病历中如何规范的下疾病诊断-并疾病分类和编码
病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总
病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确：（1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关；（2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因；（3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。
例1：肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。
上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染J06.9为主要编码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其Z94.0为附加编码。
例2：肝移植术后急性肾功能衰竭（术后3天）。
肝癌病人此次住院行肝移植手术，故选择肝癌C22.0为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第3天，可能与手术有关，可作为手术的近期并发症编码N17.9（次要编码）。
例3：小肠部分切除术后不完全性肠梗阻（术后6个月）。
小肠部分切除6个月后发生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选择编码于K91.3。
二、疾病术后再次住院的类型01、手术后的随诊检查重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。
通过检查，常出现以下情况：（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。
（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。
例1：原发性肝癌术后复发。
恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于C22.0 M81700/3。
例2：原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于K71.9。
02、手术后行二期手术医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。
在第1次手术后，病人通常会再次住院做第2次手术。
如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，这类情况应选择第1次住院时的疾病诊断来进行编码。
疾病分类国家临床版编码要点
ICD-11的过渡版
临床版 S00.041 S00.051 S00.101 S00.104 S00.201 S00.301 S00.351 S00.352 S00.401 S00.451 S00.452 S00.501 S00.551 S00.552 S00.701 S05.201
诊断名称 头皮异物 头皮挫伤 眼睑挫伤 眼周区挫伤 眼眶区浅表损伤 鼻部浅表损伤 鼻部挫伤 鼻部血肿 耳浅表损伤 耳廓挫伤 外耳挫伤 口腔浅表损伤 唇挫伤 下颌挫伤 头部多处浅表损伤 外伤性玻璃体疝
• 2016年6月正式提出临床版
《住院病案首页数据填写质量规范（ 国卫办医发〔2016〕24号）》 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医 院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
脑脊液眼漏 创伤性脑脊液漏 脊髓蛛网膜粘连 蛛网膜粘连 马尾粘连 脊髓粘连 脑膜粘连 硬脊膜外粘连 椎管内胆脂瘤 椎管内蛛网膜囊肿 硬脊膜内囊肿 脑脊髓神经病 脑脊髓神经根病 中枢神经系统并发症
统一内码
国家临床版
国标版字典表结构
主要编码 00代码 主要+附加编码 非00代码
附加编码 病原代码
临床表现代码
O98.400x011 O98.400x021 O98.400x031
妊娠合并病毒性肝 炎
分娩合并病毒性肝 炎
产褥期病毒性肝炎
A01.000x005+J17.0* 伤寒并发肺炎
A17.000x001+G05.0* 结核性脊膜炎
A17.000x005+G01* 蛛网膜结核病 A17.000x006+G01* 结核性脑膜粘连
病历书写规范与技巧
临床诊断的种类
1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 的临床诊断。
临床诊断的种类
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。
2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床 表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳 差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca, 上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失 良机，误诊误治。
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
疾病和手术操作分类编码的使用与维护
伤寒杆菌败血症 伤寒并发脑膜炎
伤寒复发
临床版统一内码（补丁）11912 条 临床版总条目 34968 条
A01.000x005+ J17.0* 伤寒并发肺炎
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
A01.002+ G01* 伤寒性脑膜炎
➢ 疾病和手术操作分类编码简介
二、手术操作分类简介
（一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）
（二）《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）与国际疾病分类（ICD-10）的关系
例如： 国际疾病分类（ICD-10）
三位数类目：A01 伤寒和副伤寒
四位数亚目：A01.0 伤寒
A01.1 副伤寒甲
《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）
“00”代码
A01.000 伤寒
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
手术操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容
第10章 第11章 第12章 第13章 第14章 第15章 第16章 第17章 第18章
血液和淋巴系统手术（40-41） 消化系统手术（42-54） 泌尿系统手术（55-59） 男性生殖系统手术（60-64） 女性生殖系统手术（65-71） 产科操作（72-75） 肌肉骨骼系统手术（76-84） 体被系统手术（85-86） 各种诊断性和治疗性操作（87-99）
《手术操作分类与代码》（2017版）的 6位代码 8868 条
《手术操作分类与代码国标临床版1.1》统一内码（补丁）3830条
临床版 总条目12698条
字母
统一内码的方法： 〈6位数代码〉 × 〈3位数内码〉
例： 6位数代码 统一内码
32.4900
诊断学病历书写规范
• 2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
• 3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
第一章 病历书写的基本规则和要求
• (五)审阅严格，修改规范
• 下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及 签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历 书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。
• 病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整 病历(即狭义的住院病历或表格式住院病历)和入院记录、 病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。
• 一、住院病历
• 住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、 住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求 在病人入院后24h内完成。
• 3．在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
第一章 病历书写的基本规则和要求
• (六)法律意识，尊重权利
• 在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人 员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的 不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患 者或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属(法定 代理人)签字确认，以保护患者的知情权。在病历中应就 诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种 治疗手段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分 协商的结果均应记录在案，患者对诊疗方法自主决定应签 字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利， 贯彻“以人为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相 关的证据，以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规 定作一具体说明：
病历书写基本规范
第一章 基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。
二、中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
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10.其他类：（24）其他费：
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说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
省（区、市） 市
县
电话
邮编
.
户口地址
省（区、市） 市
县
邮编
.
工作单位及地址
单位电话
邮编
.
联系人姓名
关系
地址
电话
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入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间
年 月 日 时 入院科别
病房
转科科别
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出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断
疾病编码
.
出院诊断
急诊病历书写就诊时间应当具体到分 钟。
十五、门（急）诊病历记录就诊时间应当 由接诊医师在患者就诊时及完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留 院观察期间的记录，重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。实施中医治疗的，应记录中 医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者 时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救 记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
医生病历文书规范化方案
医生病历文书规范化方案随着医疗技术的不断进步和医学知识的日益丰富，医生病历作为医生工作的重要一环，对于患者诊治和医学研究具有重要意义。
因此，规范化的医生病历文书成为医生们必须面对的问题。
本文将探讨医生病历文书规范化的方案，以提升医疗质量，并为医生提供标准化的病历撰写指南。
一、病历文书的结构与要点1. 病历文书的基本结构病历文书应包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
2. 患者基本信息患者基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，以便医生进行记录和沟通。
3. 主诉主诉是患者自述的症状或不适，医生应详细记录患者主诉的内容，包括症状出现的时间、程度、部位等。
4. 既往史既往史包括患者过去的病史和手术史，其中重要的慢性病、过敏史等需要重点标注，有助于医生对患者进行综合评估。
5. 体格检查医生在进行体格检查时，应详细记录患者的身体检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率、神经系统检查等。
6. 辅助检查辅助检查包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，医生需要将检查结果详细记录下来，并进行适当解读。
7. 诊断医生根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，下达相应的诊断，应采用国际通用的疾病诊断编码，确保准确性和统一性。
8. 治疗方案医生应详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，必要时应解释治疗的风险和不良反应。
9. 病情观察医生需记录患者病情观察结果，包括治疗效果、病情变化等，以期及时调整治疗方案。
二、医生病历文书的书写要求1. 书写规范医生病历文书应采用规范的书写方式，包括字迹清晰、用语准确、格式整齐。
2. 使用专业词汇医生在病历文书中应使用专业词汇，以确保专业性和准确性。
3. 避免使用缩写医生应避免过多使用缩写，特别是患者难以理解的缩写。
4. 病情描述要细致医生在书写病历时，应详细描述患者的病情，包括症状的程度、变化情况等。
5. 病历之间的连贯性医生在撰写连续的病历时，应保持病历之间的连贯性，便于患者的随访和医学研究。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
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3.最后分类章：第18章 症状、体征和临床与实验室异常 所见，不可归类于他处者；第21章 影响健康状态和与保 健机构接触的因素。可分类于这两章的症状、体征当有 明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为 附加编码。
三、使用国际疾病分类的意义
国际疾病分类不是疾病命名的标准，是分类的国际 标准，是各国进行卫生信息交流的基础。 使用国际疾病分类的意义在于：
1.国内与国际的交流 2.医疗、科研与教学病案资料的检索 3.管理信息的提取 4.医疗付款中的疾病分组
ICD-10的基础知识
一、ICD-10第一卷与第三卷的排列结构 特殊组合章
疾病分类的目的： 疾病分类的目的是为了按照所设定 的方案进行资料的收集、整理、分析和利用。它希望尽可 能地最大限度地满足各个方面对资料的需求，如临床医师、 病理学家、医院管理者、流行病学家、国家医学信息统计 中心等。
二、ICD-10分类系.准确性 3.完整性 5.可操作性
1.强烈优先分类章：第15章 妊娠、分娩和产褥期，孕 产妇不管同时伴随有任何其它疾病，只要是向产科求医， 就要分类到本章中。必要时，其它章的编码只能作为附 加编码。第16章 起源于围生期的某些情况.15章>16章
2. 一般优先分类章：第1章 某些传染病和寄生虫病；第2 章 肿瘤；第5章 精神和行为障碍；第17章 先天畸形、变 形和染色体异常；第19章 损伤、中毒和外因的某些其它 后果。
统一的疾病命名是疾病分类的基础，标准化的分 类方法又是医院间、地区间乃至国际间信息交流、比 较的桥梁。
临床上常见的疾病名称： 1.一种疾病有几种不同的名称 2.以人名或地名命名的疾病名称 3.随意命名的疾病名称 4.与国际上命名有冲突的特定含义的名称
疾病分类：
疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规 则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（轴 心），分门别类地归纳在一起。
致谢 世界卫生组织国际分类家族合作中心 国际疾病分类第十次国际修订会议报告 三位数类目表 内容类目表和四位数亚目
2.ICD-10第一卷内容的排列 我们经常使用的内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态
学的编码，他们的排列首先是按照英文字母的顺序，然后 是按数字的大小顺序排列。
新增加的第二十二章的编码是U00-U99排在了最后。
特殊组合章的 分类顺序
表示的章节
分类要求
强烈优先分类 章
第15章、 第16章
一般优先分类 章
第1章、第2章、 第5章、第17章、 第19章
只要向产科就医就有分类于 15章，其他章的情况只能做 附加编码。
除第15、16章外，分类时优 先于其它章。
最后分类章 附加编码章
第18章、第21章 第20章
有明确的病因或其他疾病情况 时，本章只能作为附加码。
4.附加编码章：专指第20章 疾病和死亡的外因，此章在 ICD-9中是补充分类章。在ICD-10中，虽然本章被归纳为 主体分类，取消了原有的补充分类章，但由于疾病本身的 情况已分类于第19章，因此在统计时要将此章的编码除外， 否则损伤和中毒病人将会重复计数，将出现出院病人总数 大于实际人数。
特殊组合章的分类顺序
本章的编码只能作为附加编码。
（二）ICD-10第三卷索引的内容、结构与编排方法
1.ICD-10第三卷索引的内容与结构
前言 索引中容易误读的汉字 第一部分索引 疾病和损伤性质的字母顺序索引 主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 疾病和损伤性质的字母顺序索引正文 第二部分索引 损伤的外部原因索引（第1455-1553页） 主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 损伤的外部原因索引正文 第三部分索引 药物和化学制剂表索引（第1557-1707页） 主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 药物和化学制剂表索引正文
3.特殊组合章
ICD-10采用的是以病因为主的多轴心的分类方法， 因其重点强调的是病因，对不能按病因分类或病因不明 确的疾病则按其它因素作为分类轴心，按不同的轴心组 成特殊组合章。
除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。 特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如： 第15章 妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病 分类，如：第2章 肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类 的，如第18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不 可分类于他处者；但主要还是按病因分类的章节。对于 特殊组合章，有不同的分类顺序，如下：
疾病分类是根据疾病的病因、病理、解剖部位、临 床表现等特性，将疾病分门别类地进行有序的组合，即 将同类的疾病分在一组。有一个疾病为一组，亦有若干 个疾病为一组。国际疾病分类是用编码的方法表示疾病 分组的情况。
疾病分类轴心： 疾病分类轴心是分类时所采用的疾病 的某种特征。即：病因、解剖部位、临床表现和病理。国 际疾病分类是一个以病因为主的多轴心的分类。疾病分类 轴心也就是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标 准进行。
病历中如何规范的下疾病诊断 -以及各学科的疾病分类和编码
疾病分类基础知识
内容： 一、概念：
1、疾病命名 2、疾病分类 3、疾病分类轴心 4、疾病分类的目的 二、ICD-10分类系统的特点 三、使用国际疾病分类的意义
一、概念：
疾病命名：
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别 于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在 本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。例如： 结核性脑膜炎
二、ICD-10的专用术语、符号与缩略语 三、基本编码原则 四、疾病编码的操作程序 五、ICD-10的编码操作方法
ICD-10的结构
ICD-10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为 指导手册，第三卷为字母顺序索引。
一、ICD-10的内容与编排方法 （一）ICD-10第一卷的内容与编排方法 1.ICD-10第一卷的内容包括 前言