肩关节疾病分类与诊断
肩关节解剖及疾病诊断
• 将上臂外展外旋位时, 可触及该肌腱偏离结节间沟, 压痛明显；上臂由前屈 位至外展外旋位时, 可触摸到长头腱在小结节上滑动, 或闻弹响声, 肩部疼 痛亦加重。肩关节各个方向的被动活动时, 均可使症状加重。
肩关节的解剖
肱骨头的解剖
常用压痛点检查
肩峰外下方压痛点，肩峰下滑囊炎 肩峰顶部，冈上肌腱炎 喙突压痛点，肱二头肌的短头（外）、喙肱肌、
胸小肌（内） 肱骨结节间沟压痛，肱二头肌长头肌腱炎、腱
鞘炎 三角肌止点压痛，三角肌下滑囊炎 肩部广泛压痛: 肩关节周围炎
• 肩三针: 肩髃、肩前、肩髎（肩痛穴） • 手三针: 后溪、中渚、间谷 • 足三针: 太冲、内庭、足临泣
三看压疼
异常压疼不是冻结肩
四看年龄
年龄太小不是冻结肩
五看化验
血沉增快不是冻结肩
.
冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤
病程很长＞2年 无力感 大结节压疼 0度外展抗阻疼 外展抗阻无力 X线片有撞击表现、尤其囊性变
.
钙化性肌腱炎（1）
肩关节疼痛的常见原因 在40-50岁时发病最多 发生率: 2.7%-28%。女＞男（6: 1）,右＞左 形成期 吸收期 急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染
.
C5神经根卡压或损伤的表现
肩部轻度萎缩 ROM: 主动无力，被动正常 三角肌区域痛觉迟钝面积5*7平方厘米 压疼点: 肩胛骨内上角、四边孔、喙突、
C5横突压迫可诱发右肩部疼 痛
.
冻结肩需与肿瘤相鉴别
肩关节功能障碍的康复护理
3_肩关节功能障碍的康复护理
4. 肩胛下肌：位于肩胛骨前面，起自肩胛下窝，止于肱骨小结节嵴，其主要作用是使肩 关节内收、旋内和稳定 肩关节活动锻炼涉及的肌肉群主要包括以下几个部分 冈上肌 冈上肌位于肩胛骨的上方，主要负责肩关节的外展运动。进行肩关节外展活动时，冈上肌 会被激活，帮助稳定肱骨头，防止其向前滑动
3_肩关节功能障碍的康复护理
体位：取坐位，(1-2级肌力评估取仰卧位) 方法：被检测者上肢自然下垂，肘关节轻度屈曲，手掌向下，检查者一手固定肩胛骨，令 一手在肘关节处施加阻力，令被评估者完成肩胛骨外展动作。(3-5级) 训练指导 根据肌力评定结果，我们可以制定出相应的训练计划。以下是一些常见的肩关节功能障碍 训练指导 1. 肩部肌肉力量训练：针对前屈肌群、后伸肌群、外展肌群、内收肌群以及旋转肌群的 肌肉力量训练，可以使用弹力带、哑铃、健身器械等进行练习。根据评定结果和个体情况 ，确定合适的重量和次数，逐步增加负荷和难度 2. 肩部肌肉耐力训练：肩部肌肉耐力训练可以帮助患者提高肩部肌肉的持久力和抗疲劳 能力。可以通过长时间轻负荷的活动，如游泳、慢跑等来进行练习
2.肩胛骨 为三角形扁骨，位于 颈部和胸部之间，在 胸腔的后部，紧贴着 胸椎，介于第2～7肋 骨之间
3_肩关节功能障碍的康复护理
3.肱骨 上端膨大，有朝向上后内方呈半球形的肱骨 头，平均直径43mm。肱骨头的外侧和前方有 隆起的大结节和小结节，向下各延伸一嵴， 称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟 ，称结节间沟
3_肩关节功能障碍的康复护理
冈下肌和小圆肌
肩胛下肌
三角肌
1
2
3
4
5
冈下肌和小圆肌位于肩胛骨的后 方，它们主要负责肩关节的外旋 运动。进行肩关节外旋活动时， 这两块肩关节活动锻炼涉及的肌
肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节常见疾病诊疗演示文稿
（张*，男，55岁）
肩峰撞击综合征
相关解剖--“第二肩关节”
• 喙肩弓
• 肩峰下滑囊-“关节腔”
• 肩袖
• 肱骨大结节
类似于“杵臼关节” • 喙肩弓---臼 窝 • 肱骨大结节---髁状突 • 肩峰下滑囊---关节囊
• 正常：肱骨大结节与 肩峰之间的间隙为7-14mm
外展上举时喙肩弓与肩袖 会有轻度接触（60°-120°）
肩袖损伤
•新月形撕裂 IS—冈下肌 SS—冈上肌
U形撕裂 IS—冈下肌 SS—冈上肌
肩袖损伤
肩袖损伤
L形撕裂 IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙 SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带
肩袖损伤
巨大回缩性不可移动性撕裂
IS—冈下肌
Sub—肩胛下肌肌腱
SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带
RI—肩袖间隙
（3）90 外展位外旋维持试验： 检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）
3. 肩胛下肌:
• 肩内旋肌力检查
• （1）lift－off试验，患者将手 背置于下背部，手心向后。然 后嘱患者将手抬离背部，必要 时可以适当给予阻力。阳性者 为不能完成动作。阳性提示肩 胛下肌损伤
（2）拿破仑试验
（Napoleon test），患者将 手至于腹部，手背向前，屈肘 90度，注意肘关节不要贴近身 体。检查者将患者手向前拉， 而嘱患者抗阻力做压腹部的动 作。可能因姿势类似拿破仑的 典型姿态而得名。两侧对比， 阳性者力量减弱。阳性提示肩 胛下肌损伤。
2.冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查
（1）0 外展位外旋维持试验
（3）坠落征（drop sign）
患者取坐位，肩关节在肩胛骨平 面外展90度，屈肘90度，检查者 使肩关节达到最大程度的外旋， 然后放松嘱患者自行保持该位置 。阳性者为患者无力保持最大外 旋，手从上方坠落，至肩内旋。 提示冈下肌、小圆肌损伤
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩周炎分类诊断及鉴别诊断
肩周炎分类诊断及鉴别诊断由于对肩周炎的研究从不同角度观察，觉察了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从开展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以医治，才能提高疗效。
由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的累积，“肩周炎〞的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎〞、“喙突炎〞、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化〞、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎〞、“冻结肩〞、“肩撞击综合征〞等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。
〔一〕肩周炎的分类诊断1 肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。
此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。
任何肩关节的慢性炎症，或一般生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。
本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。
检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。
扩胸试验〔肘伸直、肩外展后伸〕引起疼痛。
肩外旋试验〔上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨〕不受限、无疼痛，肩部不冻结。
X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平坦或骨质增生性改变。
2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。
喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。
当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。
本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛病症外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。
本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。
肩关节检查法详解
肩关节前脱位的恐惧检查（卧位） 骨的近端，给予肱骨一个向后的压力。此时随着向后的压力，可以进一步的外旋上臂。此为再脱位试验。
一只手稳定肩胛骨，食指在肩峰下沿肱骨纵轴牵拉，另一只手控制患者的前臂中部向下牵拉，在肩峰和肱骨间可触及间隙， 说明肩关节下方不稳定
法时，患者疼痛加重，为阳性。
垂臂试验
பைடு நூலகம்
阴 性
此试验确定是否存在旋转袖肌腱
阳
的撕裂。被动伸肘，外展上臂达
性
90度，让患者慢慢放回上臂。如果
患者不能慢慢放回或做此法时，患
者疼痛加重，为阳性。
Jobe试验：冈上肌
此试验检查冈上肌腱的病变。患者外展肩90度，当臂内旋时 使上臂前屈约30度，以使拇指指向地面，检查者的手放在患 者的肘部。向下压迫。如果疼痛，患者可能存在冈上肌腱的 病变。
■ 常见的肩关节疾病分类 ■ 肩关节不稳定：脱位、SLAP损伤 ■ 肩关节粘连：冻结肩 ■ 疼痛类：肩峰撞击症、滑囊炎，肩袖撕裂、OA ■ 无力或弹响：肩袖撕裂、肱二头肌腱脱位
肩关节功能解剖
骨骼：锁骨、肱骨头、肩胛骨 关节：胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸关节、盂肱肱关节 软组织：（前面）肩胛下肌腱
（上面）冈上肌腱、肱二头肌腱长头 （后面）冈下肌腱、小圆肌
2、前后两个方向观察 3、有无疼痛弧 4、病人是否愿意活动 5、后面观察肩胛骨活动，有无翼状肩胛，盂肱活动
是否正常 6、前面观注意胸锁关节和肩锁关节的对称和活动 7、侧面观是否尽可能后伸脊柱
1、 外展900，屈肘 900，手交叉触及对 侧的肩峰，检查水 平内收
2、维持外展900位时， 上臂伸直，检查水 平位的外展
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现状 由于肩关节周围炎的描述模糊不清 ，病理至今没有病理生理学基础
肩周炎是垃圾箱 — 弃用
症状模糊不清 多种疾病混淆 没有清晰的病理生理机制和
证据
有必要对肩疼痛疾病分类
excluded B. Secondary frozen shoulder:
Decreased range of movement following trauma or other known cause
Stages of Frozen Shoulder: Reeves Reeves B, Scand J Rheumatol, 4: 193-196,
肩关节检查压疼点 (Palpation)
▪ 骨结构 胸锁关节 锁骨干 肩锁关节 喙突 肩峰 肱骨头 肱骨大结节 肱二头肌间沟 肩胛岗 肩胛骨内缘
肩胛骨外缘 肩胛骨上角 肩胛骨下角
肩关节检查压疼点
(Palpation)
▪ 软组织结构 胸锁关 肩锁关节 喙锁韧带 肩袖肌腱 肩峰下滑囊 肱二头肌间沟肱 二头肌腱 喙肩韧带
肌肉构成
Musculature of posterior shoulder girdle
韧带结构
Shoulder ligaments
Shoulder joint capsule and cartilage
滑囊和盂唇
血管和神经
Blood Supply and Intervention
肩关节的评估
冻结肩 肩峰撞击证 肩袖损伤 钙化性肌腱炎 盂唇损伤 肩锁关节骨性关节炎 盂肱关节骨性关节炎
冻结肩
有明确的时限性 疼痛有固定的曲线 有固定的症状和体现 没有明确的发病原因 最终结局是乐观、一般不留关节
障碍
病程分期
冷冻期 初期 1-9个月 疼痛 冻结期 中期 3-2个月 关节僵硬 解冻期 后期 5个月至2年 疼痛减轻功能恢复
2 = Complete ROM, with gravity omitted
1 = Some muscle contractility with no joint motion
0 = No muscle contractility
肩周炎的概念
历史 1896年Duplay提出 pereglanoiolitis 盂肱关节周围炎 首次医学描述肩僵硬
Acromion process
Biceps and deltoid symmetry
Postural assessment (kyphosis, lordosis, shoulders)
Position of head and arms
Scapular elevation and symmetry
Frozen Shoulder Classifications
Frozen shoulder: Lundberg classification
Stages of frozen shoulder: Reeves
Arthroscopic stages of adhesive capsulitis: Neviaser
病史采集
疼痛的原因 损伤的机制 以前的病史 疼痛的位置 时限 程度 弹响 弹响的数量 体温的变化 肩无力？ 肩疲劳? 如何减轻疼痛
Shoulder Evaluation (Observation)
Elevation or depression of shoulder tips
Position and shape of clavicle
肩关节特殊检查 (Special Tests)
肩关节功能范围 (ROM) 前屈 @ 180o 后伸 @ 50o 外展 @ 180o 内收 @ 40o 内旋 @ 90o 外旋 中立位 600 外展位 900
Manual Muscle Testing
Five Point grading system
肩关பைடு நூலகம்疾病的分类 和诊断
肩关节的疾病你知道多少
普通人 医务工作者 骨科医生 运动医学医师
肩关节疾病的特征 疼痛 硬
关节僵
肩关节解剖
Body Anatomy
Scapula Clavicle
骨结构
Bony Anatomy
Humerus Ribs
骨结构
肌肉构成
Anterior musculature of the shoulder girdle
5 = Complete ROM against gravity, with full resistance
4 = Complete ROM against gravity, with some resistance
3 = Complete ROM against gravity, with no resistance
Glenohumeral joint capsule Deltoid Rhomboids Latissimus dorsi Serratus Anterior Levator scapulae Trapezius Supraspinatus Infraspinatus Teres major and minor
Scapular protraction or winging
Muscle symmetry Scapulohumeral rhythm
肩关节运动范围检查
(Observation)
肩胛盂肱关节与肩胛胸壁关节 肱骨与肩胛骨的运动关系 肩关节启动三十度外展肩胛骨不参与运动 外展三十度到九十度之间肱骨平均每上抬两度肩胛骨 外展向上旋转一度the 九十度以上肩胛骨肱骨呈1：1 旋转运动
Frozen Shoulder: Lundberg Classification
A. Primary frozen shoulder:
Shoulder elevation <135 deg Limitation of movement only at gleno-humeral
articulation Radiology normal Other causes ie trauma, OA, RA, Hemiplegia etc