药疹(doc13)(1).doc

第十三章药疹药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。

由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。

【病因】1．个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。

同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不相同。

2．药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。

临床上易引起药疹的药物有：①抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑(SMZco)引起的药疹较多；痢特灵引起的药疹临床上也较常见；此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯霉素、土霉素等；②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。

此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。

【发病机制】药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。

1．免疫性反应即变态反应，多数药疹属于此类反应。

有些药物，如血清、疫苗及生物制品等大分子物质，具有完全抗原的作用，但更多的药物是小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽)通过共价键结合后，成为完全抗原而激发免疫反应。

引起免疫反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。

少数药物进入人体后，在光照的诱导下可转变为抗原性物质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。

可致光敏性的常见药物有：磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。

与药疹发生有关的变态反应包括：①IgE依赖型变态反应(Ⅰ型)，可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状；②细胞毒型变态反应(Ⅱ型)，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；③免疫复合物型反应(Ⅲ型)，如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴关节及肾损害；④迟发型变态反应(Ⅳ型)，如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。

药疹的免疫性反应机制复杂，某些药物(如青霉素等)所致药疹，既可以I型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能两型或两型以上的变态反应同时参与，具体机制尚未完全阐明。

变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应；②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹；③有一定的潜伏期，初次用药一般约需4～20日，多数为7～8日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后，数分钟至24小时之内即可发生；④皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹；⑤交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；⑥停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。

2．非免疫性反应此类药疹相对较少，可能的发病机制有：①药物直接诱导炎症介质的释放如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂，可诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺，引起荨麻疹、血管性水肿等。

某些药物(如阿司匹林及非糖皮质抗炎药)可通过抑制环氧化酶，使花生四烯酸转化成前列腺素减少，从而通过环氧脂酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。

②过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。

有些药物，如氨蝶呤(白血宁)、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近，常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。

③蓄积作用有些药物排泄较慢，或患者有肝肾功能障碍，或者药物剂量虽然不大，但用药时间过久，均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。

砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发生皮肤鳞状细胞癌。

④酶缺陷或抑制由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶存在缺陷，影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。

酶抑制是指某些药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。

⑤光毒性反应某些药物进入体内，在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。

【临床表现】药疹的临床表现多种多样，一种药物对不同患者，或同一患者在不同时期可引起不同的皮疹和症状；而同一症状及皮疹也常可由不同的药物诱发。

常见的有下列类型：1．固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。

皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。

皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1～4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。

重者，红斑上可出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。

如再用该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。

随着复发次数增加，皮疹数目亦可增多。

停药后约1周左右红斑可消退，遗留灰黑色色素沉着斑，不易消退。

若出现溃疡则病程延长。

2．荨麻疹型药疹较常见。

多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。

临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。

若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。

3．麻疹样或猩红热样药疹较常见。

青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，尤其是半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。

麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。

猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。

本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高，一过性肝功能异常。

病程约1～2周，体温逐渐下降，皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。

若未及时发现病因、停药及治疗，则可向重型药疹发展。

4．湿疹型药疹多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。

以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。

皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻，病程相对较长。

5．紫癜型药疹可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。

可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜，或Ⅲ型变态反应出现血管炎而产生紫癜。

轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。

有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。

重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。

6．多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。

临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。

多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。

皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。

7．大疱性表皮松解型药疹是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。

起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。

在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。

呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。

全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。

口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。

严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。

8．剥脱性皮炎型药疹为重型药疹之一。

多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。

此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。

有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。

皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。

2～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱。

头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。

口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。

眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。

全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。

该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。

9．痤疮样药疹多由于长期服用碘剂、溴剂、糖皮质激素制剂、避孕药及异烟肼等引起。

潜伏期较长，皮疹表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹，多见于面部及胸背部，病程进展缓慢，一般无全身症状。

长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。

10．光感性药疹多由于使用冬眠灵、磺胺、四环素类、灰黄霉素、补骨脂及甲氧补骨脂素、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等，经日光或紫外线照射后而发玻可分两类：①光毒性红斑(phototoxicerythema)：多发生于暴光后7～8小时，仅在暴光部位出现与晒斑相似的皮疹，任何人均可发生；②光变应性药疹(photoallergic eruption)：仅少数人发生，有一定的潜伏期。

在暴光部位出现湿疹样皮疹，在非暴光部位亦可见相似皮疹，病程较长。

临床上将病情严重、死亡率较高的大疱性表皮松解型药疹、重症多形红斑型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹，重型药疹可导致全身多脏器受累。

除上述类型的药疹外，药物还可以引起其他形态的药疹：如黄褐斑、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样反应、扁平苔藓样皮疹、天疱疮样皮疹、假性淋巴瘤综合征等。