曲美他嗪对慢性心力衰竭患者心功能与心率变异性的影响

曲美他嗪对慢性心力衰竭患者心功能
与心率变异性的影响
戴晓勇，杨晓英，华玮，颜伶，叶宥文，窦维嘉
（同济大学附属杨浦医院，上海２０００９０）
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摘要：目的探讨曲美他嗪（ＴＭＺ）对慢性心力衰竭（ｃＨＦ）患者心功能与心率变异性（ＨＲＶ）的影响。

方法将５８例ＣＨＦ患者随机分为治疗组和对照组，各２９例。

两组均给予标准抗ＣＨＦ治疗，治疗组加用ＴＭｚ，疗程均为３个月。

治疗前后，采用心脏彩色多普勒超声测定心功能指标，包括左心室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）、左心室收缩末期内径（ＬＶＥｓＤ）、左心室射血分数（ＬＶＥＦ）；２４ｈ动态心电图仪测定ＨＲＶ指标，包括２４ｈ正常Ｒ－Ｒ间期标准差（ｓＤＮＮ）、２４ｈ相邻正常的Ｒ—Ｒ间期差值均方的平方根（ＲＭｓｓＤ）、２４ｈ内５“ｎ平均正常的Ｒ．Ｒ间期标准差（ｓＤＡＮＮ）、相邻Ｒ—Ｒ间期差值＞５０ｍｓ的心搏数占所有心搏数的比例（ＰＮＮ５０）。

结果治疗组显效２０例、有效７例、无效２例，对照组分别为１３、９、７例，Ｐ＜０．０５。

治疗后，两组较治疗前ＬＶＥｓＤ、ＬＶＥＤＤ明显下降，ＬＶＥＦ、ｓＤＮＮ、ｓＤＡＮＮ、ＲＭｓＳＤ及ＰＮＮ５０明显升高（Ｐ均＜０．０５）；与对照组治疗后比较，治疗组的改善程度更为明显（Ｐ均＜０．０５）。

ＬＶＥＦ与ｓＤＮＮ、ＳＤＡＮＮ、ＲＭＳＳＤ呈正相关（ｒ分别为０．５８１、０．６３１、０．６２９，Ｐ均＜０．０５），与ＰＮＮ５０无明显相关（Ｐ＞０．０５）。

结论ＴＭｚ可有效改善ＣＨＦ患者的心功能和ＨＲＶ，逆转左心室重塑，从而改善预后。

关键词：心力衰竭；曲美他嗪；心功能；心率变异性
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１４．０４．０１８
中图分类号：Ｒ５４１．６文献标志码：Ｂ文章编号：１００２—２６６Ｘ（２０１４）０４ＪＤ０５２．０３
慢性心力衰竭（ＣＨＦ）是一种复杂的临床症候群，为各种器质性心脏病患者的严重阶段，其患病率约为１％；但随着我国老龄化进程的加快，ＣＨＦ的患病率呈明显升高…。

研究证实，心率变异性（ＨＲＶ）对心血管疾病的预后及治疗具有重要指导价值，ＨＲＶ的降低与ｃＨＦ的预后密切相关旧Ｊ。

以往研究表明，曲美他嗪（ＴＭｚ）作为一种抗心肌缺血药物，可有效改善心肌细胞的能量代谢，减轻心肌细胞损伤，从而保护心脏Ｌ３’４Ｊ，但其对ＨＲＶ影响的相关报道较为少见。

本研究采用ＴＭｚ治疗ＣＨＦ患者，观察其对心功能及ＨＲＶ的影响。

现报告如下。

１资料与方法
１．１临床资料纳入标准：①均符合中华医学会心血管病学分会制订的ＣＨＦ诊断标准＂１，纽约心脏学会（ＮＹＨＡ）心功能Ⅱ～Ⅳ级；②入组前１周未使用过影响ＨＲＶ的药物，并配合研究者；③排除房颤、严重心律失常、房室传导阻滞、感染及肿瘤等疾病患者。

选择２００９年１月一２０１２年１２月同济大学附属杨浦医院急诊科收治的符合纳入标准的ｃＨＦ患者５８例，男３１例、女２７例，年龄４１—７９（“．４±６．８）岁，病程２～１３（５．６±１．４）ａ；基础疾病：冠心病２９例，高血压性心脏病２１例，扩张型心肌病５例，风湿性心脏病３例。

将患者按随机数字表分为治疗组和５２对照组，各２９例。

１．２方法
１．２治疗方法两组就诊后均给予严格卧床休息、抗心律失常、控制钠盐摄人等治疗，同时给予标准抗ＣＨＦ治疗。

依拉普利起始剂量５ｍｇ、２次／ｄ，病情稳定后调整到１０ｍｇ、２次／ｄ；酒石酸美托洛尔６．２５ｍｇ、２次／ｄ，病情稳定后调整到２５～５０ｍｇ、２次／ｄ；地高辛０．２５ｍｇ、１次／ｄ，１周后改为０．１２５ｍｇ、１次／ｄ；呋塞米２０ｍｇ、１次／ｄ，病情稳定水肿消退后改为１０ｍｇ、１次／ｄ。

治疗组在此基础上加用ＴＭｚ２０ｍｇ，３次／ｄ。

两组均维持治疗３个月。

１．２．２心功能测定及疗效评定方法采用日本东芝ＳＳＡ一３７０／Ｅ３型心脏彩色多普勒超声诊断仪，探头频率２—４ＭＨｚ，观察患者治疗前后左心室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）、左心室收缩末期内径（ＬｖＥＳＤ）、左心室射血分数（ＬｖＥＦ）变化。

参照《新药治疗研究指导原则》进行心功能疗效评定№Ｊ。

显效：症状、体征基本消失，ＮＹＨＡ心功能改善超过２级且ＬＶＥＦ增加超过２０％；有效：症状、体征有所好转，ＮＹＨＡ心功能改善超过１级且ＬｖＥＦ增加超过１０％；无效：ＮＹＨＡ心功能无改善，甚至加重。

１．２．３ＨＲＶ测定方法采用２４ｈ动态心电图仪，指标包括２４ｈ正常Ｒ—Ｒ间期标准差（ｓＤＮＮ）、２４ｈ相邻
山东医药２０１４年第５４卷第４期
正常的Ｒ—Ｒ间期差值均方的平方根（ＲＭｓＳＤ）、２４ｈ内５耐ｎ平均正常的Ｒ．Ｒ问期标准差（ＳＤＡＮＮ）、相邻Ｒ．Ｒ问期差值＞５０ｍｓ的心搏数占所有心搏数的比例（ＰＮＮ５０）。

１．２．４统计学方法采用ＳＡＳ８．２统计软件。

计量资料以互±ｓ表示，比较采用成组或配对￡检验；等级资料采用秩和检验；相关关系采用Ｓｐｅａｍａｎ秩相关分析。

Ｐ≤ｏ．０５为差异有统计学意义。

２结果
２．１治疗后疗效比较治疗组显效２０例、有效７例、无效２例，对照组分别为１３、９、７例，Ｐ＜０．０５。

２．２治疗前后心功能指标比较见表１。

表１两组治疗前后心功能指标变化比较（ｎ＝２９，ｉ±ｓ）
注：与同组治疗前比较，＋Ｐ＜０．０５；与对照组治疗后比较，。

Ｐ＜Ｏ．０５
２．３两组治疗前后ＨＲＶ相关指标比较见表２。

表２两组治疗前后ＨＲＶ相关指标比较（ｎ＝２９，ｉ±ｓ）注：与同组治疗前比较，＋Ｐ＜Ｏ．０５；与对照组治疗后比较，“Ｐ＜Ｏ．０５
２．４ＬＶＥＦ与ＨＲＶ各指标的关系ＬＶＥＦ与ＳＤＮＮ、ＳＤＡＮＮ、ＲＭＳＳＤ呈显著正相关（ｒ分别为０．５８１、０．６３ｌ、０．６２９，Ｐ均＜０．０５），与ＰＮＮ５０无明显相关（Ｐ＞０．０５）。

３讨论
ＣＨＦ是一个进行性发展的心血管重症，其主要病理特征是在神经内分泌、免疫损伤、机械损伤等多种因素作用下，心室发生重构；而交感神经过度激活及迷走神经抑制导致心血管调节功能障碍，加剧心功能损害，促进心力衰竭恶化ｏ７｜。

目前，ＡＣＥＩ、利尿剂及Ｂ受体阻滞剂等药物主要通过减轻容量负荷、抑制神经内分泌激活而改善心功能，但其长期效果不尽人意，疾病仍呈进行性进展，病死率居高不下‘８Ｉ。

ＴＭｚ是一种新型的哌嗪类衍生物，主要通过选择性抑制线粒体长链３．酮酰基辅酶Ａ硫解酶以优化能量代谢途径，从而实现心肌细胞的保护作用。

庄德荣等一１研究发现，ＴＭｚ通过增加葡萄糖与乳酸的利用率，改善心肌能量代谢，使心肌耗氧降低１６％～２６％。

本研究发现，治疗组的心功能疗效显著优于对照组（Ｐ＜０．０５），与对照组比较，治疗后治疗组心功能指标ＬＶＥｓＤ、ＬＶＥＤＤ显著下降，ＬＶＥＦ显著升高（Ｐ均＜０．０５）。

说明在常规治疗的基础上加用ＴＭｚ可有效逆转心室重构，改善ＣＨＦ患者的心功能及长期预后。

考虑其原因主要为ＴＭｚ直接改善受损心肌的能力代谢效率，并间接抑制神经内分泌的反射性激活，最终改善自主神经功能一，１０』。

目前，ＨＲＶ测定是一种重复、可定量的无创检测技术，现已被视为预测心脏病患者死亡的独立危险因素。

由于ｃＨＦ患者存在自主神经功能紊乱，常伴有ＨＲＶ异常，且其严重程度与ＨＲＶ密切相关。

国外研究发现，心功能Ⅱ～Ⅲ级ＣＨＦ患者ＨＲＶ的高频功率成分降低，而当心功能进展为Ⅳ级时，ＨＲＶ的高频功率成分基本消失，且ＨＲＶ分析可用于评价ＣＨＦ患者自主神经功能异常¨１｜。

本研究结果显示，治疗后两组ＳＤＮＮ、ＳＤＡＮＮ、ＲＭＳＳＤ及ＰＮＮ５０均较治疗前显著升高，但治疗组升高程度更明显（Ｐ均＜０．０５），表明ＴＭｚ可有效调节ＣＨＦ患者的自主神经功能，提高迷走神经对患者心脏的保护作用。

研究亦发现，ＬＶＥＦ与ＳＤＮＮ、ＳＤＡＮＮ、ＲＭＳＳＤ均呈显著正相关（Ｐ均＜０．０５），心功能越差，ＨＲＶ越低，随着心衰病情的加重，自主神经功能的损失进一步加重。

由于年龄、心率及运动等因素均会对ＨＲＶ造成一定影响，故联合ＬＶＥＦ能更准确地评估ＣＨＦ患者的病情。

综上所述，ｃＨＦ患者普遍存在自主神经功能损害及ＨＲＶ异常，ＴＭｚ可使心肌代谢进入良性循环，有效改善ＣＨＦ患者的心功能和ＨＲｖ，从而改善预后。

但由于本研究样本有限，观察时间较短，研究结果尚待更大样本的前瞻陛临床研究进一步证实。

参考文献：
［１］熊强，郑侨克．曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭５８例临床疗效观察［Ｊ］．中国社区医师，２０１１，３２（１３）。

：２５．２６．
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曲美他嗪对慢性心力衰竭患者心功能与心率变异性的影响作者：戴晓勇， 杨晓英， 华玮， 颜伶， 叶宥文， 窦维嘉
作者单位：同济大学附属杨浦医院,上海,200090
刊名：
山东医药
英文刊名：Shandong Medical Journal
年，卷(期)：2014,54(4)
本文链接：/Periodical_shandyy201404018.aspx。