【周惠萍】第五章 医疗保险制度解析

1. 16 字 方 针
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基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
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社会共同承担责任和分担风险原则 保障人们平等享有健康权利的原则 医疗保险基金效用最大化的原则
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第二节
医疗保险基金的分担、支付 和费用控制方式
本节学习目标
•掌握医疗保险费用的支付 方式
•掌握医疗保险费用的分担 方式
•掌握医疗保险基金的费用 控制方式
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2. 20世纪80年代中后期：地方政府改革探索 3. 80年代后期至90年代初期：中央政府主导下的
改革试点
4. 1998年以后保险制度改革的推进
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（二）1998年我国城镇职工 基本医疗制度改革方案
国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 〖1998〗44号，以下简称《决定》），明确了城 镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政 策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制 度改革。
一、医疗保险基金的分担方式
分担方式
起付线方式
以服务次数为单位 计算起付线 以一段时间期内累计额 计算起付线 以个人或家庭 的医疗保险储蓄 作为起付线
共同付费方式
分级共同付费方式
不同年龄段 自付比例不同
最高保险限额方式
混合式
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二、医疗保险费用的支付方式
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三、医疗保险费用控制
• • • 对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务提供方的费用控制途径 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责
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第三节 我国城镇职工医疗保险制度 发展与改革
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一 、我国的医疗保险制度体系
（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展

除了挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目 由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医 疗开支;

费用支付方式：按服务项目支付
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2. 劳保医疗制度
始于1951年政务院颁发的《中华人民共和 国劳动保险条例》和1953年1月办法的《条 例》修正草案。

1951—1969年的劳保医疗是一种“半基金” 式的保险模式，由企业行政和工会共同管理； 1969年以后则变成了全部由企业自提、自付、 自管的“企业保险”模式;
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应 该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如 何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和 保健。
• 在我国，每 100 万元理疗费用中，有 99% 用于治疗， 只有 1% 用于预防；而在发达国家，其比例为 7 ： 3 ， 这表明国人健康意识还有很大差距。
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（二）农村的合作医疗
农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则， 建立起来的一种集资医疗制度;

基金由集体与个人分担，筹集的标准和比例各地不 同，补偿的项目与比例也不同。

（三）免疫和疾病预防网络的建立
建国以来，我国采取免费和少收费的办法对广大群众 进行普遍的预防免疫。
公费医疗与劳保医疗
农村的合作医疗
城镇居民医疗保险 免疫和疾病预防网络
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一、疾病风险与医疗保险
㈠ 医疗保险 为补偿因疾病带来 的医疗费用损失的保险。
医疗保险
社会医疗保险
商业医疗保险
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㈡医疗保险与疾病风险
• 我国现行的医保制度，主要是针对参保人员中患 有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿 的一种制度，我们的主要精力都放在已经发生的 疾病风险的费用控制上。

预防免疫工作包括：给儿童和成年人分别注射（或口 服）预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的 改善环境等。

(四）城镇居民医疗保险 【周惠萍】第五章 医疗保险制度
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二、医疗保险制度的改革探索
（一） 改革过程阶段
1. 20世纪80年代初期：单位自发改革探索
医疗费用定额包干管理（“死包干”,后遭到了政府的否定); 有的实行将医疗费用拨付企业医院承包使用。
第五章
医疗保险制度
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第一节
医疗保险概述
学习目标
• 了解疾病风险与医疗保险的 含义、了解现代健康的含义 • 了解医疗保险的原则 • 重点掌握医疗保险的性质、 医疗保险系统构成 • 新医改的主要内容及其瓶颈
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我国的医疗保险制度体系周惠萍】第五章 医疗保险制度 16
劳保医疗制度的基本内容
• 职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、 特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费以 及普通药费由企业行政方面负担；贵重药费、 住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住 院或转院治疗由医院决定。如有困难，则由劳 保基金项目列支补助; • 因病或非因工负伤医疗期间，半年以内按其本 企业工龄长短发给本人工资60%~100%的病伤 假工资‘半年以上的发给本人工资40%~60% 的救济金，俗称“吃劳保”; • 职工供养直系亲属患病时，在该企业诊疗所、 医院、特约医院等处免费诊治，手术费及普通 药费由企业负担二分之一，其它费用自理。

中国城镇职工医疗保障制度产生于20世纪
50年代——机关事业单位职工的公费医疗
制度和国有企业职工的劳保医疗制度。
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1. 公费医疗制度
它是根据1952年6月27日政务院发布的《关于国家各级 政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施 的指示》 建立并实施的;

是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和 预防疾病的一种福利制度;
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二、医疗保险的性质
• 福利性
•
• • •
经济性
公益性 普遍性 复杂性
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三、医疗保险系统
医疗保障需求者
被保险人
医疗服务需求者
政府
医疗保险机构
医疗保障供给者
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医疗服务提供者
医疗服务供给者
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四、医疗保险的原则