国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类与临床诊断书写
国际疾病分类ICD-10培训ppt课件
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3、疾病分类轴心 疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时 所采用疾病的某种特征。 国际疾病分类采用多轴心(混合轴心)分类 病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、 分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等) 和病理。 例如：浸润型肺结核 这一诊断术语采用了三个分类轴心： 临床表现、解剖部位、病因。
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临床工作中疾病命名存在的一些问题 ①一种疾病有几种不同的名称：肝豆状核变性又 称威尔逊病。 ②以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺 乏病)。 ③随意命名疾病：盆底综合征(便秘)等。 ④与国际上命名有冲突的特定含义命名： 例如：颈椎病 国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎 骨性关节炎等等。 我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。
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单独使用一个分类轴心对有些疾病往往无法 进行分类，如：肿瘤无法从病因进行分类，只能 从解剖部位和病理改变等进行分类。
ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。 一般情况下，在国际疾病分类的每个层次上分类 轴心只有一个。
如：第一章某些传染病和寄生虫病则是以病 因为轴心。
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第一层次：类目——按病因分类
ICD-10编码
疾病名称
A00—A09
细菌性肠道传染病
A00
霍乱
A01
伤寒和副伤寒
A02
其他沙门氏菌感染
A03
细菌性痢疾
A04
其他细菌性肠道感染
A05
其他细菌性食物中毒
A06
阿米巴病
A07
其他原生动物性肠道疾病
A08
病毒性和其他特指的肠道感染
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临床类事业编知识点总结
临床类事业编知识点总结一、疾病分类1.国际疾病分类（ICD）国际疾病分类是世界卫生组织制定的标准疾病分类系统，用于对疾病、症状、伤害和相关健康情况进行编码。
临床类事业编人员需要掌握ICD编码的原则、结构和使用方法。
2.手术编码（ICD-9-CM、ICD-10-PCS）除了疾病编码外，临床类事业编人员还需了解手术编码系统，例如ICD-9-CM和ICD-10-PCS。
这些编码系统用于对医疗手术进行编码，临床类事业编人员需要熟悉手术编码的原则和规范。
3.药物编码（ATC、NDC）此外，临床类事业编人员还需了解药物编码系统，如ATC和NDC。
这些编码系统用于对药物进行分类和编码，临床类事业编人员需要熟悉药物编码的原则和规范。
二、医疗术语1.常用医学术语临床类事业编人员需要掌握常见的医学术语，包括解剖学、生理学、病理学、医学检查、治疗和其他医疗术语。
熟练掌握医学术语可以帮助编码人员理解和解释临床文档，准确进行编码。
2.临床文档理解和解释临床类事业编人员需要具备对临床文档进行理解和解释的能力，包括病历、手术记录、检验报告、影像学报告等。
只有充分理解临床文档，才能对疾病和治疗过程进行准确的编码。
三、编码规范1.编码原则临床类事业编人员需要掌握编码的原则，包括确定主要诊断、选择适当的编码分类、应用编码准则和规范，遵循文档完整性原则等。
临床类事业编人员需要熟悉各种编码原则，并能够灵活运用在实际编码工作中。
2.编码规范在进行编码工作时，临床类事业编人员需要遵循各种编码规范，包括ICD编码手册、ICD-10-CM和ICD-10-PCS编码手册、医保编码规范等。
这些编码规范对编码的规范和准确性提出了要求，临床类事业编人员需要熟悉并严格遵守这些规范。
3.编码软件和工具临床类事业编人员需要熟练掌握各种编码软件和工具，如医疗信息系统、编码软件、字典和查询工具等。
这些工具可以帮助编码人员快速准确地进行编码工作，提高工作效率和编码质量。
国际疾病分类ICD-10
2.2 前4位编码为ICD-10亚目码。4位亚目 码是3位码的亚分类，同样具有统计分类意 义，例如：急性阑尾炎伴腹膜脓肿 K35.1。
2.3 第5-6位数为扩展码。 5位代码为细目编码。ICD-10细目码是选择性使 用的编码，出现在第十三章（肌肉骨骼系统和结 缔组织疾病）、第十九章（损伤、中毒和外因的 某些其他后果）、第二十章（疾病和死亡的外因） 中。为避免条目过多，本标准仅在第十九章中表 示开放性或闭合性的细目编码使用。即第十九章 的5位代码具有特定意义，其他章节5位代码没有 特定意义。 医疗机构疾病分类编码应当到6位数，每一个编码 代表一个具体的疾病，例如：原发性单侧髋关节 病 M16.101。
4.2一般优先分类章
第一章 某些传染病和寄生虫病； 第二章 肿瘤； 第五章 精神和行为障碍； 第十七章 先天畸形、变形和染色体异常； 第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果。 上述这些章在分类时，通常优先于其他章。 例如，传染病作为疾病的病因 时，往往会引起一 些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要 么是采用星剑号编码，要么干脆只有第一章的编 码，淋球菌性尿道炎A54.0，而不分于泌尿生殖 系统N编码中。
但也有少数例外，如K86.1特指慢性胰腺 炎
4、特殊组合章
第三章至第十四章（除外第五章）是按解 剖系统分类，其他章节为特殊组合章。
4.1强烈优先分类章
第十五章妊娠、分娩、产褥期，不管同时 伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医， 或主要医疗操作有产科医师参与的就要分 类到本章中。对于微小的的伴随疾病，如 皮炎、手指切伤等，可归类于其他相应的 身体系统或操作章节。产科破伤风，HIV感 染不分于此章，归属传染病章。
国际疾病分类(ICD-10)
国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类,ICD-10,一、ICD-10介绍1、ICD是什么,ICD是分类疾病的国际统一标准ICD,10是用英文字母加数字的办法来表示一个疾病或一疾病如:急性透壁性心肌梗死 I21.3ICD,10根据疾病的重要程度和疾病的发生频率将疾病分类成: 亚目: E10.0 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷类目: E10 胰岛素依赖型糖尿病节:糖尿病章,系统,:内分泌、营养和代谢性疾病2、ICD的历史国际疾病分类的历史可追朔到1891年～国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会～由耶克伯蒂隆任主席。
1893年耶克伯蒂隆在国际统计大会上提出了一个分类系统～包括三个死亡原因分类方案～第一个44条～第二个99条～第三个是161条。
这个分类系统就是ICD 的原始。
3、ICD的修订制度1898年在渥太华会议上提出的十年修订制度。
修订次数4、世界共有十个分类中心澳大利亚,英语,英国 ,英语,美国 ,英语,中国,中文,法国,法语,瑞典,负责北欧,巴西,葡萄牙语,俄罗斯联邦,俄语,委内瑞拉,西班牙,科威特,阿拉伯语,二、ICD的作用:国内与国际交流意义医疗、研究与教学统计管理医疗付款美国2000年的财政年度医疗保险,medicare,估计错误赔付率是6.8%～合119亿美元,年度共1736亿美元,。
1999年是错误赔付率是8%～合135亿美元。
1996年错误赔付率是14%～合232亿美元。
美医疗财务管理局,Health Care Financing Administration,希望到2002年错误赔付率可以降至5%。
这些错误根据美国监督总局,office of inspector General,报告～全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。
三、ICD与临床医师的关系1、病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任～经治医师负责诊断填写～是直接责任人。
上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任～科主任负有检查、审修的责任。
ICD-10简介与主要诊断选择
心律失常 应选择：高血压性心脏病 I11.9
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(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个 阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。
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例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死
应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1 例2：冠心病
行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
➢
总则（三大原则）：
1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
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1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应
考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0
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2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*）
8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0，
国际疾病分类ICD10和手术操作分类与临床诊断书写
长春市中心医院 张一辉
第一部分 疾病与手术分类的应用现状
一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用
● 卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》 中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。
七、主要诊断选择原则
3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。
七、主要诊断选择原则
■ 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。
● 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 ● 主要疾病的选择为：肝破裂 。
（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断
（ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*）
8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0，
第二部分 国际疾病分类（ICD-10）
一、ICD-10的概念
icd疾病编码
疾病分类应用范畴
①住院病人病案首页。 ②临床路径表。 ③医院评审数据统计。 ④医院重点学科申报。 ⑤手术分级管理。 ⑥肿瘤报告。 ⑦传染病报告。 ⑧死因证明书。 ⑨单病种结算/医保结算。
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疾病命名
• 是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别 于其他疾病。理想的疾病名称应既能反应疾 病的内在本质或外在表现的某些特点，又是 唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾 病发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表 现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身， 也容易区别与其他疾病。
• 在索引表中查找编码：
• 复位
• -骨折
• - -股骨
• - - -开放性
•
- - - -伴内固定
• 在类目表核对编码
•
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79.35
肿瘤的编码
• 一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，有时甚 至还有功能活性编码，转移部位编码。一个肿瘤病人 ，至少有两个编码。
• 肿瘤的形态学编码包括组织学+动态编码构成。 • 例如：腺泡细胞癌 M8550/3，M8550是组织学编码，
选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的
终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
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主要诊断的选择
• 例如：慢性支气管炎
•
阻塞性肺气肿
•
肺心病
•
呼吸循环衰竭
•
选择：肺心病
• 例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性膈面正后壁心肌梗死
•
选择： 急性膈面正后壁心肌梗
死
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主要诊断的选择
• 例如：老年性慢性支气管炎急性感染
•
卵巢恶性畸胎瘤 C56
M9080/3
国际疾病分类（ICD-10）
国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类,ICD-10,一、ICD-10介绍1、ICD是什么,ICD是分类疾病的国际统一标准ICD,10是用英文字母加数字的办法来表示一个疾病或一疾病如:急性透壁性心肌梗死 I21.3ICD,10根据疾病的重要程度和疾病的发生频率将疾病分类成: 亚目: E10.0 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷类目: E10 胰岛素依赖型糖尿病节:糖尿病章,系统,:内分泌、营养和代谢性疾病2、ICD的历史国际疾病分类的历史可追朔到1891年～国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会～由耶克伯蒂隆任主席。
1893年耶克伯蒂隆在国际统计大会上提出了一个分类系统～包括三个死亡原因分类方案～第一个44条～第二个99条～第三个是161条。
这个分类系统就是ICD 的原始。
3、ICD的修订制度1898年在渥太华会议上提出的十年修订制度。
修订次数4、世界共有十个分类中心澳大利亚,英语,英国 ,英语,美国 ,英语,中国,中文,法国,法语,瑞典,负责北欧,巴西,葡萄牙语,俄罗斯联邦,俄语,委内瑞拉,西班牙,科威特,阿拉伯语,二、ICD的作用:国内与国际交流意义医疗、研究与教学统计管理医疗付款美国2000年的财政年度医疗保险,medicare,估计错误赔付率是6.8%～合119亿美元,年度共1736亿美元,。
1999年是错误赔付率是8%～合135亿美元。
1996年错误赔付率是14%～合232亿美元。
美医疗财务管理局,Health Care Financing Administration,希望到2002年错误赔付率可以降至5%。
这些错误根据美国监督总局,office of inspector General,报告～全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。
三、ICD与临床医师的关系1、病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任～经治医师负责诊断填写～是直接责任人。
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二、 ICD-10与临床路径
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在卫生部制定的22个专业112个病种 《临床路径标准》第一诊断标准均按ICD-10 和ICD-9-CM-3进行选择的。 ●如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断
（ICD-10：I26.001/I26.901） 不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74
如： ●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);
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5、医院信息管理方面
● 评估医院病案管理系统、医疗统计系统 软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范。 ● 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。 ● 有否患者疾病和手术检索系统（检查时 一般进行交叉分类）。
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2、手术治疗管理评价指标
● 对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。 1) 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.51-55 2) 脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3：03.0、01、 02、09，03.4-7，50、51、59， 81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 6) 冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1
■
3、手术并发症与病人安全指标
● 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1
的患者。 ● ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 ● 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 ● 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断 为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院 是已存在）的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ31 的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.3 或996.62的患者等。
第一部分 疾病与手术分类的应用现状
一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用
● 卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》
中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 ● 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。
■ 4、在合理使用抗菌药监控指标方面
●
评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》
要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物” 作为预防性抗菌药。 ● 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。 ● 对使用预防性抗菌药物的选择对象，
按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。
■
列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0， K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 败血症（成人）ICD-10: A40-A41 15) 高血压病（成人）ICD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201、 Z51.103
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标：
第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
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1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价
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对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。 1） 2） 3） 4） 5） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07