子痫前期和子痫的治疗
子痫的抢救流程
子痫的抢救流程子痫是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也是世界范围内构成孕产妇生命威胁的严重妊娠并发症。
一、临床表现子痫前期患者出现抽搐、惊厥或昏迷是为子痫。
典型临床表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直性收缩( 背侧强于腹侧) ，双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。
抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续约1min 左右抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。
抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作次数少；重者则抽搐发作频繁且持续时间长，可陷入深昏迷状态。
还可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。
子痫的临床表现较为复杂，个体差异较大，发病时间、病程轻重缓急、临床症状等都各不相同。
充分认识其临床表现的复杂性是提高对疾病监控能力的关键。
二、发病时间子痫发病可以在产前、产时、产后等不同时间。
约有38% ～53% 子痫发生在产前，18% ～ 36%发生在产时，还有11% ～ 44% 发生在产后，更有发生在分娩48h后者，以及产后11d发生者。
不典型的子痫还可发生于妊娠20周以前，见于葡萄胎、胎盘水肿伴有或不伴胎儿存在者。
三、抢救控制抽搐和防止抽搐复发；预防并发症和损伤发生；及时终止妊娠。
子痫一旦发生则需要紧急处理，包括:（1）防止受伤: 患者抽搐时神志不清，需要专人护理。
应固定患者身体，放置床栏和开口器，避免摔伤和咬伤。
（2）保证呼吸循环畅通: 应取左侧卧位，并吸氧，防止呕吐误吸窒息。
必要时人工辅助通气。
（3）减少刺激: 病室应保持安静避光，治疗操作应轻柔并相对集中，以尽量减少刺激诱发子痫发作。
（4）控制抽搐。
（5）控制高血压。
（6）严密监测，减少并发症的发生。
（7）必要时促胎肺成熟治疗。
子痫前期与子痫的诊断与处理
子痫前期与子痫的诊断与处理2013一：定义1、妊娠期高血压：血压正常的女性孕20周后收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg定义为。
15%妊娠期高血压将进展为子痫前期或子痫。
2、子痫前期：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g/24h。
子痫前期是妊娠特有的综合征，通常发生在孕20周后。
重度子痫前期：下列标准至少一条符合可诊断为重度子痫前期：卧床休息患者间隔6小时两次收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白；少尿：24小时尿量＜500ml；大脑或视觉障碍；肺水肿或发绀；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受损；血小板减少；胎儿生长受限。
3、子痫：子痫前期孕妇新发抽搐。
除了子痫其他抽搐的原因包括，动静脉畸形出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫。
产后48-72小时以后新发抽搐病例其他原因的可能性更大。
4、慢性高血压病并发子痫前期：孕20周前高血压女性新发蛋白尿，早孕期蛋白尿突然增加，血压迅突然升高，或进展为HELLP综合征。
慢性高血压女性出现头痛，scotomata，或者上腹部痛也可能是慢性高血压合并子痫前期。
流行病学和高危因素二：病理生理学1、除了高血压，血液浓缩是重要的血管变化，因为子痫前期-子痫孕妇不会出现正常妊娠期容量过多的状态。
血管反应性变化可能是前列腺素介导的。
多种血管活性因子相互作用，如前列环素(血管舒张剂)，血栓素A2(血管收缩蛋白)，内皮素(血管收缩蛋白)，氮氧化物(血管收缩蛋白)导致子痫前期另一病理生理改变：血管强烈痉挛。
2、血液变化子痫前期孕妇，尤其当重度子痫前期时，可能出现多种血液变化。
尽管病因不明，但是血小板减少和溶血可能成为HEELLP综合征的一部分同时发生。
解读重度子痫前期时红细胞压积应该考虑溶血或血液浓缩或两者同时发生。
这样，红细胞压积水平可能因为溶血非常低，或者继发于无溶血的血液浓缩非常高。
子痫前期预测及治疗的研究进展
子痫前期预测及治疗的研究进展标签：子痫前期；预测与治疗；研究进展子痫前期介绍以及相关的临床资料子痫前期，又可以称为先兆子痫，子痫前期一般是孕妇在怀孕前血压较为正常在妊娠20周后开始出现高血压、蛋白尿[1]。
它是属于孕妇在妊娠期出现高血压疾病的一种，可能会影响孕妇的各器官系统[2]。
它的主要发病机制：妊娠期内孕妇血管出现痉挛，内皮的细胞被激活，血压反应开始增加，致使前列腺素、一氧化氮和血管出现生成以及抗血管生成的蛋白质。
临床资料：出现子痫前期的高发人群一般为年龄大于40岁的孕妇，有着子痫前期的病史，有着高血压的病史，肾脏疾病的病史，糖尿病的病史，在第一次产检时BMI≥28g/m2，母系家族有着子痫前期家族史，经过多胎妊娠，怀孕间隔时间大于10年[3]。
易发妊娠期高血压的人群有：易栓症，在妊娠前孕妇的血甘油三酯升高，有着心血管疾病的家族历史，滥用可卡因或者是甲基苯丙胺，怀孕间隔时间小于2年[4]。
预测子痫前期的物理检测方法24h的动态血压：运用动态血压记录仪对一个人的24h进行检测，间隔一段时间对血压值进行记录。
动态血压一般包括舒缓压、收缩压、平均动脉压、心率和其最高值和最低值等。
运用动态血压对子痫前期的预测效果要优于门诊的测血压。
因为在白天收缩压提高10mmHg，可能会引发危害比为1.12，在晚上为1.21；白天舒张压提高5mmHg，可能会引发的危害比为1.02，在晚上为1.09。
可以得出以下结果就是：晚上的血压变化情况比白天血压变化情况更能说明和预测子痫前期的发生[5]。
在进行检测24h动态血压过程中可以发现，特别是收缩压的预测效果更加明显。
最后可以预测出子痫前期的比较高发的风险人群，24h动态血压对子痫前期的检测是属于一种无创和较为简易的方法。
胎儿动脉检测：胎儿的脐动脉是从母体获取营养的惟一重要的载体，大脑的动脉是胎儿大脑供血氧的关键途径[6]。
根据科学研究表明，在生育前对胎儿脐动脉进行检测，可以得出相应的指标，根据指标可以确诊胎儿在子宫里的生长限制和子痫前期。
什么是子痫前期如何治疗
什么是子痫前期如何治疗妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，那么你对子痫前期解多少呢?以下是由店铺整理关于什么是子痫前期的内容，希望大家喜欢!子痫前期的介绍怀孕前血压正常的孕妇在妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿，称子痫前期，或称为先兆子痫。
是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，为妊娠期特发疾病，可影响机体各器官系统。
发病率约占全部妊娠的3.9%。
子痫前期的诊断标准轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥(+)。
重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥(++);③血清肌酐≥1.2 mg/dL除非已知之前就已升高;④血小板<100,000/ML(<100×10∧9/L);⑤微血管病性溶血—LDH升高;⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS;，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍;⑧持续上腹部疼痛。
子痫前期的发病原因可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。
但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。
滋养细胞侵袭异常可能是子痫前期发病的重要因素。
患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。
免疫调节功能异常母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。
血管内皮损伤氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。
遗传因素子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20-40%;患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11-37%;双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22-47%。
子痫前期的诊断和子痫的处理
子痫前期的诊断和子痫的处理子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，以下3种情况常导致子痫前期孕妇死亡：（1）子痫前期伴严重表现；（2）子痫；（3）溶血、肝酶升高和血小板减少（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP）综合征，也称为子痫前期的“死亡三联征”。
本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
一、美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）妊娠期高血压疾病指南（2013版）诊断标准的变化和分类引发的思考2011年，ACOG成立了妊娠高血压疾病工作组（American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy），该工作组由17名产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉学、生理学和患者健康宣教等领域的专家组成，致力于制订新版的妊娠期高血压疾病指南，2013年11月该指南发布（简称ACOG 2013版指南）[1]。
ACOG 2013版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：不再单纯依赖是否有蛋白尿（proteinuria）或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1 mg/dl（97.2 μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能损害或视觉障碍[1]。
子痫前期和子痫PBLD
问题
1. Classify the hypertensive disorders of pregnancy. 2. What are the incidence and risk factors of
preeclampsia? 3. Explain the etiology and pathophysiology of
No！ 没有严重症状的病人只需要expectant
management（期待疗法，保守治疗）
Closely watching a patient’s condition but not giving treatment unless symptoms appear or change, or there are changes in test results
子痫前期和子痫
PBLD
讨论目的
1. 讨论妊娠期高血压疾病的鉴别诊断 2. 了解抗高血压药物在妊娠期高血压疾病治疗
中的作用 3. 讨论硫酸镁在子痫前期病人治疗中的作用 4. 讨论重度子痫前期病人的麻醉方案
为什么还要讨论“子痫前期”
高血压位居“产科大出血”之后，是母亲死 亡的第二大原因
目前临床使用的推荐意见主要来自于“专家 意见”和小样本量的研究
发病机制和病理生理机制仍然不明确 麻醉科医师 – 围术期医学的“领航者”
熟悉子痫前期的病理生理 识别疾病的严重性 提供麻醉、心脏监护和重症监测
病例
女性，18 岁，G1P0，孕 33 周 主诉：剧烈头痛 体格检查：血压：210/130 mmHg，血小
板 98000/mm3，尿蛋白 4+ 治疗
伴有严重症状的子痫前期病人需要治疗
例如……
再比如……
药物和剂量的选择
子痫前期-子痫的诊断与治疗
子痫前期-子痫的诊断与治疗摘要】目的讨论子痫前期-子痫的诊断与治疗。
方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。
结论子痫前期-子痫基本治疗原则：在对孕妇及胎儿影响和损伤最小的情况下终止妊娠；分娩的婴儿能够健康存活；孕妇能够完全恢复健康。
对于已接近预产期的晚发型患者，由于胎儿已接近或达到成熟，立即终止妊娠对孕妇和胎儿皆有益无害。
【关键词】子痫前期-子痫诊断治疗妊娠期高血压疾病是产科常见疾病，发病率在5％～8％，造成的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡总数的10％～16％。
子痫前期-子痫在妊娠期高血压疾病中常见且为妊娠特发，可伴有脑、心、肝、肾等脏器功能损害，是导致孕产妇及围生儿患病率和死亡率升高的主要原因。
20世纪初，对于子痫的认识被认为是由于患者血中存在毒素所致病，曾称之为妊娠毒血症，但历经数十年的病因及发病机制研究并没有发现患者体内的毒素，直至1970年，国际妇产科联盟以及美国妇产科医师学会摒弃了妊娠毒血症的假说，将这一疾病命名为妊娠高血压综合征。
随着对于妊娠诱发高血压发病机制和病理生理变化研究的深入，1996年美国妇产科医师学会提出了新的分类方法，并被美国高血压教育大纲(2000年)推荐应用。
此分类按照发病基础、脏器损害程度来判断妊娠期高血压疾病，并将妊娠期存在的高血压状况概括为5类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。
目前研究认为前三类为妊娠期特发性疾病。
1 临床特点子痫前期-子痫的临床表现错综复杂、交相呼应，各种器官、系统损害一触即发。
到目前为止尚无准确的预测手段可以预测某个个体是否会发病，也无有效的预防方法；而且对于患病个体而言，病情发展的轻重缓急以及个体器官受累差异性的机制也不清楚。
不同的病因和发病机制、遗传素质，很有可能决定了个体间发病时间、类型等临床表现的差异。
临床方面表现出的个体差异显现了个体的遗传异质性。
2 临床诊断目前国内外对于子痫前期-子痫的诊断已有明确的和被广泛接受的标准，可参见2000年NHBPEP、2002年ACOG以及2006年RCOG颁布的子痫前期。
孕期中的子痫前期及相关问题解答
孕期中的子痫前期及相关问题解答孕期对于每个准妈妈来说都是一段充满喜悦和期待的时光。
然而，在这个特殊的阶段，有些妇女会面临一种叫做子痫前期的疾病。
本文将详细介绍子痫前期的定义、症状、风险因素以及常见问题的解答。
一、子痫前期的定义子痫前期，又叫妊娠期高血压，是指在孕期20周后，准妈妈出现血压上升和蛋白尿的情况。
这是一种妊娠并发症，常常会引起孕妇和胎儿的健康问题。
二、子痫前期的症状1. 血压升高：准妈妈的血压会逐渐增高，通常高于140/90 mmHg。
2. 蛋白尿：准妈妈的尿液中会出现蛋白质，这是由于肾脏功能异常所致。
3. 浮肿：准妈妈的手脚、脸部甚至全身都可能出现肿胀的情况。
4. 头痛和视觉问题：准妈妈可能出现持续性头痛、视觉模糊或闪光等问题。
5. 腹痛和不适：一些准妈妈可能会感到上腹部疼痛或不适。
三、子痫前期的风险因素1. 首次怀孕：初次怀孕的妇女容易发生子痫前期。
2. 年龄：年轻的孕妇或年长的孕妇都可能面临子痫前期的风险。
3. 多胎怀孕：怀有双胞胎或更多胎儿的妇女更容易患上子痫前期。
4. 子痫前期家族史：若有家族成员曾患有子痫前期，准妈妈的风险较高。
四、常见问题解答1. 子痫前期可以治愈吗？子痫前期无法完全治愈，但医生可以通过控制病情和维持健康的生活方式来管理疾病。
2. 子痫前期对胎儿有什么影响？子痫前期会影响胎儿的供氧和营养，增加早产、低出生体重等风险。
3. 子痫前期会导致死亡吗？如果不及时治疗，子痫前期可能会发展成严重的子痫，威胁到母亲和胎儿的生命。
4. 如何预防子痫前期？保持健康的生活方式，如定期体检、合理饮食、适量运动和避免过度劳累，可以减少子痫前期的风险。
5. 子痫前期可以自愈吗？子痫前期无法自愈，需要得到医生的专业治疗和监控。
结论孕期中的子痫前期是一种常见的妊娠并发症，对准妈妈和胎儿的健康有一定的风险。
了解和认识子痫前期的定义、症状和风险因素可以帮助准妈妈及时采取措施，保护自己和胎儿的健康。
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肾脏
头痛，抽搐，出血，昏迷 FGR, 胎儿窘迫， 胎死宫内，胎盘早剥
胎儿
各脏器官 血液灌入 减少
肝
脑
心
心肌缺血，心脏衰竭
眼
视力下降，失明，出血
肝功异常，肝包膜下出血，肝破裂
造成母儿危害，甚至死亡！！！
分类及临床表现
1.妊娠高血压：妊娠期出现血压>140mmHg,90mmHg，产后12周恢复正常 2.子痫前期： 轻度—血压>140mmHg,90mmHg，随机蛋白尿阳性 重度—血压蛋白尿持续升高，发生母体脏器官功能不全或胎儿并发症 3.子痫期：抽搐 4.慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加 5.妊娠合并慢性高血压：20周前血压>140mmHg,90mmHg，妊娠期无明显 加重或20周后首次诊断高血压持续到产后12周以后
子痫的治疗
治疗目的：1.控制病情 2.延长孕周 3.确保母婴安全 治疗原则: 降压，利尿，解痉，镇静，休息，适时终止妊娠，密切监测 一般治疗： 休息，保证充足睡眠，侧卧位，保证充足的蛋白质和热量
降压治疗
降压目的：预防子痫心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症 目标血压：
无并发症：收缩压130-155mmHg 舒张压80-105mmHg 有并发症：收缩压130-139mmHg 舒张压80-89mmHg
硫酸镁的应用
控制子痫： 首次硫酸镁静脉给药方法两种： 1. 25%硫酸镁2.5～5.0g溶于100ml 5%葡萄糖溶液静滴注（30分钟内完成） 2. 25%硫酸镁2.5～5.0g溶于20ml 5%葡萄糖溶液静脉推注（15-20分钟） 然后用1-2g/小时进行维持。 3. 肌内注射方法为，硫酸镁5g+2％利多卡因5ml深部肌肉注（臀部） 注意：疗程为24-48小时，24小时内25-30g 是硫酸镁的剂量。 预防子痫发作： 一般每日滴注时间6-12小时，24小时内不超过25g 注意事项 血清镁离子有效浓度是1.8-3mmol/L。超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 中毒解救：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注（5-10min）
问答环节
子痫的利尿治疗？利尿药？ 利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高 者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更加浓缩、影响胎盘灌注和 电解质紊乱等，因此应慎重应用。 可供选择的利尿剂有： 1.呋塞米：易引起电解质紊乱。对脑水肿、无尿或少尿病人的效显著，与 洋地黄类药并用，对妊高征心力衰竭治疗效果良好。 2.甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时禁用 产后是否子痫会自愈？需要继续用药？ 重度子痫前期患者应继续使用硫酸镁24-48h预防产后子痫，产后3-6天是产 褥期血压高峰期，高血压，蛋白尿等症状还会出现甚至加剧， 如血压>160mmHg/110mmHg应给予降压治疗。可继续产前用的降压药物。 禁用ACEI(普利)和ARB（沙坦）为什么？
4 5 6
高血压，慢性肾炎，糖尿病
初次产检时BMI>35kg/m2
多胎，首次怀孕，妊娠间隔十年，孕早期血压>130mmHg/80mmHg
子痫的病因
1 2 3 4 5
子宫螺旋小动脉重铸不足
炎症免疫过度激活
血管内皮细胞受损
遗传因素
营养缺乏 胰岛素抵抗
6
子痫的病历生理——全身血管痉挛，内皮损伤及局部缺血
子痫前期和子痫的治疗
张娅莉 2017-7-3
目录
01
高危因素
02
子痫病因
03
病理生理
04
分类和临床表现
05
治疗与药物应用
子痫的高危因素
1 2 3 年龄>=40岁 子痫前期病史及家族史 抗磷脂抗体阳性
（血管内皮是由磷脂组成，如果体内出现了抗磷脂抗体,和血管壁上的磷脂结合破坏血管内皮，形成血栓， 导致局部组织的血供障碍，如果发生在子宫，则可影响胎盘的血液供应而造成流产。）
解痉治疗
硫酸镁是预防治疗子痫的一线药物 作用机制： 1. 镁离子抑制神经末梢释放乙酰胆碱，阻断肌肉神经接头传到，肌肉松弛。 2. 镁离子促进血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低身体会血 管紧张素的反应，缓解血管痉挛。 3. 镁离子阻止钙离子内流，解除血管痉挛减少血管内皮损伤。 4. 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。 1. 2. 3. 用药指征： 控制子痫抽搐及在抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐
降压特点： 降压过程力求平稳，为保证子宫胎盘血流灌注血压不得低于130/80mmHg
注意：禁止使用ACEI和ARB
降压药物的应用
拉贝洛尔: 50-150mg，P.O，TID / 20-80mg，iv push，Max：220mg/D 硝苯地平: 10mg,P.O,TID,Max:60mg/D/ 10mg,sublingual in urgrncy 尼莫地平: 20g-40mg,P.O,TID/20-40mg,Iv gtt, Max:360mg/D 硝酸甘油：5-10ug/min IV gtt,Q5-10min add the doge to 20-50ug/min 硝普钠：50mg in to D5 500ml,0.5-0.8ug(kg.min) 仅用于高血压危象
镇静药物的应用
镇静药物可缓解孕妇的紧张焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌症 的时候可用于预防并控制子痫。 地西泮—镇静，抗惊厥，肌肉松弛，对胎儿及新生儿影响较小 2.5mg—5mg口服，TID，或QN。 10mg肌肉注射或静脉缓推（>2min），用于预防子痫发 注意: 1小时内超过30mg会引起呼吸抑制，24小时内不超100mg。 冬眠药物—广泛用于精神系统，解痉降压，控制子痫抽搐。 药物组成：哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg 常以1/3—1/2的剂量肌注或加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。 注意:由于氯丙嗪会引起血压急剧下降，导致子宫胎盘供血减少，导致胎儿缺氧， 现仅用于硫酸镁治疗不佳者。 苯巴比妥钠—镇静，抗惊厥，控制抽搐。 用于子痫发作时0.1g肌肉注射，预防子痫发作时口服30mg TID 注意: 由于该药导致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎用。