2011年5、文化a、传统习俗b、传统美德思想c、历史文物6、经济a、村产总值b、村民均年收入c、产业类型（PS：主要是调查各产业的年产总值及近几年产业发展趋势）1、第一产业◆农作物种类、主要农作物◆基本农田的面积◆大棚种植的主要作物◆农田承包制2、第二产业◆工业种类◆污染程度3、第三产业◆服务业的种类◆店铺的类型及数量类型餐饮类日常超市杂货铺通信服务店数量分布位置年总产值占村庄生产总值的比例第一产业年份2015201420132012第二产业年份2015201420132012第三产业年份2015201420132012村庄用地现状表代号地类面积（km²）亩比例（%）R 居住用地M 工业用地C2 教育机构用地C3 文体科技用地C4 医疗保健用地C5 商业金融T 对外交通用地S1 道路用地G1 公共绿地G2 生产防护绿地C1 行政管理用地E1 水域E4 闲置地村域用地现状表地类公顷面积比例（%）耕地园地林地村庄道路水域土地总面积村庄基本情况问卷调查您好，我们是XXXXXX学院的学生，目前我们正在对村庄规划进行调查，希望你能如实填写，谢谢您的配合，祝您生活愉快。
乡村规划村庄基本情况调查表
仁化县县域乡村建设规划问卷调查（村庄基本情况调查表）填表单位：镇/乡村村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。
填写人（负责人）：姓名，职务，联系电话一、农业概况1.耕地情况(1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩。
(2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他(3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物(4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他2.村内耕地撂荒现象：□基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否每亩地直接补贴元。
二、人口概况1.人口概况表2.流动人口主要来自地区包括：□镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份三、经济概况1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？□领先□中等□落后2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 %5.村内是否有企业：□是□否若有，共个，企业全年总产值万元，企业类型。
主要为：□外地企业入驻□本村企业是否集体经营：□是□否6.村内有无村级债务：□有□没有若有，总债务万元，形成原因。
四、行政1.村委会成员共有名。
2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。
五、公共服务设施1.村内有无医务室：□有□没有2.村委会有无固定办公场所：□有□没有3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会4.其他公共设施是否具备？（有则打钩）□文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施六、村庄建设1.村民住房主要是什么类型？□钢筋、混凝土房屋□砖石、木料房屋□土房□其他村民自建房一般花费万元，房屋平均年翻修一次。
村内是否有空置房屋：□有□没有，大约套。
2.村民生活用水主要来源是？□自来水□江河湖水□池塘水□井水□其他3.村内是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放场所：□有□没有4.村内污水排放方式？□脏水窖□排水沟□地下水道□随意排放□其他七、村庄特色1.村内重要资源或者特色资源？□矿产□土特产□风景、古迹□特色民俗□其他该资源开发情况及未来发展计划/项目：2.村内是否有品质优良、特色鲜明的农林产品：□有□没有若有，生产状况（产量、收入、供应市场、优势、遇到困难等）：八、问题与建议1.您觉得本村发展中面临的主要问题是什么？还有哪些建议？。
村庄规划基础资料调查
县（旗）镇（乡、苏木）村基础资料调查提纲XXXXXXXX规划设计院2014.07图纸：一、村庄规划区地形图（1:2000—1:1000，标示出本次规划区的范围）二、村域地形图(1：10000 —，标示各自然村边界和名称)三、乡（镇、苏木）总体规划图和乡（镇）域村镇体系规划图资料：一、村庄简介材料包括历史沿革、地理位置、地形地貌、水文地质条件、自然资源、历史文化、风景名胜、名木古树等。
二、基本情况表自然村个数村民组个数总人口（详见人口细则）总户数现状户均宅基地面积（亩）村庄总用地村庄建设备用地面积（亩）村庄建设总用地（亩）工业产值农业产值耕地面积（亩）水田面积（亩）旱地面积（亩）林地面积（亩）人均耕地（亩/人）人均纯收入(元)人口增长率人口死亡率主要经济作物及产业村财政收入（元）现状人均建设用地指标（m2/人）外出务工经商人口流动人口三、自然村概况表自然村名总户数(户)总人口(人) 耕地面积劳动力人口村中有无从事特色行业四、企业产值统计表：年份集体个体村办联办合资其它五、工业情况：主要企业情况单位名称主要产品年产值（万元）职工数位置占地面积（亩）六、现状公建配套单位名称位置建筑面积占地面积职工人数在校学生村委会运动场小学中学幼儿园敬老院文化活动中心卫生所农贸市场文化广播站派出所便民店银行电信支局邮电所储蓄所其它七、村域主要道路设施一览表名称/类型起点终点长度（km）路面宽度（m）路基宽度（m）结构形式路灯数量过境公路村庄主要道路村庄次要道路停车场位置、规模：八、给排水设施资料调查表饮用水情况注明饮用自来水、还是井水或者其它排水设施现状有无污水处理厂，如有注明用地面积，处理规模如饮用自来水，注明自来水普及率有无排水管网，如有注明管网管径、长度如饮用自来水，注明自来水用水量有无排水沟渠，如有注明沟渠断面形式、宽度给水设施现状有无自来水厂，如有注明取水方式、用地面积，供水规模（可利用）、供水高程有无大型工业企业，注明其废水处理规模有无供水管网，如有注明管网管径、长度周边河流名称，水体功能，水体等级以及防洪标高有无大型工业企业，注明其自备水源规模九、电力、电信资料调查表电力设施现状变压器位置、数量、容量电信设施现状邮政局位置、数量、规模及用地面积进出线电压（电压等级）电信局位置、数量、规模及用地面积供电量有线电视、广播转接站位置、数量及用地面积用电量电话普及率工业、农业、生活用电量宽带普及率用电负荷十、环卫设施情况厕所位置、数量、面积，公厕类型（水厕、旱厕），粪便处理方式，垃圾站及垃圾中转站位置、数量、面积、处理方式十一、防灾减灾11.1、村庄建设用地历史上有无发生地质、洪涝灾害,如有注明时间。
乡村调查问卷
乡村调查问卷一、调查目的本次调查旨在了解乡村发展现状、居民生活状况和需求，为制定乡村振兴战略和改善乡村居民生活提供参考。
二、调查方法采用问卷调查的方式进行数据采集，通过面对面访谈或者在线问卷的形式，采集乡村居民的意见和建议。
三、调查内容1. 乡村基础设施a. 乡村道路：请问您所在乡村的道路状况如何？是否存在路面损坏或者交通拥堵问题？b. 供水设施：您所在乡村的供水设施是否满足居民生活需求？是否存在供水不足或者水质问题？c. 电力供应：请问您所在乡村的电力供应是否稳定？是否存在停电或者电压不稳定的情况？2. 乡村产业发展a. 农业发展：您所在乡村主要的农业产业是什么？农产品销售情况如何？是否存在农产品滞销的问题？b. 乡村旅游：您所在乡村是否有发展乡村旅游的计划或者项目？是否存在旅游资源开辟不足或者宣传不到位的情况？c. 农村产业多样化：您认为在乡村发展中，是否需要进一步推动农村产业多样化？如何促进乡村产业结构的调整和升级？3. 居民生活状况a. 教育设施：请问您所在乡村的教育设施是否满足居民需求？是否存在学校不足或者学校设施陈旧的问题？b. 医疗服务：您所在乡村的医疗服务是否便利？是否存在医疗资源不足或者医疗设施不完善的情况？c. 公共服务设施：您所在乡村的公共服务设施（如邮局、银行、超市等）是否满足居民需求？是否存在服务设施缺失或者不便的情况？4. 乡村振兴需求a. 就业机会：您认为乡村是否需要增加更多的就业机会？如何吸引年轻人回乡创业或者就业？b. 教育培训：您认为乡村是否需要加强教育培训机构的建设和发展？如何提高乡村居民的教育水平？c. 社区建设：您认为乡村社区建设方面有哪些需求？如何提高居民的社区参预度和获得感？四、调查对象本次调查对象为居住在乡村的居民，涵盖不同年龄、性别、职业和教育程度的居民。
五、数据分析采集到的问卷数据将进行统计和分析，得出乡村发展现状和居民需求的定量和定性结果，为相关部门制定政策和项目提供参考依据。
村庄规划入户调查问卷
入户调查问卷您好！为了科学合理推进村庄规划建设，改善农村生产和生活环境，特邀请您参与此问卷调查。
请根据实际情况如实填写，以便更好地指导村庄建设。
非常感谢您的参与和帮助！一、个人家庭情况调查1.您是乡（镇）行政村自然村，家里一共人，常年在外地打工的有人。
2.您家的住房建筑面积是平方米。
3.您家现有耕地亩，2018年现金总收入大概是元。
二、农村住房和收入情况调查（可多选，在选项上打“√”）4.您对村庄规划建设工作的态度是？A、支持B、反对C、无所谓5.村庄规划建设中，您最关心的问题是？A、规划布局B、基础设施C、产业协调发展D、民生改善E、公共服务F、生态环境G、社会管理6.您认为目前征地拆迁政策存在的问题是？A、补偿标准低B、硬性安置C、拆迁行为不规范D、对弱势群体照顾不周E、拆迁政策不统一7.您家是否有空心房？A、有B、没有8.您家的住房来源是：A、自建住房B、拆迁安置房C、继承或获赠住房D、免费借用房E、雇主提供免费住房F、其他9.如果您近期有建房或购房计划，你会选择哪里？A县城；B乡镇C新农村；D省内中小城市；E省外大城市10.如果您有建房计划，你希望建设的户型是？A单层庭院式；B两层庭院式C多层洋房式；D小高层社区11.如果您有建房需求，你会选择？A老村旧宅翻建；B农村异地新建C靠近集镇；D其他12.您认为村庄建设人口规模适宜控制在？A1000人以下；B1000-2000；D2000-3000；E3000-5000 F、5000人以上13.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面？A、收入差距B、基础设施C、教育文化D、医疗卫生F、社会保障14.您家里的主要收入来源是？A、种植业B、养殖业C、本县（市）务工D、外出务工E、经营性收入F、其他15.您认为影响当前农民增收的主要因素有哪些？A、缺乏技术B、不了解市场信息C、缺乏创业资金D、其他二、农村基本公共服务调查（可多选，在选项上打“√”）16.您所居住村庄去往乡镇和县城的主要交通道路为？A、高速B、国道C、省道D、县乡道路E、村村通道路砂石路F、无硬化路17.您所居住村庄是否实现集中供水？A、是B、否18.您所居住村庄饮水水质如何？A、很好B、一般C、较差D、很差19.您居住的村庄饮用水水源为？A、地下水B、河流水C、小型水库D、周边城镇供给20.您家日常生活以什么能源为主：A、柴草B、煤炭 C、罐装液化石油气D、电E、燃油F、沼气G、其他21.您所冬天取暖的主要方式？A、柴草B、煤炭C、电D、不取暖22.您所居住村庄的环境卫生处理情况如何？A、很好B、较好C、一般D、差23.您所居住村庄污水是否处理？A、已处理B、初步处理C、未处理24.您所居住村庄有无垃圾收集点？A、没有B、有C、正在建25.您对我县目前城乡环境管理最不满意的是？A、杂物乱堆放B、生活垃圾随意丢弃C、农村集贸市场卫生管理差D、生活污水乱排放26.您所居住的村庄离最近的学校有多远？A、1公里以内B、1--3公里C、3-5公里D、5公里以上27.您所居住的村庄小学学生规模如何？A、50人以内B、50—100人C、100-200人D、200-500人E、500人以上28.您生病时，一般会去哪里看病？A、公立医院B、私立医院或私人诊所C、村级卫生室D、药房买药29.您觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方？A、参保费用过高B、报销比率过低C、公平性不够D、异地报销不便E、报销手续复杂F、不清楚30.您和您家人参加了哪些保险？A、新型农村社会保险B、新型农村合作医疗保险C、城乡养老保险D、农业保险E、其他商业保险31.您觉得目前的社会保障制度还有什么需要改进的地方？A、扩大覆盖面B、降低缴费额C、加大财政补贴D、实现城乡统筹E、各项保险实现一卡通F、不清楚32.您认为农村应建设哪些文化公共设施？A、建立乡镇文化活动中心B、建立村广播室C、建立村级文化室D、开通广播电视网络E、建立农家书屋F、建设村级体育健身场所三、外出务工回流意愿调查（可多选，在选项上打“√”）33.您认识的在外务工人员主要从业类型？A建筑业；B工厂企业；C个体经商；D餐饮家政服务业；E其他，如；34.您认识的在外务工人员主要去那些地方打工？A本集镇；B县城；C洛阳D郑州；E上海F广州；G北京；H其他，如；35.您认识的在外务工人员有无返乡意愿？A有；B没有，原因是36.您认识的在外务工人员中有返乡想法的人年龄为？A 18岁以下；B 18-25；C 25-30；D 30-40；E 40-55；F 55岁以上37.您认识的在外务工人员中有返乡想法的人计划在几年内返乡？A 2年以内；B 5年以内；C 8年以内；D 12年以内；E 18年以内；F 18年以上38.您认为是什么原因促使在外务工人员返乡？A自身年龄身体问题；B子女教育问题；C子女婚姻问题；D家乡就业机会增多；E家乡基础设施完善；F在外无法融入城市；G其他，原因是；四、土地和人口户籍问题调查（可多选，在选项上打“√”）39.如果有除农业外的其他收入来源，您是否愿意将您家的土地进行流转？A、愿意B、不愿意C、条件合适愿意40.在土地流转的形式上，您愿意倾向于哪种流转方式？A、出租B、货币化C、以土地为股份参与管理D、其他41.你了解的农村80、90后夫妻现在有几个孩子？A、1个B、2个C、3个D、3个以上42.如果二胎制度全面放开，您会要几个孩子？A、1个B、2个C、3个D、3个以上43.实施城乡居民统一居住证制度后，你了解的在外务工人员还愿意返乡吗？A、不愿意B、仍然愿意C、不好说。
实用性村庄规划调研基本情况表
行政村文物古迹现状调查表
名称
地址
用地面积 （m2）
现状使用单 保护级别
位
备注
文物古 迹
村庄规划基本情况表（村委会填写）
行政村名称：
包含自然村个数：
2020 年各自然村名称、户数、户籍人口及常
住人口（在图纸标注自然村位置，范围，拆
并意向）
自然村 名称
户数 （户 ）
户籍人口 （人）
常住人口 （人）
行政村历年户籍人口（近五 年）
户 年份
数
户籍 常住人 人口 口
人口情 况
外出工作户籍人口： 外出务工主要地点 人口外流情况
建设年代
使用情况 （是否满足
需求）
小学
卫生室
村委会
文化活 动室 养老院 /老年 活动中 心
小游园
文化广 场
停车场
公交站 点
供水：现状供水情况 供水设施是否完善，管道是否全部入户 排水：现状排水情况 污水处理设施是否完善，污水管道建设情况
标注）
自然、 历史文 化资源
天然气：现状用气情况 天然气管道建设情况，是否全覆盖 电力：现状变电站、位置、规模及容量 供电网现状 通信：通信基站位置、规模： 是否光纤入户、宽带、无线局域网是否全覆盖： 环卫：是否有专门的保洁人员和机构： 垃圾收集房位置，面积、规模，环境如何，环卫车辆配置情况，垃圾清运频 率：
； 村内主导农业产业包括
； 家，其中规模以上工业企业
（可多项）
村内主导工业产业包括
（可多项）
村产业特色：
生产总值
万元；一产
万元；二产
万元；三
产
万元
企业数量
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村庄规划村民调查问卷尊敬的女士/先生，您好！
我们是村庄规划项目组工作人员。
现针对您所居住的村庄存在的一些问题进行社会调查活动，谢谢您的支持与合作！（请您在认为合适的选项上打勾，在下划线处填写内容）
您的性别：□男□女年龄：
1、您的家庭人口数个，其中外出就业人数个
2、您家一共有作物亩，作物亩，作物亩；
去年经济收入约为万元，
收入来源为：□种植业□养殖业□家庭经营二、三产业□务工收入
3、您对自己的居住条件满意度：□一般□不满意
您觉得不满意的原因（可多选）：
□交通不便□配套设施不够□文化娱乐活动偏少
□治安差□周围环境不好□其他原因
4、您认为周边缺少的服务设施有（可多选）：
□超市□农贸市场□村民书屋□社区活动中心
□信用社/银行□幼儿园□医疗卫生室□农机生产资料店
□红白喜事举办礼堂□其他
5、您认为周边缺少的基础设施有（可多选）：
□污水设施□垃圾收集□停车场□公交等候站□室外小游园
□室外活动场地、健身场所□其他
6、您的主要交通工具：□自行车/电瓶车/摩托车□小汽车□公交车
7、您认为本村最有可能发展的产业是：
□种植业，请填写经济作物的名称
□养殖业，请填写养殖动物的名称
□工业，请填写工业类型的名称
□休闲观光农业、农家乐旅游
□其他8、如果您家被拆迁，您愿意接受何种补偿：
□按拆除建筑基地面积补偿宅基地
□货币化补偿，拿到钱后自己去买房子或宅基地
□其他方式
9、如果您家的耕地被征用，您愿意接受何种补偿：
□用地返还补偿
□货币化补偿
□其他方式
10、如果安置新居，您愿意接受的住宅方式是（并按接受程度的高低排序）：
□农村的独立院落
□联排住宅
□多层公寓
排序
11、您认为在本区域有没有应该特别保护的自然资源和历史文化资源：
□没有
□有
12、在本轮建设中如果有财政资金，您最希望它用于哪个方面（可多选）：
□发展生产□增加生活设施□修缮房子
□改善环境□增加文化娱乐活动
13、您的其他建议。