多器官功能衰竭(多器官功能障碍综合征)

免疫系统受损是这一系统效应的内在 因素。

90年代中期一些学者对全身炎症 和MODS的病因学提出了新的见解， 认为炎症反应在导致炎介质产生的同 时，也诱发了抗炎介质产生。炎症反 应的转归将取决于这两类物质的平衡， 任何一方的过度优势均可造成炎症失 控，而成为MODS的基础。
机体致炎/抗炎机制平衡
● 炎症因子进入血循环，使单核－巨噬细胞和 血小板聚集，活化，致炎症介质大量释放（TNF －a、IL－1B、IL－6、IL－8、血小板激活因子 PAF、NO），进一步引起炎症介质的瀑布样连 锁反应，而机体的抗炎机制不足，导致SIRS。
此观点强调了机体致炎/抗炎机制平衡的重 要性，纠正了此前欠重视促炎因子致病作用的 狭隘认识。
混合性抗炎反应综合征（MARS）
● 当炎症和抗炎反应相互存在，交叉重叠， 并引起相应的临床症状，此时炎症反应和免 疫功能更为严重紊乱，对机体产生更强的损 伤，称为混合性抗炎反应综合征 （MARS）。
● 抗炎介质与促炎介质若在高水平上平衡， 即使CARS＝SIRS，也是不稳定的平衡，不 是真正的稳态，实际上属于MARS范畴。
● 另一方面，内源性抗炎介质如：前列腺素E2 （PGE）、IL－4、IL－10、IL－11、IL－13释 放，抗炎性内分泌激素如糖皮质激素和儿茶酚胺 释放也随之增加，导致代偿性抗炎反应综合征 （CARS）。
如果SIRS与CARS处于平衡状态，则能保持 机体的内环境相对稳定。
SIRS/CARS失衡
● 炎症加重时促炎介质与抗炎介质均可泛滥 入血循环，导致SIRS与CARS。 ● 如SIRS＞CARS，即SIRS占优势时，导 致细胞死亡和器官功能障碍。 ● 如CARS＞SIRS，即CARS占优势时，导 致机体免疫功能抑制，增加对感染的易感性。 ● SIRS或CARS失衡的结果是全身炎症反应 的失 控，引起全身组织器官损害，出现MODS。
● 医学水平提高,各种脏器支持手段不断 完善,加强医疗病房建立,病员生命得以延长, 才有机会表现出MOF,并加以研究。
● MOF已成为创伤,休克,感染等重症医学 研究的主要课题
急性伤害过程后一短暂间歇期的出现 对诊断 MODS是重要的
若病人不能度过早期急重损害过程， （如感染不能控制、休克不能纠正、CPR 不成功）病程中不能出现这样的间歇期， 病情将持续恶化而直接导致死亡，属复苏 失败，这样病例的病程中虽也可能出现一 些脏器功能不全或衰竭的症状，但严格说 不属于MODS的概念。
（三）肠道屏障功能破坏
肠道是机体最大细菌和毒素库，由于禁 食、制酸剂等不合理应用，肠道菌失调，屏 障功能破坏，动力丧失，有可能成为MODS 患者菌血症来源。临床和实验证实：
1、约1/3菌血症患者死于MODS而未发 现明确感染灶。
2、肠道对缺血再灌损伤最为敏感易发生 功能障碍。
3、应用肠道营养、益生菌微生态制剂保 持肠粘膜完整性可能降低感染发生率。该理 论渐被临床重视。
● 50、60年代－朝鲜战争、越战 大部分病人可以渡过低血压和
急性肾功能衰竭。 ● 随之而来的是创伤后出现不明原 因的呼吸衰竭，肺水肿成为病员的致 死原因。 ● 尽管美国采用了积装箱式的ICU治 疗单位，但并未改善创伤后呼吸功能 衰竭的最终恶运。
67年命名 成人呼吸窘迫综合症﹙ARDS﹚ 30余年进行大量临床及实验室工作。 对呼吸生理和病理方面认识更深入。 呼吸支持法也有了很大的改进。
可反复发作
一
衰竭顺序 因诱因不同而异 一般心>肺>肾>脑
肺>心>肾>肝>脑
病死率
较低
高
低
>4 个器官衰 全部死亡
部分可救治成活
死亡率 88％
竭
多器官功能衰竭认识过程
30年代—第一次世界大战 休克是外科病人死亡的主要原因，人 类通过大量的临床抢救和实验室研究，认 识到休克所产生的危害以及纠正低血容量 的重要性。
诱发MODS的主要高危因素
诱因 免疫、凝血、微循环等紊乱
MODS
肺凝肠
肾
休
心 肝脑
衰血衰
衰
克
衰 损衰
三、发病机制
有关MODS发病机制探索较多， 但迄今未完全清楚，一般认为与下列学 说有关：
(一)组织缺血再灌注损伤 组织缺血、缺氧能量代谢障碍，溶 酶体酶活性升高，造成细胞坏死。组织 缺血再灌注产生大量氧自由基，损害组 织细胞。
战后，休克已不再是外科危重病人致 死的主要原因，多数病人可以在休克的 初期得到有效的复苏。
● 二战前，休克纠正后大量病人出现少 尿，甚至无尿。
急性肾功能衰竭死亡率达90％，成为 创伤后危重病人的主要死亡原因。 ● 战后至50年代，一方面认识大量快速 扩容，可有效预防急性肾功能衰竭。 ● 另一方面血液透析出现，急性肾功能 衰竭的死亡率有了明显的改善。
③MODS强调临床过程变化的重要性，随着病程的发 展，既可加重，也可逆转；
④MOF评价标准难界定； ⑤MODS可早期发现，早期干预。MOF是MODS的终末期
表现。
目前MODS在世界范围内被广泛接受。
MODS概念上强调
1.原发致病因素是急性而继发受损器 官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病 器官退化失代偿时归属于MODS。
一、概论
多器官功能衰竭（MOF）是指 机体遭受到严重创伤、感染、中毒、 休克、大面积烧伤等急性损害24小 时之后，同时或序贯出现2个或2个 以上器官发生功能障碍以致衰竭。
老 年 多 器 官 衰 竭 (multiple organ failurein the elderly，MOFE)，1987年 首次提出。
儿童多器官功能衰竭(multiple organ failure in the children’s，MOFC)。
多 系 统 器 官 功 能 衰 竭 (multiple － system organ failure,MSOF)。
多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。
● MOF的提出是70年代医学进展 的一个标志。
1991年美国胸科医师学会和危重病 学会(ACCP/SCCM)召开协议会
重新命名多器官衰竭及其相关的病理状态， 用 MODS取代 MSOF或 MOF。其理由：
①衰竭是静态概念，危及生命，不能反映疾病发展 过程；
②MODS指某些器官功能已不能有效维持内环境稳定 的一种病理生理状态；
图1、MODS的第二次打击学说
（六）基因调控
临床上不难观察到，同样病情和同样的 治疗，在不同个体的预后可能迥然不同，人 们通常将其归咎于“个体差异”。在全身性 感染和MODS病人也通常使用“异质性”一 词来解释许多难于解释的研究和观察结果， 事实上，病人遗传和基因表达的特征决定个 体间的异质性。现已有许多研究得证实。
2.致病因素与发生MODS必须间隔一 定时间（24小时），常呈序贯性器官受 累。
3.机体原有器官功能基本健康，功能 损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时 救治器官功能可望恢复。
MODS病理本质
感染病灶 释放内毒素 激活炎症细胞
多形核细胞
单核巨噬细胞
内皮细胞
释放炎性介质
MODS病理本质
● 机体在生理损伤打击下，发生的 一种过 度性全身反应，是感染后机体 产生过度炎症反应，失去控制，造成 广泛组织损伤，而诱发的多器官功能 衰竭。 ● 多种介质参与全部病理过程是本 病发病的关键，在本质上是区别于任 何疾病的。
多器官功能衰竭
（multiple organ failure , MOF）
多器官功能障碍综合征
（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）
征多器官功能障碍综合MODS
一、概论 二、病因 三、发病机制 四、MODS的临床过程 五、MODS的诊断 六、MODS的预防和加强治疗 七、MODS的预后
（四）细菌毒素
（五）二次打击学说
MODS往往是多元性和序贯性损伤的结 果，1985年Dietch提出“二次打击学说”， 阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过 程，符合临床演变规律。
为此在MODS变化过程应注意： 1、过度的炎症反应与免疫功能低下。 2、高动力循环与内脏缺血。 3、持续高代谢与氧利用障碍。
MOF,MOFE,MOFC之不同
MOF
MOFE
MOFC
年龄
多为中青年
大于 60 岁
小儿
诱因
创伤、手术、败血症 肺感、心脑血管等慢病 肺炎、败血症、感染
等
急性发作
性休克、中毒
生理功能 正常
器官老化，功能下降 因年龄而异
原有慢性病 较少
多种，
较少
免疫功能 正常
低下
婴儿不成熟，儿童不
一
病程
起病急，病程短 起病隐袭，病程迁延， 起病急，病程长短不
二、病因
（一）组织损伤：创伤、大手术、大面积烧伤及 病理产科。
（二）感染：为主要病因，全身感染、腹腔感染、 脓肿、肠道感染、肺部感染及深静脉导管感染等。
（三）休克：尤其是感染性休克及创伤出血性休 克。凡是导致组织灌注不足、缺血、缺氧和酸中毒 等均可引起MODS。
（四）重症胰腺炎。 （五）心肺复苏后，复苏综合征。 （六）中毒：急性药物中毒及毒物中毒等。 （七）大量反复输血。
SIRSARDSMODS(MOF)是动态过程
死亡率依然在50%以上。
● 60年代，光导纤维内窥镜应用于 临床，应激性溃疡消化道出血被认识并 得到治疗。
● 同时，弥漫性血管内凝血作为血液 系统功能衰竭也被引起重视。
● 70年代初开始注意这些脏器衰竭 之间的关系和顺序。
● 1973年Tilney对18例腹主动脉瘤破裂手
术后的病人所出现的并发症进行了分析，发 现：
图2、MODS的发病机制