自身免疫性肝炎d
医院内科课件 自身免疫性肝病
损害、肉芽肿等其他肝病的病变; ⑥ 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效可助
诊断。
诊断和分型
2. 自身免疫性肝炎国际平分系统（IAIHG 1999） ：
诊断和分型
2. 临查分型：
1型
◆ 最常见，占AIH的80%, 40岁以下女性占多数，无地域差异； ◆ 以抗ANA和(或)SMA阳性为特征，SMA或为儿童1型自身
免疫性肝炎唯一标志; ◆免疫抑制治疗多数效果良好。
2型
◆ 占 AIH的4%；儿童多见, 主要分布欧洲、南美；
◆ 以抗-LKM1，抗LC1阳性为特征，其它抗ASGPR可阳性；
◆ 此型HCV感染率高，可快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮 质激素治疗效果较差。
诊断和分型
3型
◆ 女性患者多见(91% )； ◆ 特征为抗SLA/LP阳性； ◆ 激素治疗反应与1型相似。
Czaja AJ , et al . Immunol Rev , 2000
Etiology and Pathogenesis of AIH（6）
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
编码该氨基酸序列的MHC DR等位基因在不同人群间存在着差异：
具有AIH遗传易感倾向的DR3阳性北欧及北美人第67~72位氨基酸 序列为Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg，其中第71位氨基酸为赖氨酸 （Lys），编码该序列的MHC等位基因为DRB1.0301和DRB1.0401。
发病机制
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
HLA II
基因多态型 DRB1.0301 和 DRB1.0401
自身免疫性肝炎指南解读ppt课件
可合并其他自身免疫性疾病：甲状腺 炎、类风湿性关节炎、狼疮、银屑病等
4
实验室检查
血清生化学： 1.AST和ALT升高 2.ALP和GGT正常或轻微增高
5
实验室检查
免疫学 1.血清免疫球蛋白：IgG升高、γ球蛋白升高。IgG
反应肝内炎症活动程度
2.自身抗体 1型：抗核抗体、平滑肌抗体，抗肝可溶性抗原
抗体（具有高度诊断特异性） 2型：抗肝肾微粒体抗体-1型、抗肝细胞溶质抗
原-1型
6
肝组织学检查
特征性表现：界面性肝炎、淋巴浆细胞 浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细 胞穿入现象、小叶中央坏死。
汇管区有密集的淋巴、浆细胞浸润，并侵入肝实质
，形成界面炎
合评分系统
10
治疗
目标：生化缓解、肝组织学缓解，防止疾病进 展
治疗指征： 1.中重度自免肝、急性表现、活动性肝硬化 2.肝组织学：中重度界面性肝炎和轻度年轻患
者；轻度年龄大于65岁者暂缓 3.对无疾病活动自免肝、非活动性肝硬化，密
切随访（3-6月）
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治疗
1.选择泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗方案 ：泼尼松30-40mg/d，逐渐减量， 57.5mg/
诊断标准
描述性诊断标准：肝组织学、血清生化 、免疫球蛋白、血清抗体、排除病毒性 、酒精、药物中毒性等
简化诊断标准：自身抗体、IgG、组织 学、排除病毒性
综合诊断积分
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建议
1.原因不明的肝功能异常考虑自免肝 2.肝病相关自身抗体，分型 3.常规检测IgG和γ球蛋白 4.肝组织学检查 5.自身免疫性疾病 6.综合诊断 7.简化积分用于临床诊断，对不典型病例用综
自身免疫性肝炎综述
自身免疫性肝炎综述预医07（2），朱水生0702501263自身免疫性肝炎是一个以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。
病理改变为以汇管区淋巴细胞性碎屑坏死为基本特点的慢性活动性肝炎。
在鉴别诊断上常需结合患者的临床症状、自身抗体和肝穿病理进行综合判断。
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis．AIH）与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis．PBC），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis．AIC）统称为自身免疫性肝病[１]，原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎被称为自身免疫性肝病的局外综合征（outlier syndrome）。
当自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎合并存在时，称为重叠综合征(overlap syndrome)。
局外综合征和重叠综合征共占自身免疫性肝病的18%[２]。
自身免疫性肝炎也常伴发其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、溃疡性结肠炎、甲状腺炎和硬皮病等[3]。
一、临床表现自身免疫性肝炎70％以上为女性。
可见于各年龄段，发病高峰14一60岁，多呈慢性迁延性病程。
长期疲劳是病人最多的主诉，乏力、低热、厌食、厌油腻等类似病毒性肝炎的症状较为普遍，有时伴有右上腹隐痛，不伴有皮肤搔痒，一些病例早期因仅表现有关节痛和皮疹就诊于骨科和皮肤科[4]。
体格检查一般情况尚可，80％病例存在黄疸，肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等较普遍。
后期进展为肝硬化时出现巨脾、腹水、腹壁浅表静脉曲张等。
二、实验室检查1.肝酶检查血清转氨酶ALT、AST水平明显升高，而血清γ一谷氨酸转肽酶（γ－GT）与碱性磷酸酶（AKP）正常或仅轻度升高。
2免疫学检查高γ一球蛋白血症几乎见于每例患者，以lgG升高最为明显，血清中多种非特异性自身抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM—1）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。
自身免疫性肝病诊断标准
自身免疫性肝病诊断标准自身免疫性肝病（autoimmune liver disease, AIH）是一组以肝脏炎症为主要特征的疾病，其发病机制尚不完全清楚。
自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。
这些疾病的诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。
自身免疫性肝病的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等方面。
根据2018年国际自身免疫性肝病研究协会（International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG）制定的诊断标准，自身免疫性肝病的诊断应综合考虑以下几个方面的指标：一、临床表现。
自身免疫性肝病的临床表现多样，常见症状包括乏力、食欲减退、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等。
此外，部分患者还可出现关节痛、皮肤瘙痒、皮肤色素沉着等自身免疫表现。
对于临床症状不典型的患者，还需结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。
二、实验室检查。
实验室检查是自身免疫性肝病诊断的重要依据，包括肝功能检查、免疫学指标、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等自身免疫标志物的检测。
此外，还需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等其他原因引起的肝炎。
三、肝脏影像学。
肝脏影像学检查对于自身免疫性肝病的诊断和鉴别诊断也具有一定的帮助。
肝脏超声、CT、MRI等检查可以帮助评估肝脏的形态结构、肿块、胆道情况等，对于鉴别诊断和病情评估有一定的意义。
四、病理学检查。
对于确诊不明的患者，行肝活检是非常重要的。
病理学检查可以帮助确定肝脏的炎症程度、纤维化程度，同时排除其他原因引起的肝脏病变。
综上所述，自身免疫性肝病的诊断需要综合临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等多方面的指标。
自身免疫性肝病诊断和治疗指南
自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。
本章重点介绍PBC和AIH。
2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
多数病例明确诊断时可无临床症状。
血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。
尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。
近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。
2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。
此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。
尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。
血清总胆固醇可升高。
2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。
B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。
如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。
2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。
通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。
自身免疫性肝炎诊断标准
自身免疫性肝炎诊断标准自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？自身免疫性肝炎的诊断：一、实验室检查1.转氨酶活性常明显下降，alt常低于正常值10倍以上，alt低于ast。
血清胆红素水平中度增高。
自身免疫性肝炎典型的整体表现就是注重的高丙种球蛋白血症。
2.免疫系统血清学检查多种自身抗体阳性为本病的特征。
(1)抗核抗体(ana)80%的患者体内存有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。
（2）可溶性肝抗原抗体(抗-sla)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。
(3)抗肝一肾微粒体抗体(lkm)，就是ⅱ型aih的主要特征。
细胞色素p450ⅱd6就是lkml靶抗原，主要存有于年长或幼小女性患者体内，多呈圆形低滴度阳性，该类患者症状轻微，对皮质类固醇反应较好。
(4)线粒体抗体(ama)30%的病例阳性。
（5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（lc-1）：抗lc-1抗体为aihⅱ型的另外一个特异性抗体，其阳性率大于30%，在ⅱ型aih血清中可与lkm-1同时存在，也可单独作为诊断指标存在。
该抗体的滴度与ⅱ型aih的疾病活动具有相关性，为aih的疾病活动标志及预后指标.（6）抗sp100抗体：抗sp100抗体靶抗原为分子量100kd的可溶性酸性磷酸化核蛋白，该抗体在pbc中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。
抗sp100抗体在ama阳性的pbc患者中的阳性率（60%）明显高于ama阴性（20%），该抗体对ama阴性的pbc患者的诊断具有重要价值。
（7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为坐落于核孔复合物上的210kd跨膜糖蛋白，该自身抗体被一致指出就是pbc的高度特异性抗体。
抗gp210抗体的存有及抗体滴度通常不随其患者确诊的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后存有显著性差异，抗体阳性提示信息患者预后不当，抗gp210抗体可以做为pbc患者的预后指标。
自身免疫性肝病
分型的意义
• 分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血 清学同质性。
• 建议常规检测抗LKM-1，从而避免漏诊2型 AIH。
• 2型AIH多见于儿童，而1型AIH可见于各年龄 段。
• 我国AIH患者以中老年女性为多，病情相对较 轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对 较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较 高。
-3
AMA +
-4
其他表现（脂肪变，结节）
-3
病毒;2
阴性
+3
复发
+3
HLA-DR3或HLA-DR
+1
治疗前：积分>15，确诊；积分10～15，疑诊。
自身免疫性肝病 Autoimmune Liver Diseases
自身免疫性肝病包括
• 自身免疫性肝炎 (Autoimmune Hepatitis )（ AIH）
• 原发性胆汁性肝硬化( Primary Biliary Cirrhosis )（PBC）
• 原发性硬化性胆管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis )（PSC）
+2
酒精摄入 <25g/d
+2
γ球蛋白或IgG > 2
+3
>60g/d
-2
1.5~2 +2
共存自身免疫性疾病
-2
1~1.4 +1
其他肝脏相关性抗体
-2
ANA, SMA或抗LKM1
界面性肝炎
+3
> 1:80
+3
浆细胞浸润
+1
1:80
+2
玫瑰花型肝细胞
自身免疫性肝炎诊断标准
自身免疫性肝炎诊断标准自身免疫性肝炎（AIH）是一种自身免疫性疾病，其特征是由免疫系统异常激活引起的慢性肝炎。
目前，对于自身免疫性肝炎的诊断标准已经得到了广泛的认可和应用。
本文将对自身免疫性肝炎的诊断标准进行详细介绍，以便临床医生和研究人员更好地了解和诊断该疾病。
首先，自身免疫性肝炎的诊断需要排除其他原因引起的肝炎，如病毒性肝炎、药物性肝炎等。
其次，患者需要符合国际自身免疫性肝炎工作组（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）所制定的诊断标准。
根据IAIHG的标准，自身免疫性肝炎的诊断需要满足以下条件，①血清免疫球蛋白G（IgG）水平明显升高；②血清抗核抗体（ANA）或抗平滑肌抗体（SMA）阳性；③肝组织病理学表现符合自身免疫性肝炎的特征。
除了以上标准外，自身免疫性肝炎的诊断还需要考虑患者的临床表现。
典型的临床表现包括乏力、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等。
此外，自身免疫性肝炎还常伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，这些也可以作为诊断的参考依据。
在诊断自身免疫性肝炎时，临床医生需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和病理学表现，以确保诊断的准确性。
此外，还需要排除其他潜在的肝脏疾病，如肝硬化、肝癌等。
因此，对于自身免疫性肝炎的诊断需要谨慎对待，不能仅凭一两项指标就做出诊断。
总之，自身免疫性肝炎的诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和病理学表现，并排除其他原因引起的肝炎。
临床医生需要严格按照国际自身免疫性肝炎工作组所制定的诊断标准进行诊断，以确保诊断的准确性。
希望本文能够对临床医生和研究人员有所帮助，更好地认识和诊断自身免疫性肝炎。
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治
疗
一、免疫抑制剂：AIH的首选治疗方法 标准的治疗方法：单用强的松龙/强的松龙+硫唑嘌呤,两 种疗法均可缓解症状。 1）单用强的松龙适用：儿童、白细胞减少、恶液质、妊 娠、准备妊娠的年轻妇女，硫唑嘌呤不耐受者。 2) 无硫唑嘌呤禁忌证的成年人均应合用硫唑嘌呤，绝经妇 女、骨痛、肥胖、脆性糖尿病、不稳定性高血压、情绪不 稳和痤疮病人，应该使用：强的松龙+硫唑嘌呤联合治疗。 联合治疗比单用强的松龙的药物相关性副作用要少得多。 强的松和强的松龙均可使用， 强的松在体内要经肝脏转化为强的松龙，肝脏功能损害 严重的病人不应使用。
标准的治疗剂量已应用多年,免疫抑制剂能够提高严重AIH 病人的存活率。 轻~中度炎症活动：无需治疗，临床缓解在生化和组织学 缓解后出现。 65%的病人可在治疗后有18个月的临床、生化和组织学缓 解，从治疗开始到缓解的时间约为22个月(6个月～4年)。 20年存活率超过80%，预期寿命与年龄、性别无关。 治疗24个月未得完全缓解，继续治疗似无必要。 超过80%的治疗有反应者会在2年治疗期结束后复发，长 程、小剂量的免疫抑制剂维持治疗直到缓解
辅助检查
其他较常见的抗体还包括抗-SLA/LP抗体、核周染色中性 粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）、肝无唾液酸糖蛋白受体抗体 （ASGPR）、肝特异性胞浆抗体（LC1）等。 2 病理学检查：表现以界面性肝炎为主要特征，在较严重 的病例可发现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状 再生等组织学改变。随着疾病的进展，肝细胞持续坏死，
发病机制
AIH的发病机制尚未完全阐明，是诱发因素、自身抗原、 遗传易感性和免疫调节网络等相互作用的复杂结果 。
临床表现
AIH大多隐袭性起病，临床症状及体征各异。大部分患者 临床症状及体征不典型。乏力是最常见的症状，其他常见 症状包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、关节痛、肌痛、
皮疹等。部分患者无明显临床症状及体征，只有在生化检 查出肝功能异常后才发现。少数患者表现为急性、亚急性 甚至爆发性发作。40%～50%的患者伴发其他自身免疫性 疾病，其中以自身免疫性甲状腺炎、Grave's病以及类风湿
超过10%的AIH病人经用常规免疫抑制剂治疗失败， 这些病人再用大剂量的强的松并不能导致组织学 缓解,反而会引起严重的药物副作用。 其他免疫抑制剂：如单用强的松龙或联合应用硫 唑嘌呤治疗失败，则可试用其他免疫抑制剂，包 括环孢素Ａ、FK506、霉酚酸和环磷酰胺，这些 对强的松龙和/或硫唑嘌呤无效的病人仅有一小部 分对此治疗有较好反应。
病、药物性肝损害及其他自身免疫性肝病等因素。
鉴别诊断
主要应与原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎相 鉴别。 部分患者虽符合AIH的诊断标准，但伴有碱性磷酸酶水平
明显升高（超过正常5倍以上），大多数病例经过有效免 疫抑制治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍持 续升高，应考虑是否存在AIH与原发性胆汁性肝硬化、原 发性硬化性胆管炎重叠综合征。
肝脏出现维化，最终可发展为肝硬化。
辅助检查
3 影像学：发展至肝硬化时可见门脉高压症相关平升高，不伴有碱性磷酸酶水平 明显升高；高丙种球蛋白血症；自身抗体ANA、SMA、抗 LKM1抗体等阳性；肝活检提示界面性肝炎。
同时应除外病毒性肝炎、遗传代谢性肝脏疾病、酒精性肝
谢谢聆听！
！
高 31（73.8%） 29（93.5%） 14(45.2%) 16位（38.1％） 76.3%/61.9%
低 68(81.9%) 68(100%) 20(29.4%) 4位（4.8％）* 96.7% /94.0%*
此研究表明：I型无症状自免肝病人很常见, 并且结局良好， 多数病人在随访过程中不会出现症状, 只要 他们保持无症状，就不予免疫抑制治疗也 会很好， 对无症状自免肝病人“等待和观察”方法 能够确定：肝硬化的存在提示预后差
性关节炎最为常见。
辅助检查
1 实验室检查
肝功可见血清转氨酶升高、胆红素水平正常或仅有碱性 磷酸酶水平轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为 IgG水平升高；
自身抗体检测70%～80%的AIH患者有ANA和/或SMA阳性 （滴度≥1：40），3%～4%的患者可有抗肝肾微粒体抗体 （anti-LKM1）阳性，不伴有ANA和/或SMA阳性，多见于 儿童及青年患者。
有症状和无症状AIH的观察资料
观察指标 例数 年龄 治疗前后评分 肝硬化发生率 无症状组 31 48.5±12.3y 低 25.8% 有症状组 94 41.63±17.42y* 高* 36.2%
随访时间
ALT,TBIL,IgG SMA,LKM,AMA阳性率 治疗
6.03±5.81 y
低 一致 15（48%） 12(38.7) 3（9.7%） 10（66.7%）
自身免疫性肝炎
丁鹏
概
念
自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)是一种累 及肝脏实质的特发性疾病。 AIH无可确定病因的形态学特 征，但以界面性肝炎(interface hepatitis)并且无其它肝病
时典型的改变为特征。临床上，AIH以波动性黄疸、高γ球蛋白血症、循环中存在自身抗体、女性易患等为特点。
辅助性治疗：AIH的中年妇女，维生素Ｄ (50000Ｕ/ｄ)和钙制剂(1000ｍｇ/ｄ)应与 免疫抑制剂联合应用以预防或治疗骨病。 肝移植：确定作为伴有肝硬化的终末期 AIH有效的治疗方法。 虽经长程免疫抑制剂治疗获得完全的生化指标缓 解，AIH仍会进展到肝硬化。AIH是肝移植最好的 适应证之一 5年长期存活率比例超过90%。 有报道肝移植后AIH会复发，肝移植后立即应用 免疫抑制剂既可以预防排异，又能预防或治疗 AIH的复发。
8.63±7.08 y
高* 84（89.4%） 60（63.8%） 24(25.5%) 74(88.1%)*
强的松+ 咪唑硫嘌啉
强的松单独 完全缓解
部分缓解
复发
5(33.3%)
7(46.7%)
8(9.5%)*
42(50.0%)
125例AIH患者发生与未发生肝硬化比较
项目 例数 PLT ALT 自免肝评分/ 肝脏活性指标 治疗(强的松/联合) 缓解（完全或部分） 复发 终点 5年/10年存活率， 无肝硬化 42例（33.9%） 158±94*109 377±502 肝硬化 83例（66.1%） 221±79*109* 453±619