CRRT的抗凝ppt课件
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《CRRT的无肝素抗凝》课件
肝素过敏或使用禁忌的患者
对于肝素过敏或存在使用肝素的禁忌症的患者，无肝素抗凝是一个必要
的选择。
03
需要长时间维持CRRT治疗的患者
对于需要长时间维持CRRT治疗的患者，无肝素抗凝可以减少出血风险
和操作复杂性。
05
无肝素抗凝的临床应用案例
案例一：重症急性胰腺炎患者的CRRT治疗
总结词
有效清除炎症因子和代谢废物
滤器局部枸橼酸抗凝法是通过在滤器入口处加入枸橼酸盐，使其与血液中的钙离子结合，从而 抑制凝血酶的活性，达到抗凝的目的。这种方法可以有效地避免凝血现象的发生，同时减少对 血液成分的损伤。
04
无肝素抗凝的优势与风险
无肝素抗凝的优势
减少出血风险
01
无肝素抗凝技术可以显著降低出血并发症的风险，这对于有出
它能够持续、稳定地清除体内多余的水分和毒素，调节 电解质和酸碱平衡，为重症患者提供生命支持。
CRRT的工作原理
CRRT通过体外循环，将患者的血液引流至体外， 经过滤器过滤后，再输回体内。
在过滤过程中，血液中的有害物质被清除，同时 补充必要的电解质和营养物质，以维持内环境的 稳定。
CRRT的应用范围
详细描述
序贯治疗法通常包括前稀释和后稀释两个阶段。在前稀释阶段，使用较低浓度的抗凝剂，以减少对血液成分的干 扰；在后稀释阶段，使用较高浓度的抗凝剂，以确保血液在滤器中的流动顺畅。通过交替使用这两个阶段，可以 有效地避免凝血现象的发生，同时减少对血液成分的损伤。
体外肝素吸附法
总结词
体外肝素吸附法是一种通过物理手段去除血液中肝素的 方法，以达到无肝素抗凝的目的。
详细描述
体外肝素吸附法通常使用一种特殊的吸附剂，该吸附剂 能够与血液中的肝素结合，将其从血液中去除。通过这 种方法，可以有效地减少肝素对CRRT治疗的影响，同 时避免凝血现象的发生。
CRRT抗凝的护理PPT课件
经验总结与展望
经验总结
通过以上案例分析，我们总结出CRRT 抗凝治疗成功的关键在于选择合适的 抗凝剂、准确评估患者凝血状态、严 格遵守操作规程以及密切监测患者病 情变化。
展望
随着医疗技术的不断进步，CRRT抗凝 治疗将更加成熟和规范，未来我们将 继续探索更加安全、有效的抗凝方法， 为更多患者带来福音。
患者准备
告知患者CRRT治疗的目 的、过程和注意事项，帮 助患者放松心情，配合治 疗。
抗凝过程中的监测与调整
监测凝血功能
定期监测患者的凝血功能，包括 凝血酶时间（TT）、活化部分凝 血活酶时间（APTT）等指标，以
便及时调整抗凝剂的剂量。
观察滤器情况
观察滤器的颜色变化、滤器压等情 况，判断是否需要更换滤器或调整 抗凝剂的剂量。
效果。
数据分析
对评估结果进行数据分析，找 出影响护理效果的因素和改进 点。
制定改进措施
根据数据分析结果，制定相应 的改进措施，提高护理效果。
持续监测
对改进措施的实施情况进行监 测和评估，确保改进措施的有
效性和可持续性。
06
案例分享与经验总结
成功案例分享
成功案例一
患者因急性肾功能衰竭入院，经 过CRRT抗凝治疗，肾功能逐渐恢 复，患者康复出院。
在CRRT过程中，常用的抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸钠等。这些抗 凝剂的作用机制各有不同，但都是通过抑制凝血酶和凝血因子的活性来达到抗凝 目的。
抗凝剂的选择和使用
根据患者的具体情况和CRRT治疗的需 求，医生会选择适当的抗凝剂和抗凝 方案。
此外，护理人员在操作过程中也需要 注意观察患者的情况，及时发现和处 理任何异常情况，确保患者的安全和 治疗效果。
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
39
并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT中的抗凝治疗培训课件
（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
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CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
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CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
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CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
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●
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●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
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英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT的抗凝管理指南PPT课件
凝血功能评估
检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间 等，以评估患者的凝血状态，并确定是否需要采取相应的 抗凝措施。
03 抗凝药物选择与使用
常用抗凝药物介绍
普通肝素
作为CRRT中最常用的抗凝剂， 肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ 的活性来发挥抗凝作用。
低分子肝素
由普通肝素解聚而成，具有抗 凝作用强、生物利用度高、半 衰期长、出血副作用少等优点 。
血液净化
通过滤器的吸附和筛选作用，去除血液中的炎症 介质、内毒素等有害物质，达到血液净化的效果 。
适应症及禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性中毒、多器官功能衰竭等危重病症。同时， CRRT也适用于一些特殊情况，如严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、高热、心 力衰竭等。
禁忌症
相对禁忌症包括严重凝血功能障碍、颅内出血或颅内压升高等；绝对禁忌症为 无尿或严重高分解代谢状态（如恶性高热）等。
05 特殊情况下的抗凝管理策略
出血风险患者管理
01
02
03
04
评估出血风险
包括患者病史、体查、实验室 检查等，确定出血风险等级。
选择合适的抗凝剂
对于出血风险较高的患者，应 选用局部抗凝或无抗凝剂技术
。
调整抗凝剂剂量
根据患者出血风险、凝血功能 等，动态调整抗凝剂剂量。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能指标， 如APTT、PT等，确保抗凝治
03
智能化抗凝监测系统的应用
随着人工智能技术的不断发展，未来可能会出现智能化抗凝监测系统，
能够实时监测患者的凝血状态并自动调整抗凝方案，提高治疗的安全性
和有效性。
持续改进方向和目标
完善抗凝管理指南
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CRRT的抗凝
重症医学一区 首都医科大学附属陈来自一京道友谊医院.1
CRRT抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合
并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
.
2
理想的抗凝剂
.
19
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定 HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
.
18
局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发 生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗 凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
.
8
普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
.
3
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
.
4
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
.
17
局部枸橼酸抗凝：并发症
1）代谢性碱中毒：
主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液) •枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血 症的发生
.
20
结论
.
21
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足
代谢性碱中毒
高钠血症的患者
.
7
CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝；
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。
适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
主要原因 •枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体 内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按 照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
.
5
评估治疗前患者凝血状态
（一）评估患者出血性疾病
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠 抗凝剂速度的6.1%
.
13
局部枸橼酸抗凝：监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
.
14
局部枸橼酸抗凝：监测
.
15
局部枸橼酸抗凝：监测
.
16
局部枸橼酸抗凝：注意事项
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；
.
10
局部枸橼酸抗凝
.
11
局部枸橼酸抗凝
.
12
局部枸橼酸抗凝
用量：
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流 速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）
或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。
（30-60）
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍）
ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前3. 0-60分钟停止泵入肝素。
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
.
6
明确抗凝剂的使用禁忌
重症医学一区 首都医科大学附属陈来自一京道友谊医院.1
CRRT抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合
并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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理想的抗凝剂
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局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定 HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
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局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发 生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗 凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
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普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
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CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
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CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
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局部枸橼酸抗凝：并发症
1）代谢性碱中毒：
主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液) •枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血 症的发生
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结论
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不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足
代谢性碱中毒
高钠血症的患者
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CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝；
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。
适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
主要原因 •枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体 内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按 照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
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评估治疗前患者凝血状态
（一）评估患者出血性疾病
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠 抗凝剂速度的6.1%
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局部枸橼酸抗凝：监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：注意事项
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
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低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
用量：
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流 速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）
或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。
（30-60）
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍）
ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前3. 0-60分钟停止泵入肝素。
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
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明确抗凝剂的使用禁忌