医保医师讲座2015_图文_1681535140.ppt
合集下载
图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医保应知应会(2015-10-30)ppt课件
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
3、綦江区离休干部住院：
持接诊医生开具的住院证、患者的离休证和身份证复 印件到入院处不需交任何费用直接办理住院手续，待出院 时结清自费部分，医院再与区社保局按月清算。
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
3.工伤病人：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
一、医保病人住院实际报销费用计算方法
（二）、城乡居民医保相关政策：
1、居民医保患者在我院住院起付线为300元，一档统 筹基金最高支付限额为8万元/人，二档最高支付限额 为12万元/人，未成年参保患者住院报销比例在同档 成年参保患者基础上提高5个百分点。 2.居民医保大额一年每人最高报20万元。
一、医保病人住院实际报销费用计算方法
2、与我院签订服务协议的工伤参保患者：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
4.患者欠费解锁绿色通道（正常上班时间）：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
4.患者欠费解锁绿色通道（节假日及急诊病人）：
七、优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术
1.药学部制定了重庆市綦江区人民医院国家基本药物优先 使用规定和具体措施及监督考评机制，将基药比和药占比 分解到临床科室，每月进行考核，2015年1-9月全院基药 比为52.11%，药占比为30.94%。 2.医务部在医患沟通知情同意书中明确规定，患者手术的 治疗方案和高值耗材一定要供患者选择。
谢 谢！
仁心仁术 厚德济生
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
2、住院医保病人：
持接诊医生开具的住院证、患者的社保卡和身份证复 印件或户口本复印件到入院处交住院预交款（1000元3000元）先办理住院手续，住院期间的费用由医院垫付医 保报销部分，待出院时根据医保政策系统自动结算，抵扣 住院预交款后患者只需缴纳个人自付部分，其余住院费用 由医院全部垫付后再与区社保局按月清算。
医保医师讲义
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》 《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号） 《周口地区地直单位城镇职工基本医疗保险暂行办 法》（周署［2000］40号） 《周口地直职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂 行规定》（周地劳［2000］81号） 《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》 （劳社部发［2007］40号） 《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（周政 ［2008］35号） 《周口市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理 暂行办法》（周劳社［2008］253号）
5、开人情处方、超剂量、超范围用药； 6、过度检查，超范围化验，分解项目、 转嫁收费等； 7、病历不能按照《病历书写基本规范》 的要求进行书写； 8、编造假医嘱、假病历； 9、在住院病人实际医疗费上虚加支出数 字； 10、不能据实出具诊断证明和转诊证明等。
相关处罚措施：
1、对不因病施治，违反诊疗常规或用药规 范、夸大病情、分解处方、超量开药、重复 开药的；违规收费、重复检查、过度检查、 检查治疗项目与收费数量不一致的；对未列 入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用， 不履行告知义务的；诱导或协助参保人员分 解住院、挂床住院、降低出入院标准、不严 格执行重症监护病房收治标准、变通住院及 故意延长住院时间的医保医师，将暂停医保 服务资格三个月。
2、对以各种借口推诿拒收可在本院治疗 的病人，或因科(室)和个人利益让参保人 员提前出院的；通过篡改病种、串换药品 或医疗服务项目等方式将非医疗保险费用 纳入医保支付范围的；故意曲解医保政策 和管理规定，挑动参保人员上访造成恶劣 影响的；违规为非医保服务医师签名开具 医保处方或允许其使用本人名义诊治患者 的医保医师将暂停医保服务资格六个月。
医保政策及医保知识讲座PPT课件
Hale Waihona Puke 住院起付标准住院报销比例（一）
住院报销比例（二）
住院治疗的记次方法
• 1.门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断 的，从住院观察室之日起按一次住院对待
• 2.职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出 院所在年度结算
3. 在15日内因同一疾病再次住院的按一次住院结算
4.职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的， 每 三个月作为一次住院；
门诊能报销哪些？
• 门诊统筹报销70% 个人支付30%的项目 • 11项特检特治
• （1）CT （2）MRI核磁共振 （3）心脏彩超 • （4）电子胃镜 （5）结肠镜 （6）动态心电图 • （7）经颅彩色多普勒血管检查 • （8）高压氧舱治疗 • （9）体外碎石（泌尿系、胆道结石） • （10）体外射频治疗重度前列腺肥大 • （11）宫腔镜
门诊能报销哪些？
• 3种特殊疾病 • （1）慢性肾衰门诊透析 • （2）肿瘤放化疗 • （3）肾移植用国产抗排斥药
• (以上情况看病时带医保本、卡可以直接报销。如果没有
报销，可以保留资料交医保办）
•
门诊能报销哪些？
• 西安市门诊紧急抢救特殊病种目录
• 1.昏迷 2. 严重休克 3.大出血 • 4.中毒 5.严重脱水 6.高热惊厥 • 7.严重创伤所致严重呼吸困难 • 8.自发性或损伤性气胸、血气胸 • 9.喉梗塞及气管、支气管堵塞 • 10.严重心律失常及各种原因造成内外出血危机生命者 • 11.急性心力衰竭、呼吸衰竭 • 12.肾功能衰竭等生命体征有重大改变者
注意事项：
• 1.所有资料均不查不退，如需留存请提前复印 • （我们还有商保，必须留底） • 2.报销比例为省物价标准的70% • 3.刷过医保卡的费用不予报销（当时带医保本并已经报销
医保相关知识讲座 ppt课件
按《医疗机构服务协议》内容， 择其重点，结合医保相关内容，进 行阐述、沟通、交流。
医疗服务协议
协议有效期为三年 起：从2016年1月1日 止：2018年12月31日
职业道德问题
• 职业道德，是符合职业特点所要求的道德 准则、道德情操与道德品质的总和；
• 是人们在职业生活中应遵循的基本道德， 是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及 职业责任等的总称；
永川区医疗机构 医保相关知识讲座
宋朝智 2016年11月17日
目前医院收治患者的组成
普通患者（自费） 保健干部：如离休干部 城镇职工医保 居民医保工伤 生育保险患者 异地托管医保 商业保险患者 其他：如建工
医保管理是医疗管理的一部分
医保患者占医院收治病人的90%至100%不等 对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”， 质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位 的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚 根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保 管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能 在竞争中站稳脚根。
构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊 疗活动； • 将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费 用套用备案医师名义申报，骗取医保基金； • 以重庆市医保定点医疗机构名义做广告； • 违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机 构管理条例》等有关法律法规的行为；
医疗保险费用审核
一般诊疗费：按照渝价〔2011〕277号规定，一 般诊疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费 （含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药 事服务成本；
• ★诊疗目录和服务设施方面，要结合物价 规定，如“超声胃镜检查术，含活检”， 做了超声胃镜检查术，不能再单独收取组 织活检诊断费用。 其中材料重点涉及医保 限价。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率