心衰合并房颤患者的射频消融治疗
心衰合并房颤高分综述总结2023
心衰合并房颤高分综述总结2023当射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并房颤时，该如何处理，Circulation发表的综述给出解答。
1.50%以上的HFpEF/HFrEF患者会发生房颤，具有重要的预后和功能意义。
2.尽管房颤和心衰常常合并存在，但关于HFpEF/HFrEF合并房颤的许多基本问题，现有的病理生理学知识和临床试验证据仍无法解答。
在HFrEF患者中，房颤通常发生在以下两种情况下：心动过速介导的心肌病或心肌病引起的继发性房颤。
3.如果心动过速性心肌病患者进行了药物治疗和心率控制后，仍存在心衰症状，则应使用抗心律失常药物或导管消融来控制心律。
导管消融仍然是维持窦性心律最有效的措施。
4.对于合并HFrEF的继发性房颤患者，如果进行药物治疗后，仍有持续症状，则导管消融与改善功能结局相关，有关死亡率降低的数据相互矛盾。
5.在合并阵发性房颤的HFrEF患者中，β受体阻滞剂仍有效。
在合并永久性房颤的HFrEF患者中β受体阻滞剂或可降低心率控制的疗效。
6.所有合并房颤的心衰患者均应使用直接口服抗凝剂（DOACs）而非抗血小板药物进行抗栓治疗。
7.对于合并房颤的HFrEF患者，如果心率控制非常难，且并未选择肺静脉隔离，则应进行房室结消融和心脏再同步化治疗（CRT）。
对于进行CRT治疗的宽QRS波心动过速患者，房室结消融或有助于优化CRT治疗。
8.房颤可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。
对于新近发作的房颤，心律控制或有助于减少反流。
9.HFpEF与心房顺应性降低、心房心肌病和进行性房颤高风险相关。
许多症状性房颤患者和射血分数保留患者有隐匿性HFpEF，这种情况经常不被识别，是除房颤外其他症状的独立预测因素。
10. 目前尚无证据证实，导管消融在HFpEF合并房颤患者中的疗效如何，尚需专门的随机对照试验验证。
房颤血流动力学和左房功能与心衰的关系房颤经常与不良左心房重构相关，或反映潜在的左心房心肌病过程（在心衰对左心室的病理学影响以外）。
瑞舒伐他汀联合胺碘酮治疗心衰合并房颤的临床疗效
瑞舒伐他汀联合胺碘酮治疗心衰合并房颤的临床疗效摘要：目的探讨瑞舒伐他汀联合胺碘酮治疗心衰合并房颤的临床疗效。
方法选取2021年6月-2022年6月本院收治的70例心衰合并房颤患者为对象。
随机分为观察组（瑞舒伐他汀联合胺碘酮）与对照组（对症治疗），比较两组治疗疗效。
结果观察组总有效率为94.29%，高于对照组（77.14%，P<0.05）。
观察组每博输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）水平高于对照组，左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）水平低于对照组（P<0.05）。
两组并发症发生率比较无差异（P>0.05）。
结论瑞舒伐他汀与胺碘酮用于心衰合并房颤患者的效果较好，可改善患者的心功能，并且治疗安全性较高。
关键词：瑞舒伐他汀；胺碘酮；心衰合并房颤随着老龄化进程的推进，心衰及房颤等心血管事件的发生率明显升高。
心衰合并房颤可对患者的心脏功能产生明显的影响，若未能及时干预，患者的预后较差[1]。
心衰合并房颤的治疗方案与药物保守治疗为主，他汀类药物为心血管疾病的二级预防首选，具有降血脂的作用，此外该药具有抗炎、改善血管内皮功能的效果[2]。
胺碘酮为经典抗心律失常药物，二者联合应用或可发挥协同治疗作用[3]。
本文将瑞舒伐他汀与胺碘酮用于心衰合并房颤患者，观察其治疗疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2021年6月-2022年6月本院收治的70例心衰合并房颤患者为对象。
纳入标准：（1）符合心衰合并房颤诊断标准；（2）经超声心动图检查确诊。
排除标准：（1）对治疗药物过敏；（2）患有精神疾病；（3）严重肝肾功能障碍者。
随机分为观察组与对照组，各35例。
观察组年龄45~80（59.86±4.31）岁，男性22例，女性13例，病程（5.67±2.13）年。
对照组年龄47~80（61.05±4.21）岁，男性25例，女性10例，病程（5.75±2.08）年。
心衰合并房颤射频消融与CRT抉择
03
CRT（心脏再同步治疗）在心衰 中的应用
CRT搏器，对左右心室和心房进行电刺激，以 改善心脏收缩和舒张功能，减少心衰症状。
02
CRT通过调整起搏器的参数，使左心室和右心室同步收缩，增
加心脏的泵血能力，改善血液循环。
CRT还可以通过减少或消除心脏内的电信号传导障碍，缓解心
适应症
CRT适用于伴有心脏收缩不同步的严重心衰患者，特别是那些伴有房颤或室性 心律失常的患者。
禁忌症
CRT不适用于所有心衰患者，例如那些患有急性心肌梗死、严重心脏瓣膜疾病、 无法耐受手术等的患者应避免使用CRT。
04
射频消融与CRT在治疗心衰合并 房颤中的比较与抉择
射频消融与CRT的优缺点比较
射频消融的优点
房颤对心衰的影响
房颤使心房失去有效收缩，影响心脏 排血量，加重心衰症状。同时，房颤 可能导致血液淤积，增加血栓形成的 风险。
心衰与房颤的症状与影响
心衰症状
心衰患者可能出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，影 响生活质量。
房颤症状
房颤患者可能出现心慌、气短、头晕等症状，严重时 可导致黑矇或晕厥。
相互影响
心衰和房颤的症状相互影响，加重病情，增加治疗难 度。
根据患者的具体情况，综合考虑患者的年龄、心功能、房颤类型等因 素，选择最适合的治疗方式。
02
对于年轻患者、心功能较好、阵发性房颤的患者，射频消融可能更合 适。
03
对于老年患者、心功能较差、持续性房颤的患者，CRT可能更适合。
04
在治疗方式的选择上，还需要考虑患者的意愿和医生的建议，以及医 院的设备和经验等因素。
心衰与房颤的流行病学
发病率
心衰和房颤在心血管疾病中较为常见，发病率 较高，且随着年龄增长而增加。
射频消融在心房颤动伴射血分数降低心力衰竭患者中的治疗价值的荟萃分析
㊃荟萃分析㊃射频消融在心房颤动伴射血分数降低心力衰竭患者中的治疗价值的荟萃分析徐尧㊀蔡衡㊀李洪仕300052天津医科大学总医院心内科通信作者:蔡衡,电子信箱:caihengch@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2022.01.012㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀评估导管射频消融对心房颤动合并射血分数降低心力衰竭(HFrEF)患者的心功能改善方面是否优于药物治疗㊂㊀方法㊀系统检索了PubMed㊁Embase㊁Cochrane图书馆中对比导管射频消融和药物治疗心房颤动合并HFrEF患者的随机对照试验,并比较两者对心功能的改善作用㊂㊀结果㊀纳入8项随机对照试验的1166例患者㊂相比于药物治疗,射频消融提高了患者的窦性心律维持率(68.1%比18.2%,OR=17.48,95%CI:6.79~45.02,P=0.000)㊁射血分数(MD=6.59%,95%CI:2.49%~10.69%,P=0.002)㊁6min步行试验距离(MD=24.18m,95%CI:5.67~42.69m,P=0.001)㊁生活质量(MD=-8.03,95%CI:-14.33~-1.72,P=0.01)和氧消耗量(MD=3.17ml㊃kg-1㊃min-1,95%CI:1.05~5.28ml㊃kg-1㊃min-1,P=0.003),有更低的全因死亡率(8.7%比17.5%,OR=0.45,95%CI:0.30~0.67,P=0.000)和更低的心力衰竭再入院率(20.8%比35.8%,OR=0.44,95%CI:0.30~0.63,P=0.000)㊂在不良事件的发生率方面,两者无统计学差异(43.3%比39.5%,OR=1.29,95%CI:0.76~2.19,P=0.34)㊂㊀结论㊀对于心房颤动合并HFrEF的患者,导管射频消融治疗在心功能改善方面优于药物治疗㊂ʌ关键词ɔ㊀心房颤动;㊀心力衰竭;㊀射血分数;㊀导管消融术;㊀生活质量Therapeutic value of radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation and heart failure withreduced ejection fraction:a systematic review and meta-analysis㊀Xu Yao,Cai Heng,Li HongshiDepartment of Cardiology,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin300052,ChinaCorresponding author:Cai Heng,Email:caihengch@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To evaluate whether catheter radiofrequency ablation for patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF)has a more significant effect than drugtherapy in improving cardiac function.㊀Methods㊀A systematic search of randomized controlled trials (RCTs)in PubMed,Embase,and Cochrane libraries for comparing catheter radiofrequency ablation withdrug therapy for patients with atrial fibrillation and HFrEF and the two groups effects on improving heartfunction were compared.㊀Results㊀A total of8RCTs were included in this meta-analysis,involving1166 pared with drug therapy,radiofrequency ablation was associated with increased rate of sinusrhythm maintenance(68.1%vs.18.2%,OR=17.48,95%CI:6.79-45.02,P=0.000),level of ejectionfraction(MD=6.59%,95%CI:2.49%-10.69%,P=0.002),6-minute walk test distance(MD=24.18m,95%CI:5.67-42.69m,P=0.001),quality of life(MD=-8.03,95%CI:-14.33to-1.72,P=0.01),VO2(MD=3.17ml㊃kg-1㊃min-1,95%CI:1.05-5.28ml㊃kg-1㊃min-1,P=0.003),lowerall-cause mortality rate(8.7%vs.17.5%,OR=0.45,95%CI:0.30-0.67,P=0.000)and rehospitalization rate for heart failure(20.8%vs.35.8%,OR=0.44,95%CI:0.30-0.63,P=0.000).There was no significant difference in the incidence of adverse events(43.3%vs.39.5%,OR=1.29,95%CI:0.76-2.19,P=0.34).㊀Conclusions㊀For patients with atrial fibrillation and HFrEF,catheter radiofrequency ablation is superior to drug therapy in improving cardiac function.ʌKey wordsɔ㊀Atrial fibrillation;㊀Heart failure;㊀Ejection fraction;㊀Catheter ablation;㊀Qualityof life㊀㊀心房颤动(简称 房颤 )和心力衰竭(简称 心衰 )在临床上具有密切的联系,并可以相互影响㊂房颤本身可导致心衰,而心衰又可以进一步加重房颤㊂这两种疾病经常共同出现且拥有相似的危险因素,并且与心衰再入院㊁死亡㊁血栓栓塞等一系列不良事件相关[1]㊂传统药物治疗(包括节律控制和室率控制)一直是房颤伴心衰的重要治疗手段,而随着导管射频消融技术的飞速发展,射频消融治疗房颤伴心衰的作用也日益体现,2019版AHA/ACC/HRS房颤指南更新,也将症状性房颤伴射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)列为导管消融Ⅱb类适应证[2]㊂近年来,多项随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)探讨了射频消融治疗在房颤伴HFrEF患者中的价值,并且证实射频消融治疗可以改善患者的心功能以及生活质量[3-10]㊂现为明确射频消融治疗房颤伴HFrEF患者是否优于传统药物治疗,我们对现有的RCTs进行荟萃分析,以期为临床诊疗提供依据㊂1㊀资料与方法1.1㊀文献检索系统地检索PubMed㊁Embase以及Cochrane图书馆建馆以来至2020年3月的评估HFrEF患者房颤射频消融治疗的RCTs研究㊂检索关键词为 atrial fibrillation catheter ablation heart failure functional capacity quality of life stroke hospitalization mortality 以及 left ventricular ejection fraction ㊂纳入的研究包括将房颤伴HFrEF 患者随机分配至射频消融及药物治疗的RCTs研究,将综述㊁荟萃分析㊁信件㊁动物实验以及非RCTs 研究排除㊂1.2㊀文献筛选和数据提取检索策略由3位作者共同拟定,两位作者对所有文章的标题和摘要进行了独立的筛查㊂对于纳入的研究,我们提取以下信息:作者㊁出版年份㊁研究人群㊁患者数量㊁药物使用情况㊁随访时间㊁基线心功能指标和终点指标㊂1.3㊀文献质量评价使用Cochrane偏倚风险评估量表和GRADE系统来分别报告每个研究的偏倚风险和结果质量㊂1.4㊀观察指标主要观察指标包括窦性心律维持率㊁全因死亡㊁左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)㊁6min步行试验(6minute walk test,6MWT)距离㊁心衰再入院㊁明尼苏达心衰生活质量评估量表(Minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ)㊁氧消耗量(VO2)㊁B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)以及不良事件㊂1.5㊀统计学方法应用Review Manager5.3软件进行统计分析㊂通过固定或随机效应模型计算比值比(odds ratio, OR)㊁均数差(mean difference,MD)和95%置信区间(confidence interval,CI)㊂应用I2对异质性进行了量化[11],定义I2<25%为具有较低的异质性,I2为25%~75%为具有中度异质性,I2>75%为具有较高的异质性㊂对于具有较高异质性的指标采用随机效应模型分析,对于较低的以及中度异质性的指标采用固定效应模型分析㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀文献检索结果通过系统检索PubMed㊁Embase㊁Cochrane图书馆,初步检索得到189篇文献,删除重复文献,筛选标题摘要及阅读全文后最终纳入8篇文献㊁共1166例患者进行荟萃分析[3-10],其中564例患者被随机分配到射频消融组,602例患者被随机分配到对照组㊂如表1所示,患者年龄为55~65岁,男性占60%~96%,基线LVEF为22%~34%,多数患有持续性房颤,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级㊂如表2所示,部分患者使用抗心律失常药,多为胺碘酮;心室率控制药物多为β受体阻滞剂和(或)地高辛㊂抗凝药多使用华法林,多数患者同时使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,少数使用醛固酮受体拮抗剂和利尿剂㊂2.2㊀偏倚风险和质量评估基于Cochrane和GRADE准则,所有的研究在手术操作过程中都无法实现盲法,故在实施偏倚方面均有高风险㊂所有研究均采用随机数法进行随机化处理,故在选择偏倚方面均有低风险㊂1项研究[4]在所有检查均采用盲法,4项研究[3,5,7,9]在超声心动图评估中采用盲法,故在测量偏倚方面具有中等风险㊂2.3㊀结局和敏感性分析2.3.1㊀窦性心律维持率㊀全部8项研究[3-10]均评估了窦性心律维持率㊂相较于药物治疗,射频消融治疗组的窦性心律维持率提高了16.48倍,差异有统计学意义(68.1%比18.2%,OR=17.48,95%CI: 6.79~45.02,P=0.000)㊂漏斗图分析结果显示漏斗图的对称性较差,可能存在发表偏倚,也可能与研究的异质性较高有关㊂表1㊀患者基线资料汇总研究分组年龄(岁)男性[例持续性房颤NYHA 分级LVEF (%)左房直径既往植入ICD 或CRT MLHFQ(分)峰值VO 2(ml㊃kg -1㊃BNP(pg /6min步行试验随访时间Jones 等[4]射频消融组(26例)6224(92)100Ⅱ~Ⅲ25464(15)491828341112室率控制组(26例)6421(81)100Ⅱ~Ⅲ225010(38)421641241612Di Biase 等[5]射频消融组(102例)6277(75)100Ⅱ~Ⅲ2947 52 34824胺碘酮组(101例)6074(73)100Ⅱ~Ⅲ304850 35024Marrouche 等[6]射频消融组(179例)64156(87)70Ⅰ~Ⅳ3348179(100) 38药物治疗组(184例)64155(84)65Ⅰ~Ⅳ3250184(100) 37Kuck 等[7]射频消融组(68例)6560(88)100Ⅱ~Ⅲ285035(52) 12药物治疗组(72例)6566(92)100Ⅱ~Ⅲ255135(48) 12Prabhu 等[8]射频消融组(33例)5931(94)100Ⅱ~Ⅳ3248 4916室率控制组(33例)6229(88)100Ⅱ~Ⅳ3447 4896MacDonald 等[9]射频消融组(22例)6217(77)100Ⅱ~Ⅳ20 56 3187节律控制组(19例)6415(79)100Ⅱ~Ⅳ16 59 35810Long 等[10]射频消融组(120例)6172(60)68Ⅱ~Ⅳ424330药物治疗组(150例)6390(60)61Ⅱ~Ⅳ414430㊀㊀注:NYHA:纽约心脏病协会;LVEF:左室射血分数;ICD:植入式心律转复除颤器;CRT:心脏再同步治疗;MLHFQ:明尼苏达心衰生活质量评估量表;VO 2:氧消耗量;BNP:B 型利钠肽表2㊀患者用药情况研究分组抗心律失常药心室率控制抗凝药ACEI /醛固酮受利尿Jones 等[4]射频消融组(26例)消融后停用β受体阻滞剂+㊀地高辛26例使用6例使用 室率控制组(26例)不使用β受体阻滞剂+㊀地高辛25例使用13例使用 Di Biase 等[5]射频消融组(102例)初次消融后3个月内㊀可用β受体阻滞剂+㊀地高辛94例使用46例使用 胺碘酮组(101例)所有人接受胺碘酮治疗β受体阻滞剂+㊀地高辛89例使用51例使用Marrouche 等[6]射频消融组(179例)45例接受胺碘酮治疗,㊀2例接受索他洛尔治疗β受体阻滞剂+㊀地高辛华法林至少使用㊀6个月 药物治疗组(184例)56例接受胺碘酮治疗,㊀6例接受索他洛尔治疗β受体阻滞剂+㊀地高辛按照指南Kuck 等[7]射频消融组(68例)23例接受胺碘酮治疗β受体阻滞剂按照指南使用49例使用使用药物治疗组(72例)39例接受胺碘酮治疗β受体阻滞剂按照指南使用52例使用使用Prabhu 等[8]射频消融组(33例)9例接受胺碘酮治疗,㊀3例接受索他洛尔治疗β受体阻滞剂使用使用11例使用 室率控制组(33例)不使用β受体阻滞剂使用使用16例使用 MacDonald 等[9]射频消融组(22例)所有人接受胺碘酮治疗㊀3个月β受体阻滞剂+㊀地高辛华法林使用3例使用 节律控制组(19例)不使用β受体阻滞剂+㊀地高辛华法林使用10例使用Long 等[10]射频消融组(120例)至少使用2个月药物治疗组(150例)胺碘酮或普罗帕酮β受体阻滞剂+㊀地高辛使用㊀㊀注:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2.3.2㊀全因死亡率㊀7项研究[3-6,8-10]评估了两组间的全因死亡率差异㊂相较于药物治疗,射频消融治疗组的全因死亡率降低了55%,差异有统计学意义(8.7%比17.5%,OR =0.45,95%CI :0.30~0.67,P=0.000),且异质性低(I2=0%)㊂心血管原因死亡只在CASTLE AF研究[6]中报道,消融组死亡率较低(11.2%比22.3%,P=0.009)㊂2.3.3㊀LVEF改变㊀全部8项研究[3-10]均评估了LVEF改变情况㊂其中3项研究[4,8-9]采用心脏磁共振评估LVEF,其余研究采用经胸超声心动图㊂相比于传统治疗方法,射频消融的LVEF提高了6.59%(95%CI:2.49%~10.69%,P=0.002)㊂该结果显示了较高的异质性(I2=97%),每次排除单一研究后对荟萃的结果没有显著影响㊂考虑到5项研究[3-5,7,9]的超声评估采用盲法,对其进行荟萃分析后,异质性并没有显著改变(I2=91%)㊂2.3.4㊀6MWT距离㊀5项研究[4-6,8-9]评估了6MWT 的改变㊂相比于传统治疗方法,射频消融组的6MWT距离平均提高了24.18m(95%CI:5.67m~ 42.69m,P=0.001)㊂该结果显示中度异质性(I2= 70%),在剔除AATAC研究[5]后,异质性显著降低(I2=0%),但分析结果无明显改变,仍显示射频消融治疗效果优于传统治疗㊂2.3.5㊀心衰再入院㊀5项研究[4-6,8-9]评估了心衰再入院率㊂其中AATAC和CASTLEAF研究[5-6]在结果中占较大比重㊂相比于传统治疗方法,射频消融心衰再入院率显著降低(OR=0.44,95%CI:0.30~ 0.63,P=0.000),异质性低(I2=0%)㊂2.3.6㊀MLHFQ改变㊀4项研究[5,7-9]评估了MLHFQ的改变㊂通过射频消融治疗的患者生活质量评分相比传统治疗改善了-8.03(95%CI: -14.33~-1.72,P=0.01),异质性较低(I2=33%)㊂2.3.7㊀VO2改变㊀只有2项研究[3-4]评估了VO2改变㊂射频消融患者的VO2相比于药物治疗提高了3.17ml㊃kg-1㊃min-1(95%CI:1.05ml㊃kg-1㊃min-1~ 5.28ml㊃kg-1㊃min-1,P=0.003),无异质性㊂2.3.8㊀BNP改变㊀由于AMICA研究[7]和CAMERA-MRI研究[8]没有BNP改善的数据, CAMTAF研究[3]缺乏基线BNP数据,最终只纳入2项研究[4,9]进行评估,结果显示射频消融组BNP的改善更明显,但结果不具有统计学意义(MD= -97.38pg/ml,95%CI:-238.87pg/ml~44.11pg/ml, P=0.18)㊂2.3.9㊀不良事件㊀对于只描述手术并发症的研究,不能确定对照组是否发生不良事件,故不纳入该类研究㊂最终我们纳入3项研究[3,7-8],认为射频消融和传统治疗方法在不良事件发生率方面无统计学差异(43.3%比39.5%,OR=1.29,95%CI:0.76~2.19,P=0.34),且无异质性(I2=0%)㊂3 讨论本荟萃分析共纳入8项RCTs研究,其中3项研究[3-4,8]将射频消融与药物控制心室率对比;2项研究[5,9]与药物节律控制对比,其中Di Biase等[5]是以胺碘酮作为节律控制方法;3项研究[6-7,10]与综合药物治疗进行对比㊂通过对这8项研究进行定量荟萃分析发现,射频消融可以显著改善患者的心功能和生活质量㊂射频消融组的窦性心律维持率显著高于对照组,但异质性较高,可能与对照组采用不同的策略有关㊂既往研究认为,节律控制和室率控制在主要心血管事件及死亡率方面无统计学差异[11],节律控制仅能降低患者的房颤负荷[12]㊂这可能是由于患者通过抗心律失常药来控制心律,其维持窦性心律对于死亡率的益处已被其不良反应所掩盖㊂而导管射频消融作为一种可规避抗心律失常药不良反应的新技术,其单独维持患者窦性心律的能力更强,本研究进一步证实了射频消融在房颤伴HFrEF 患者中的价值㊂在全因死亡率方面,射频消融组显著低于药物治疗组㊂且在每组样本量均大于100且随访时间大于24个月的3个研究[5-6,10]中,射频消融组与对照组差别更大㊂因此,射频消融组的远期生存率更高㊂在硬终点(如全因死亡率和心衰再入院率)方面,虽然多项研究对此进行评估,但结合样本量㊁随访时间及最初研究目的,我们认为CASTLE-AF研究对于硬终点事件的评估比较准确[消融组和药物组分别有52例(28.5%)和82例(44.6%),P= 0.006]㊂LVEF㊁6MWT㊁VO2㊁MLHFQ和BNP等指标为患者心功能及生活质量改善的评估提供了客观证据㊂但由于手术操作无法进行盲法,超声心动图评估也只有部分研究实现了盲法,故存在一定的偏倚㊂其中LVEF的异质性较大,且无法通过剔除研究来降低异质性,我们考虑可能与不同研究采用的超声仪型号不同以及超声操作者的经验技术差异相关㊂在不良事件方面,消融组与对照组无统计学差异(P=0.34)㊂我们认为这其中可能存在发表偏倚,部分文章只报告了手术并发症,消融组和对照组无法排除出现其他不良事件的可能㊂我们纳入的研究人群为房颤伴HFrEF患者,分析结果无法扩展至所有的房颤伴心衰患者㊂因为射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)驱动和维持房颤的电学基质可能与HFrEF不同,其对于房颤的影响也可能不同㊂由于目前对于HFpEF尚无统一的诊断标准,且对于该类患者的纳入标准也不严谨㊂近日发表的关于HFpEF诊断方法的专家共识为不同的实验室和影像学检查的权重做了评分[13-14],使HFpEF的诊断更加准确和清晰㊂另外,本研究纳入的研究大多是NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的患者,因此结果也无法扩展至NYHAⅠ和Ⅳ级的患者㊂本研究纳入的患者大多数患有持续性房颤(81.6%),Long等[10]认为阵发性房颤的心衰患者比非阵发性房颤的患者在LVEF㊁左房大小㊁NYHA 心功能分级以及死亡率方面获益更多㊂该研究还对导致心衰的原因进行了亚组分析,在随访结束时,每个亚组的LVEF和NYHA心功能分级相比基线均有显著改善,并且表明心动过速性心肌病可以从射频消融中获益最多,而扩张型心肌病则获益最少㊂因为对于心动过速性心肌病引起的心衰,射频消融是对因治疗,可以在转复心律失常的同时改善心功能,从而有更多的获益㊂本研究有一定的局限性㊂首先,纳入的研究中有些研究样本量过小㊂第二,虽然所有的射频消融都是基于环肺静脉隔离,但不同术者的手术理念和经验必然存在差异㊂第三,传统治疗组不同的治疗策略(节律或心室率控制)可能也有治疗效果上的差异㊂第四,不同研究对于心功能不全的纳入标准不同,也会使结果产生偏倚㊂总之,在房颤伴HFrEF 患者中,相比于传统药物治疗,射频消融治疗能够显著降低房颤复发率,改善患者的心功能和生活质量,且未显著增加不良事件的发生㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]‘中国心血管健康与疾病报告2020“编写组.‘中国心血管健康与疾病报告2020“要点解读[J].中国心血管杂志,2021,26(3):209-218.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2021.03.001.㊀The Writing Committee of the Report on Cardiovascular Healthand Diseases in China.Interpretation of Report on CardiovascularHealth and Diseases in China2020[J].Chin J Cardiovasc Med,2021,26(3):209-218.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2021.03.001.[2]January CT,Wann LS,Calkins H,et al.2019AHA/ACC/HRSfocused update of the2014AHA/ACC/HRS guideline for themanagement of patients with atrial fibrillation[J].HeartRhythm,2019,16(8):e66-e93.DOI:10.1016/j.hrthm.2019.01.024.[3]Hunter RJ,Berriman TJ,Diab I,et al.A RandomizedControlled Trial of Catheter Ablation Versus Medical Treatment ofAtrial Fibrillation in Heart Failure(The CAMTAF Trial)[J].Circ Arrhyth Electrophysiol,2014,7(1):31-38.DOI:10.1161/CIRCEP.113.000806.[4]Jones DG,Haldar SK,Hussain W,et al.A randomized trial toassess catheter ablation versus rate control in the management ofpersistent atrial fibrillation in heart failure[J].J Am CollCardiol,2013,61(18):1894-1903.DOI:10.1016/j.jacc.2013.01.069.[5]Di Biase L,Mohanty P,Mohanty S,et al.Ablation VersusAmiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation inPatients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device[J].Circulation,2016,133(17):1637-1644.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406.[6]Marrouche NF,Brachmann J,Andresen D,et al.CatheterAblation for Atrial Fibrillation with Heart Failure[J].N Engl JMed,2018,378(5):417-427.DOI:10.1056/NEJMoa1707855.[7]Kuck KH,Merkely B,Zahn R,et al.Catheter Ablation VersusBest Medical Therapy in Patients With Persistent AtrialFibrillation and Congestive Heart Failure:The RandomizedAMICA Trial[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2019,12(12):e7731.DOI:10.1161/CIRCEP.119.007731. 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ACC2014：新版房颤指南之优劣
ACC2014：新版房颤指南之优劣【编者按】2014ACC会议公布了2014AHA/ACC/HRS房颤指南，来自美国的Mandrola博士对新房颤指南发表了题为“2014 AF Treatment Guidelines: 10 Things to Like and Only One to Dislike”的个人见解，具体内容如下。
十项优点：1.指南只是作为指导：指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最终决策权需由医生和患者来掌握，而且必须充分根据患者的临床情况而定。
因为指南中的言辞会影响一种药物的使用，所以指南推荐新药的时候非常谨慎，力求做到公平和循证。
2.一定程度上定义了非瓣膜性房颤：非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。
3.特别强调心房扑动：随着肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用以及年龄增长等因素的增长，典型房扑（所谓的下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖的房扑）也逐渐增加。
同时，左房导管消融进一步促进了对非典型房扑的认识。
，房颤指南非常注重房扑/房颤的诊断，尤其是对于似是而非的房颤，因为往往容易误诊为房扑。
另外鉴别典型和非典型房扑对患者决定是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，而后者不容易。
4.抗血栓治疗推荐：“抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好”作为I类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。
其它卒中预防策略·推荐采用CHA2DS2-V ASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；·HAS-BLED, REITE和HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，但推荐证据不足；·达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药可以作为优先治疗药物。
国际标准化比值（INR）不稳定患者可以考虑新型口服抗凝药（NOAC）。
我作者认为INR不稳定通常反映患者医疗指导和/或依从性不佳。
这两点不应该成为换用NOAC的理由；·推荐普通肝素或低分子肝素作为桥接治疗平衡卒中和出血风险，我认为桥接一词意义深远；·需要行支架植入术的房颤患者可以考虑选择裸支架和双联抗血小板治疗。
2023射血分数保留心力衰竭合并心房颤动临床研究进展(全文)
2023射血给戳保留心力衰竭合并心房颤动临床研究避展（全文）心房颤动（AF）经常合并心力衰竭（HF），两者可以通过不同的机制相E引起或加剧，包捂心脏重塑和心率相关的左心室功能不全［1-3）。
房颤在射血分数保持的心力衰竭（HFpEF，定义为左心室射血分数［LVEF]）三50%）患病率约为40-60%[4-5］。
AF和HFpEF可能表现出相似的症状，由于真相E关系影响超声心动图和利制肤的测试结果，HFpEF的诊断可能存在不确定性［2］。
与窦性心律患者相比，患萄房颤的心力衰竭患者预后较差，重要的是，HFpEF患者的房颤风险通常高于射血分数降低的心力衰竭患者（HFrEF定义为LVEF三40%)4］。
该文将讨论HFpEF合并房颤患者的自然史以及临床治疗几个不同方面的新进展。
1、房颤模式如何影响HFpEF的预后在未选择的房颤患者中，与阵发性房颤患者相比，永久性房颤患者更可能年龄更大，旦出现心力衰竭［6］。
相比之下，阵发性房颤患者的冠状动脉疾病患病率可能更高［7］。
持续性和永久性房颤患者的死亡、中凤和心力衰竭恶化率通常高于阵发性房颤患者［6］。
从阵发性房颤发展为持续性／永久性房颤也与不良心血管事件、佳院和死亡相关［1］。
当房颤合并心力衰竭肘，情况再点不同。
尽管与非阵发性房颤相比，阵发性房颤通常以较低的心房结构重塑或较不严重的心房心肌病为惭正，但心力衰竭和阵发性房颤患者可能真高较高的心力衰竭佳院风险［7］。
最近在HFpEF患者中也高报道［8］。
为什么阵发性房颤（与非永久性房颤）与较高风险相关尚不清楚。
阵发性房颤发作可能反映了心力衰竭不稳定（例如心房压力升高同时触发房颤发作和失代偿导致入院），或者在正常窦性心律的房颤导致心室率交替快速的情况下，心律的急性变化本身会加重心力衰竭。
这对于HF pEF 患者来说尤真如此，因为HFpEF在急性血流动力学变化时窑易失代偿。
2、HFpEF患者和既往射血分数降低史：是否为房颤和快速性心肌病？HFpEF患者中一个高趣的亚组是既往南HFr E F和LVEF病史的患者三40%。
合并快速性心律失常心衰患者的导管射频消融治疗
中度心衰患者因致死性心律失常而死亡的人数
多于因心衰所致的死亡， 现在人们并未充分认 ｍ ｐｉ ｓ ｍ，Ａ Ｔ ｓ ｍ ， ａｐ ｇ ｙ ｅ Ｃ Ｒ Ｏｓ ｔ ） 对左室心内膜 ｎ ｓｔ ｙｅ 识到植入 ＩＤ是降低这类 患者死亡率唯一有 Ｃ 效的治疗措施。造成这种现状的原因是心衰和
心 律失 常 间 的因果 关 系 尚不 明确 ， 心 衰治 疗 在
中针对心律失常治疗的重要性未被认识到。 通过详细观察各种病理生理状 态 ， 采取相 应的治疗方法 ， 对结果进行评价分析 ， 可以清楚 发现有一部分心衰病例确实是 由心 律失 常所 致， 也有一部分心律失常病例确实是 由心衰所 致。 本文就心衰 和心律失常的关 系， 从导管射
任何刺激都不 能诱 发 Ｖ ／ Ｆ Ｔ Ｖ 。射频 消融后患 者恢复良好 ， 临床上未再出现 Ｖ Ｔ发作。ｌ ２个 月后 ， 管超 声 心 动 图检 查 发 现左 室后 侧 壁局 尽
旋支＃２ １ 痉挛发生下后壁心肌梗死。超声心动
图检 查提 示 心 功 能减 低 ， Ｖ ｄ６ｒ Ｌ Ｅ Ｌ Ｄ ０ ｍ， Ｖ Ｆ ａ
并接受内科药物治疗 。因有快速房颤 ， 平均心 室率为 １０ 分 ， ２ 次／ 给予直流 电除颤 ， 电除颤后 为维持窦性心律 口服药物， 逐渐地药物很难再
部运动减弱甚至无运动 ， 但像 Ｖ Ｔ频繁发作时 的全心功能减低 已经改善， 左室射血分数可达
４ ％ 。 ９
频消融治疗 的角度 ， 对合并心衰的致死性心律 失常的导管射频消融治疗和心律失常所致心衰
（ 快速心率依赖性心肌病 ） 的导管射频消融治 疗的两种病理生理状态的治疗进行阐述。 合并 心衰 的致 死 性 心律 失 常 的导 管 射
律 ６个 月后 的超声 心 动 图 结果 显 示 ， 然 当初 虽 诊断 为 Ｄ Ｍ， 射 频 消 融 后 心 功 能 明显 改 善 ， Ｃ 但
心衰合并房颤射频消融与CRT抉择
CAF 12-20 99-66 33-14 0.6-0.3
PAF 3+10 43-23 24+8 0.2-0.2
Conclusion
➢在 LVEF ≤40% 的心衰伴AF患者中,PVI 为主的消融治疗较 AVN 消融加双室起 搏，在形态、功能、及 QOL方面改善更为显著
➢消融使更多AF患者免除AF及药物治疗。
射频消融显著改善心功能
Population
Results
Cher. et al.
回顾性
94例 LVEF＜40% 对 83 73% of EF下降的患者 和 83% EF正常患者维持窦
例 LVEF正常
律. LVEF增加 4.8%, QOL 改善.
Hsu. et al
Tondo. et al
Certlesk et al
PVI 76% 80% None 100%
5
AVN ablation + biv pacing 25% 15% 30% 5% 14
整理ppt
N Engl J Med 2008;359:1778-85
持续性房颤患者消融后获益更多
Score of LVEF improvement 6MWT
MLWHF decrease Size of LA decrease
HF 合并AF 处理流程
HF 合并AF 优化的药物治疗 心功能无改善或改善不显著
心衰显著改善
窄 QRS or RBBB
宽 QRS并LBBB
转复并维持窦律
导管消融治疗ຫໍສະໝຸດ 导管消融治疗恢复窦律但心功能不改善
CRT
整理ppt
AF 恢复窦律但心功 能改善
AVN 消融+CRT
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消融前 EF值
消融后 EF值
随访时间
Heart, Lung and Circulation ，2015， 24： 270–280
心衰合并房颤META分析显示消融治疗明显提高EF 值，降低BNP前体水平
Circ Arrhythm Electrophysiol 2014， 7(6):1011-8
*在有经验的中心(每年>50例)
总结
人口的老龄化，临床心衰合并房颤的患者越来越多； 心衰合并房颤互为因果，恶性循环，增加不良预后； 射频消融是部分心衰合并房颤患者重要而有效的治疗手段； 消融方式应根据病情在肺静脉隔离基础上加用线性消融、碎裂电
位以及转子消融等； 射频消融可有效维持窦律，改善患者左室收缩功能，提高生活质
量，增加运动耐量。
1.2 (0.9 to 1.6) 1.1 (0.8 to 1.5) 2.7 (2.0 to 3.6)*
*P ＜ 0.0001 †P ＜ 0.01
Circulation 2003;107: 2920
HF住院患者：1/3合并AF, 预后差
HFSIS研究
4102例HF患者，1360例有AF史
EHJ 2010; 31, 309
心衰稍稳定后，食道超声证实左房无血栓后，在 CARTO 3引导下进行消融术，自行恢复窦律。
2C3L方案进行消融
消融后3周及半年复查心脏超声提示LVEF 46%，50%，LA 36mm,34mm
结果
目前按冠心病及慢性心衰进行管理，未出现任何快速 房性心律失常事件； 心功能明显改善，半年内未再住院； 生活质量提高，回归正常生活。
❤ 2年住院率：31% vs. 57% （p < 0.001）
多变量分析显示，胺碘酮组的失败率是导管消融组的2.5倍（HR = 2.5; 95% CI, 1.5-4.3）；糖尿病与房颤高复发率相关（HR = 1.1; 95% CI, 1.07-1.26）。
导管消融组2年随访时的全因死亡率为8%，胺碘酮组为18%（P =0.037）。胺碘酮组的主要不良事件包括：甲状腺毒性4例，肺毒
LV
LV
(mm)
舒 张 末 内 经
月
(mm)
收 缩 末 内 经
月
NEJM 2004; 351:2373
心衰合并房颤的导管消融
即使合并器质性心脏病，LV功能亦获改善
LVEF (%)
无器质性心脏病
短
轴
缩
合并器质性心脏病
短 率
LV
无器质性心脏病
P ＜0.001
合并器质性心脏病
(%)月月 NhomakorabeaNEJM 2004;351:2373
CONFIRM研究显示，局灶激动和房颤转子（FIRM）联合传统消融较单 纯传统消融相比，可获得更高成功率。82.4% PK 44.9% 目前大多数专家认为转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离 的“锦上添花”，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石。
房颤合并心衰成功消融典型案例
患者，女性，66岁； 反复胸闷、憋气20余年，加重3天； 冠心病、陈旧性心肌梗死 病史20余年，不规律治疗，近1年因胸闷、憋气症状
入组选择：持续性房颤合并心衰患者203例随机分配到导管消融组（n = 102）和胺 碘酮组（n = 101）。
主要终点：70%的导管消融组患者和34%的 胺碘酮组患者达到。
(p < 0.0001)
次要终点（导管消融组vs胺碘酮组）：
❤ LVEF变化：9.6% vs.4.2%（p < 0.001）
❤ 6分钟步行距离变化：27 vs. 8（p < 0.001）
心衰患者房颤 的发病率约为 54/1000人·年 ；
NYHA Ⅰ级的 患者房颤发生 率为5%，
NYHAⅡ～Ⅲ级 为10%～25%，
NYHAⅣ级患者 高达50%，
心衰与房颤对死亡率的相互影响
CHF对AF死亡率影响
曾有CHF 伴有CHF 新发CHF
AF对CHF死亡率影响
曾有AF 伴有AF 新发AF
心衰合并房颤患者的射频消融治疗
心衰与房颤：均为心内科流行病， 男性及女性发病率均随年龄增加
ATRIA study CA HMO & NHANES HF study
HF
发生率% 发生率%
年龄，岁
JAMA 2001;285:2370
年龄，岁
AHA heart stroke facts 2009
心衰与房颤：常相互伴随
初诊AF者： 26% 有CHF, 16%后来出现HF
初诊CHF者： 24%有 AF,
17%后来出现AF
单纯心衰患者
单纯房颤患者
Circulation 2003;107:2920
心衰与房颤：互相影响，恶性循环，是对邪恶的“双生子” ！
心衰
充盈压升高 细胞内钙调节异常
神经内分泌激活
纤维化
左房增大
遗传易
哪些房颤合并心衰患者适合进行射频消融？
年龄 小于75岁; 心脏无显著扩大，特别是左房应小于60mm; 心功能II-III级； 房颤在先，心衰在后优先； 持续性房颤伴心衰患者电复律无效； 已经植入CRT患者，房颤影响疗效，考虑维持窦律患者。
房颤伴或不伴心衰发生及维持机制有所不同
房颤无心衰患者 非肺静脉触发和左心耳
肺静脉触发 阵发性--------------- 持续性------------ 长程持续性
房颤合并心衰消融方式推荐
J Am Coll Cardiol. 2014;64(7):710-21
线性消融：众多的线性消融有利于提高持续性房颤消融远期成功率。
CFAEs消融
尽管单纯CFAEs消融 根治房颤也有较高的成 功率；但目前大多数中 心仍将CFAEs消融作 为房颤消融的补充术式 。
房
感性
颤
心动过速相关的心 肌肥大
心输出量下降
1.快速心室率； 2.心率不规律； 3.心房收缩功能丧失； 4.增加二、三尖瓣返流
电重构
Aagaard P. Ablation of atrial arrhythmias in heart failure. Heart. Fail Clin
随心功能恶化房颤发生率增加
男性
2.2 (1.6 to 3.0)* 2.4 (1.6 to 3.5)* 2.7 (1.9 to 3.7)*
0.8 (0.6 to 1.0) 1.0 (0.7 to 1.4) 1.6 (1.2 to 2.1)†
女性
1.8 (1.3 to 2.3)* 1.4 (1.0 to 1.9) 3.1 (2.2 to 4.2)*
HF住院患者：合并慢性AF者预后更差
EHJ 2010; 31, 309
心衰合并房颤的治疗现状
药物治疗
β受体阻滞剂 胺碘酮 ACEI/ARB 多菲利特 …………
非药物治疗
射频消融治疗； 心脏再同步治疗 房室结消融+起搏治疗
心衰合并房颤维持窦律的手段
AATAC-AF试验：房颤合并心衰，导管 消融优于胺碘酮
随访1、3、6、12月
LVEF、LV直径、症状改善、运动能力、生活质量
术后78%的患者维持稳定窦律
NEJM 2004;351:2373
心衰合并房颤的导管消融
术后LVEF、LVFS显著改善
72%的患者LVEF恢 复至正常范围！
NEJM 2004;351:2373
心衰合并房颤的导管消融
术后LVEDD, LVESD改善
住院3次 既往 “高血压病”病史10余年， “2型糖尿病”病史20余年； “脑梗死”病
史10余年，遗留右下肢活动不灵。 糖尿病家族史 余无特殊。
查体：双中下肺闻及湿性罗音，HR124次/分，律齐，无杂音，双下肢重度凹 陷性水肿。
入 院 心 电 图
AT
有 时 有 Af
上次住院及此次住院心脏彩超：LVEF 27%,33%,LA 43-45mm
性2例，肝功能异常1例。
Presented by Dr. Luigi Di Biase at ACC 2015
心衰合并房颤的导管消融治疗
前瞻、病例对照研究
症状性、药物治疗无效房颤，导管消融
CHF(NYHA II或III)， LVEF ≤40% （N=58）
无HF，年龄、性别、AF类型匹配 (N=58)
肺静脉触发 ---------------
阵发性--------------- 持续性------------ 长程持续性
房颤合并心衰患者
非肺静脉触发和左心耳
Aagaard P. Ablation of atrial arrhythmias in heart failure. Heart. Fail Clin
心衰合并房颤消融疗效荟萃分析
首次消融成功率
总消融成功率
首次成功率在17-73%，合并样本 首次成功率达56.5%。
总成功率在50-96%，合并样本总 成功率达81.8%。
Heart, Lung and Circulation ，2015， 24： 270–280
心衰合并房颤消融荟萃分析显示其提高EF值达13.3%， 并且提高生活质量及活动耐量。