5WHY培训2014年9月22日
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5why_五个为什么分析培训
26
以的话，使用数据进行说明； – 不要认为答案是显而易见的； – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成
分析；
2020/3/19
11
5Why工具应用方法
5WHY应用步骤：
4个步骤: 1.说明问题并描述相关信息。 2.问“为什么”直到找出根本原因。 3.制定对策并执行。 4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。
成本降低率
质量合格率
21
5Why分析公司近期案例
2011年8月2日，铜陵锐展反馈，我司7月份所供的QJ1003产品，出现气门环 带间隙无法调配，产品全部停线。（运5WHY解决方法 为什么会发生 ？为什 么没有检测出来？ 为什么会出厂？） 从人、机、料方面分析（从技术层面）
环带间隙无法调 配，与挺杯不能 匹配
2020/3/19
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5Why质量工具简介
丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间走来走去，停 下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到 回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来 著名的“五个为什么”。
5WHY起源—— 起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成功的
秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个为什么。因此 在日本流行开来，随著丰田的成功，5WHY也流行到世界各地。
3 – 为什么?
3)排气侧环带深度检具所刻示值由-1.05 改 为-0.85 ？？
4 – 为什么? 4 – 为什么?
5 – 为什么? 5 – 为什么?
2020/3/19
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5Why分析公司近期案例
2011年8月2日，铜陵锐展反馈，我司7月份所供的QJ1003产品，出现气门环 带间隙无法调配，产品全部停线。（运5WHY解决方法 为什么会发生 ？为什 么没有检测出来？ 为什么会出厂？） 从环境方面分析(过程、流程、职责为什么允许超差品出现）
5WHY培训
白色 问题
灯内异物
塑料异物 纸屑异物
黑色 乳白色
金属异物
布丝物
进行整理、细分，决定优先顺序后一个一个解决。
要素2-问题发生场所的追查
问题的发现场所≠问题的发生场所
注塑、 喷涂固 化 存储周 转 外购件 预装 存储周 转 配光镜、 装饰框 装配
反射体 装配
胶合
每一步都会 产生什么异 物？？
要素3-问题发生状况的掌握
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
1-原因A
2-原因A 1-原因 B 2-原因B 1-为什么? 1-原因 C 3-原因 B 3-原因A 4-原因A 根 源1 4-原因B 3-原因 C 3-为什么? 4-为什么? 根 源2
2-原因C
2-为什么?
4-原因C
5-为什么?
找出每个原因的根源
新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购的时候只考虑报价 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？ 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
案例3-漏油
对策：调整绩效考核指标。
成本降低率
质量合格率
案例4-灯内黑丝异物
灯 内 黑 丝 异 物
底壳黑边飞丝
扣合后盖时 挤入灯内
用的是2B的铅笔
推论要理性、客观，千万要避免借口类答案
避免对原因的追求牵涉到了人的心理
牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策. 为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度 面等等. 担当者很忙 作业者心情烦躁 检查人员在检查的时候想着其他的事情
围绕问题本身，避免责任推卸
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个 原因的根源。
5Why分析工具培训材料
步骤(寻找因果关系链）
（1） WHAT—是什么？目的是什么？做什么工作？ （2）WHY—为什么要做？可不可以不做？有没有替代方案？ （3）WHO—谁？由谁来做？ （4）WHEN—何时？什么时间做？什么时机最适宜？ （5） WHERE—何处？在哪里做？ （6）HOW —怎么做？如何提高效率？如何实施？方法是什么？ （7） HOW MUCH—多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费用产出如何？
四、总结 5why分析法是一种找到问题真因的诊断性技术，被用来识 别说明因果的关系链，通过不断提问为什么，最终找出真 正的第一因。用中国古代成语来说就是“打破砂锅问到 底”，他体现的是锲而不舍，不断探索、追本溯源的精神。 在平时的工作和生活中，我们去克服自己的主观臆断，碰 到问题，多问几个为什么，持续的追问自己，沿着因果关 系链条，拨开层层迷雾，相信你一定能够找出问题的真相。
步骤(寻找因果关系链）
分析原因注意要点
（1） 方向性 （2）及时性 （3）全面性 （4）逻辑性
步骤(寻找因果关系链）
第三步：纠正措施：制定对策并执行
案例：美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家 调查原因。
5Why解决问题方式：
不正常现象a
5W 为什么oe？ Root case 真因引起
S：为何系统允许？
1W为什么系统允许sa？sb引起
2W 为什么sb？ sc引起
3W
为什么sc？ sd引起
4W 为什么sd？ se引起
5W 为什么se？ Root case 真因引起
纠正措施
M真因纠正措施：
O真因2纠正措施：
S真因3纠正措施：
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析
5WHY培训-课件-课件-文档资料
改善行动 防呆/防错设计
n次因 （远因）
治本对策 （永久）
5Why漏斗：
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原 因
5Why
调 查
问题纠正
Error proof
FMEA
预防措施
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答 “没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才 停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有 带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要 至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可 能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。
为什么要学习和使用5why：问题冰山
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
5Why应用步骤：
4个大的步骤： 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果 关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出 原有问题的根本原因.
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习 惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
5M1E:a) 人（Man）：操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体 状况;b) 机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度和维护保养 状况;c) 材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等 ；d) 方法（Method）：这里包括加工工艺、工装选择、操作规程 e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Enviromen） 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件
n次因 （远因）
治本对策 （永久）
5Why漏斗：
了解情况 抓住形势
5W2H 5M1E
原 因
5Why
调 查
问题纠正
Error proof
FMEA
预防措施
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答 “没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才 停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有 带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要 至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可 能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。
为什么要学习和使用5why：问题冰山
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
5Why应用步骤：
4个大的步骤： 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果 关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出 原有问题的根本原因.
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习 惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
5M1E:a) 人（Man）：操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体 状况;b) 机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度和维护保养 状况;c) 材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等 ；d) 方法（Method）：这里包括加工工艺、工装选择、操作规程 e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Enviromen） 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件
5why 纠正与预防措施对策培训讲义
纠正与预防措施分析法则
技能提升培训
LOGO
5Why问题分析法
故事的启示：袋鼠的篱笆
5WHY起源
丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间 走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个 问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他 问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的 “五个为什么”。
5WHY起源——
为什么该特定问题会发生？
角度——方法
为什么该问题没有被检测到？
角度——环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
原因细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
直接原因 原因 原因
直接原因 原因
原因
根本原因
原因
根本原因
原因
根本原因
与鱼骨图结合
仪 器 故 障 率 高
练习题：
为什么混装？ 为什么漏波？ 为什么地上有积水？ 为什么LOT卡资料没有填写？ 为什么发生工伤？
起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成功 的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个 为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功， 5WHY也流行到世界各地。为什Leabharlann 要学习和使用5why顾客需求
1、对已确定的问题根 源做清晰的沟通 2、对缺乏的能力作出 说明以便发现问题 3、重视潜在的系统性 问题
原因点
原因点
原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因 纠正措施 吸取教训
原因点
原因调查
Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因
问题点纠正 预防措施
纠正措施 吸取教训
技能提升培训
LOGO
5Why问题分析法
故事的启示：袋鼠的篱笆
5WHY起源
丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间 走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个 问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他 问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的 “五个为什么”。
5WHY起源——
为什么该特定问题会发生？
角度——方法
为什么该问题没有被检测到？
角度——环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
原因细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
直接原因 原因 原因
直接原因 原因
原因
根本原因
原因
根本原因
原因
根本原因
与鱼骨图结合
仪 器 故 障 率 高
练习题：
为什么混装？ 为什么漏波？ 为什么地上有积水？ 为什么LOT卡资料没有填写？ 为什么发生工伤？
起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成功 的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个 为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功， 5WHY也流行到世界各地。为什Leabharlann 要学习和使用5why顾客需求
1、对已确定的问题根 源做清晰的沟通 2、对缺乏的能力作出 说明以便发现问题 3、重视潜在的系统性 问题
原因点
原因点
原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因 纠正措施 吸取教训
原因点
原因调查
Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因
问题点纠正 预防措施
纠正措施 吸取教训
5WHY培训教材(经典版)ppt课件
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3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明
千万别忽视第一避步免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
Page 14
2.2 三个现场要素
眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
阐明问题
基本经由调查
已定位的原因区
问题发生在哪块？
原因点 （POC）
“去看”问题
为什么？1
原 为什么？
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
在为原原什开因因么？始2 5WHY5前WHY , 先为原什理因么？清3 问题,掌根握本原现因调状查分.析
为什么？4
查
为什么？
原因
为什么？5
根源
对策
评估对策成效
Page 11
3
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
4
5WHY分析的步骤：
1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状 * 清晰正确地阐述问题（焦点）
2.）然后调查原因
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明
千万别忽视第一避步免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
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2.2 三个现场要素
眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
阐明问题
基本经由调查
已定位的原因区
问题发生在哪块？
原因点 （POC）
“去看”问题
为什么？1
原 为什么？
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
在为原原什开因因么？始2 5WHY5前WHY , 先为原什理因么？清3 问题,掌根握本原现因调状查分.析
为什么？4
查
为什么？
原因
为什么？5
根源
对策
评估对策成效
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3
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
4
5WHY分析的步骤：
1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状 * 清晰正确地阐述问题（焦点）
2.）然后调查原因
5Why分析法经典培训(43页)
袋鼠的故事
篱笆还会 加到多高?
小结
安全生产管 理
在开始5WHY前, 先理清问题, 掌握现状.
5WHY漏斗
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点
第1个为什么？ 原因
第2个为什么？ 原因
第3个为什么？ 原因
第4个为什么？ 原因
第5个为什么？
根源
基本调查 问题发生在哪块？
“去看”问题
P
D
A
C
“5WHY”练习
练习1-灭火瓶损坏
步骤1、问题描述 员工隐患报告：试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。
练习1-灭火瓶损坏
步骤2、问“为什么”直到找出根本原因
灭火瓶喷管断裂
1-why
为什么会断裂？
喷管被轮档碰到
1-why 为什么被轮档碰到？
喷管朝向不对
1-why 为什么朝向不对？
根本原因
谢谢
为什么不知道手册规定？
分析人员没有查找手册
3-why
为什么不知道手册规定？
依据上一年的报告为模板来写的
4-why 为什么模板与手册不符？ 模板中没有手册依据和控制项
5-why 为什么没有手册依据和控制项？
模板的管理没有相应的规范
步骤3、制定对策
短期措施： 修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关 要求内容。 长期措施： 制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。
5WHY 根本原因调查分析
对策
评估
培训
总的指导方针
要天真一些
找出所有可能原因
要绝对的客观
找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非 猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实
篱笆还会 加到多高?
小结
安全生产管 理
在开始5WHY前, 先理清问题, 掌握现状.
5WHY漏斗
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点
第1个为什么？ 原因
第2个为什么？ 原因
第3个为什么？ 原因
第4个为什么？ 原因
第5个为什么？
根源
基本调查 问题发生在哪块？
“去看”问题
P
D
A
C
“5WHY”练习
练习1-灭火瓶损坏
步骤1、问题描述 员工隐患报告：试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。
练习1-灭火瓶损坏
步骤2、问“为什么”直到找出根本原因
灭火瓶喷管断裂
1-why
为什么会断裂？
喷管被轮档碰到
1-why 为什么被轮档碰到？
喷管朝向不对
1-why 为什么朝向不对？
根本原因
谢谢
为什么不知道手册规定？
分析人员没有查找手册
3-why
为什么不知道手册规定？
依据上一年的报告为模板来写的
4-why 为什么模板与手册不符？ 模板中没有手册依据和控制项
5-why 为什么没有手册依据和控制项？
模板的管理没有相应的规范
步骤3、制定对策
短期措施： 修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关 要求内容。 长期措施： 制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。
5WHY 根本原因调查分析
对策
评估
培训
总的指导方针
要天真一些
找出所有可能原因
要绝对的客观
找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非 猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实
5WHY真因分析工具培训
•
Why4 为什么买质量不过关的油抽
— 因为油抽价格低
•
Why5 为什么买价格低的油抽
— 因为要控制成本
•
Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本 — 因为采购坚持的是价低采购
•
Why7 为什么要坚持价低采购 — 因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问
•
Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问 — 因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘
4.3.1 5WHY 分析运用及实例
5WHY 不当案例 一个人摔了一跤
• 5why的分析必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
• 例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？
--- 因为喝水水洒了
--- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ ---因为没有杯托
6、为什么没有杯托？
---因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ ---因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
• 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想
分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
在D5的基础上实施永久性措施。
D7-预防再发生 D8-团队祝贺
采取工艺更新、防错等措施标准化，确保问 题不会再发生。
肯定成绩、表示祝贺、获取成就感，改问解 决经验及知识分享。
“8D”过程两个主 要策略：
❖ 根本原因分析
❖采取行动/措施
5个为什麼分析培训
問題 1 – 為什麼? 1 – 原因 2 -為什麼? 2 -原因 3 -為什麼? 3 -原因 4 -為什麼? 4 -原因 5 -為什麼?
總體5個為什麼圖表
5 –根源
2
5個為什麼分析 阿波羅13氧氣艙爆炸
1970年4月13日 氧氣艙內的風扇開啟後氧氣艙爆炸 為什麼加熱器沒有被關掉? 切斷電源的開關可以在艙過熱時自動 關掉加熱器，可是它失效了。 為什麼開關會失效? 在測試中它超過了額定電壓。工程師 們確信艙內的液氧可以使開關保持冷 卻,然而,當艙內被清空時，開關就迅速 地變熱從而失效。 為什麼加熱器首先被啟動？ 當測試結束時艙內的氧氣並沒有徹底 清除乾淨(為了安全起見，測試結束後 艙內不應留有氧氣) 為什麼艙內沒有完全被清空? 在前導系統測試中插口管被震松了。 為什麼加熱器沒有被關掉? 3
15
新的需求 DE WI 914.01.01
請參考實用工作指導
16
新的需求 DE WI FOR 914.01.01A
糾正措施
定義問題 對正在被調查的特 殊的不和諧性使用 這條路徑 参考号 ____________ (Spill, PR/R…) 日期: ____________
日期
根源
為什麼?
為什麼? 為什麼?
5個為什麼圖表用來鑒別和證明問題和根源之間的因果關係鏈（3 個P）
– 為什麼問題會發生？（各部分） – 為什麼問題會觸及到顧客？（保護顧客） – 為什麼“體系”會失敗？（過程）
5
為什麼要學習和使用5個為什麼分析？
為什麼要學習和使用5個為什麼分析？
– 程式DE914.01（糾正和預防措施程式）已被更新並且會詳細解釋5個為什麼分析的 用法？
4 – 為什麼?
熔爐有時不符合每 個供應商的要求
總體5個為什麼圖表
5 –根源
2
5個為什麼分析 阿波羅13氧氣艙爆炸
1970年4月13日 氧氣艙內的風扇開啟後氧氣艙爆炸 為什麼加熱器沒有被關掉? 切斷電源的開關可以在艙過熱時自動 關掉加熱器，可是它失效了。 為什麼開關會失效? 在測試中它超過了額定電壓。工程師 們確信艙內的液氧可以使開關保持冷 卻,然而,當艙內被清空時，開關就迅速 地變熱從而失效。 為什麼加熱器首先被啟動？ 當測試結束時艙內的氧氣並沒有徹底 清除乾淨(為了安全起見，測試結束後 艙內不應留有氧氣) 為什麼艙內沒有完全被清空? 在前導系統測試中插口管被震松了。 為什麼加熱器沒有被關掉? 3
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新的需求 DE WI 914.01.01
請參考實用工作指導
16
新的需求 DE WI FOR 914.01.01A
糾正措施
定義問題 對正在被調查的特 殊的不和諧性使用 這條路徑 参考号 ____________ (Spill, PR/R…) 日期: ____________
日期
根源
為什麼?
為什麼? 為什麼?
5個為什麼圖表用來鑒別和證明問題和根源之間的因果關係鏈（3 個P）
– 為什麼問題會發生？（各部分） – 為什麼問題會觸及到顧客？（保護顧客） – 為什麼“體系”會失敗？（過程）
5
為什麼要學習和使用5個為什麼分析？
為什麼要學習和使用5個為什麼分析？
– 程式DE914.01（糾正和預防措施程式）已被更新並且會詳細解釋5個為什麼分析的 用法？
4 – 為什麼?
熔爐有時不符合每 個供應商的要求
5Why分析法简介及事故分析要求详解
一、5Why分析法简介
3、使用5Why分析法的目的
5Why分析法不是寻找根本原因的特殊方法 根本原因是与目前的品质问题相关的直接原因。 解决根
本原因之后，可以迅速地恢复运行。但是，必须从逻辑上用 数据证明根本原因。 5Why分析法是寻找根本原因的管理方法
根本原因是由于管理体系的不足而导致的原因。除非去 除了根本原因，否则问题还有可能不断地发生。
三、5Why分析法解决问题的基本步骤
1、第一部分：把握现状
★步骤1：识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你 掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么？ ★步骤2：澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： 实际发生了什么？ 应该发生什么？ ★步骤3：分解问题 在这一步，如果必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独 立的元素。 关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？
二、5Why分析法实施方法
5Why从三个层面来实施： 一、为什么会发生？从“制造”的角度。 二、为什么没有发现？从“检验”的角度。 三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程” 的角度。 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以 上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求 解决。
丰 田 生 产 系 统 的 设 计 师 大 野 耐 一 曾 经 将 五 问 法 描 述 为 ： “ …… 丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即 显而易见。”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且 现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（lean manufacturing） 以及六西格玛法之中也得到了采用。
三、5Why分析法解决问题的基本步骤
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沒有清掃 對策
加強清掃
×
好的例子
沒有清掃
沒有清掃 規劃 不容易清掃
制定清掃規劃
不容易摘下 機器外殼
設備構造改變
“5Why”原因追究例子-3
現象 Why1 Why2 Why3
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
发生灰尘 原因是 设备來的
设备的稼動 很多
× × ×
工作量很多
訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
Why13
车间每天都有扫不完的油
为什么没有完整的图纸管理方法，没有 人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度， 也没有人执行监督制度 Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行 监督制度—因为技术部负责人经常变换 Why18 为什么技术部负责人经常变换—因为企 业留不住人才 Why19 企业为什么留不住人才—因为企业没有 很好的管理管理者 Why20 为什么没有管理好管理者—授钱（位） 而没授权，家族成员位居要职，各自为政
为什么我们会存在问题 为什么问题会发生在顾客身上 为什么我们的“系统”会失效
1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、 假设的。 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
根源 纠正措施 教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
异常现象 为什么？ （原因/效果关系）
5个为什么分析法的运用②
Why7
车间每天都有扫不完的油
为什么使用人（质检部）没有反馈 漏油的情况—因为反馈给采购后并没有接 受并买新的，所以反馈了几次以后，就没 有再反馈 Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以 不接受—因为在采购部前，质检部有弱势 的一面 Why12 为什么质检部有弱势的一面—因为 质检部经常存在漏检，需要采购与供应商 在事后处理
原因調查
運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許 問題發生
Data Collection
改善對策
採取明確的改善 措施來解決問題。 至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益
再發防止
實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發生。 跟縱並確認改善 措施的結果
Prioritizations
Big Picture
Data Analysis
Problem Identification
Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格
Check Sheet 5Why 評估表
Histograms 直方圖 Scatter Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖
如何运用鱼骨图和5WHY法
“5Why”原因追究例子-4
Why1
Why2
全面班组管理教材
現象
對策
小朋友在 商场 受伤
撞到商场固定 玻璃门 受伤
沒有注意到 前面
× × ×
迷迷糊糊地
注意前面 不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語 或標示
24
几个著名的案例
案例1 为什么机器停止运转
WHY
真因
改善 行动
真因
WHY
N次因 真因 （远因）
治本对 策 （永久）
5个为什么分析法的要点②
鉴别出的问题 （大的、含糊不清的、复杂的） 阐明的问题
基本因果调查
已定位的理由区
理由点
问题发生在这个过程中的 哪一步？ “去看”问题
(现场现物）
对根源的5个为什么分析调查
为什么？1 理由
原因 调查
为什么？2 理由 为什么？3 理由 为什么？4 理由 为什么5？
（丰田公司的大野奈一）
机器不能运转了 （1）[为什么，机器会停止呢/] 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。 （2）[为什么电量会超过负荷呢？]
因为轴承部分的润滑不够。
案例1 为什么机器停止运转
案例1 为什么机器停止运转
3）[为什么润滑不够？] 因为唧筒（PUMP）未充分汲起。
4）[为什么唧筒未被充分汲起？]
>>>杜绝根本原因
>>>吸取接受教训
5个为什么分析法的要点①
现在
WHY
察觉（异常点、 变化点等） 问题 紧急处 理
一次因 （近因）
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
过去
WHY
真因
治标对策
（暂时）
真因
WHY
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
Cause & Effect 魚骨圖
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什
么?
1 – 原因 2 -为什 么? 2 -原因 3 -为什 么? 3 -原因 4 -为什 么? 4 -原因 5 -为什 么? 5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数 1 2 为什么 原因 即时的解决方案
3
4
5
Why10
车间每天都有扫不完的油
为什么存在漏检—因为供应商质量不稳 定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有 人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更 改且图纸存在错误 Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什 么供应商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质 检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应 商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理 这一概念 Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为 什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管 理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术 部技术不成熟，经常图纸有错误
Why4
车间每天都有扫不完的油
为什么要坚持价低采购—因为 相同型号的产品，价格高了不好报销， 有没完没了的调查及追问 Why8 为什么是相同型号？为什么不 好报销及有没完没了的调查及追问—因 为ERP混乱，油抽只有一个型号；因 为最后审核采购报销的是老板娘 Why9 为什么最后审核采购报销的是 老板娘—因为是典型的温州企业
因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。
5）[为什么会产生磨耗？]
因为没安装滤网，切下了一些胶状物。
如上述所言，内因保险丝断掉一事，就 必须对现场提出各种对策。
案例 为什么机器停止运转 案例 11 为什么机器停止运转
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失 修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原 因。
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习
惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
到了小日本手里就整出一个5why出来了 呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结
的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅 问到底”，也没见有人把它总结出来成为 一个方法。
为什么？ 答案：
原因 为什么？ （原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
根本原因
5Why分析的基本步驟
把握現狀 (5W2H)
1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因
真理诞生于一百个gt;>>提取问题 >>>澄清问题 >>>分析问题 >>>查找原因要点 >>>把握问题趋势
>>>识别/确认直接原因
>>>问5个为什么以识别根本原因
>>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 >>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生
>>>实施纠正措施；至少，实施临时措施
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑 物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次 数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。
3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
因为燕子喜欢聚集到这里，
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场
战争 why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵 why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战 why4为什么没马无法参战－－因为这位士兵的 马的马掌掉了 why5为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的 时候少钉了一根，然後马掌脱落了 why6为什么少钉一根钉子.....
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田 公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰 田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问 题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发 问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来 著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果 关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出 原有问题的根本原因.
加強清掃
×
好的例子
沒有清掃
沒有清掃 規劃 不容易清掃
制定清掃規劃
不容易摘下 機器外殼
設備構造改變
“5Why”原因追究例子-3
現象 Why1 Why2 Why3
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
发生灰尘 原因是 设备來的
设备的稼動 很多
× × ×
工作量很多
訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
Why13
车间每天都有扫不完的油
为什么没有完整的图纸管理方法，没有 人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度， 也没有人执行监督制度 Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行 监督制度—因为技术部负责人经常变换 Why18 为什么技术部负责人经常变换—因为企 业留不住人才 Why19 企业为什么留不住人才—因为企业没有 很好的管理管理者 Why20 为什么没有管理好管理者—授钱（位） 而没授权，家族成员位居要职，各自为政
为什么我们会存在问题 为什么问题会发生在顾客身上 为什么我们的“系统”会失效
1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、 假设的。 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
根源 纠正措施 教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
异常现象 为什么？ （原因/效果关系）
5个为什么分析法的运用②
Why7
车间每天都有扫不完的油
为什么使用人（质检部）没有反馈 漏油的情况—因为反馈给采购后并没有接 受并买新的，所以反馈了几次以后，就没 有再反馈 Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以 不接受—因为在采购部前，质检部有弱势 的一面 Why12 为什么质检部有弱势的一面—因为 质检部经常存在漏检，需要采购与供应商 在事后处理
原因調查
運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許 問題發生
Data Collection
改善對策
採取明確的改善 措施來解決問題。 至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益
再發防止
實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發生。 跟縱並確認改善 措施的結果
Prioritizations
Big Picture
Data Analysis
Problem Identification
Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格
Check Sheet 5Why 評估表
Histograms 直方圖 Scatter Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖
如何运用鱼骨图和5WHY法
“5Why”原因追究例子-4
Why1
Why2
全面班组管理教材
現象
對策
小朋友在 商场 受伤
撞到商场固定 玻璃门 受伤
沒有注意到 前面
× × ×
迷迷糊糊地
注意前面 不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語 或標示
24
几个著名的案例
案例1 为什么机器停止运转
WHY
真因
改善 行动
真因
WHY
N次因 真因 （远因）
治本对 策 （永久）
5个为什么分析法的要点②
鉴别出的问题 （大的、含糊不清的、复杂的） 阐明的问题
基本因果调查
已定位的理由区
理由点
问题发生在这个过程中的 哪一步？ “去看”问题
(现场现物）
对根源的5个为什么分析调查
为什么？1 理由
原因 调查
为什么？2 理由 为什么？3 理由 为什么？4 理由 为什么5？
（丰田公司的大野奈一）
机器不能运转了 （1）[为什么，机器会停止呢/] 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。 （2）[为什么电量会超过负荷呢？]
因为轴承部分的润滑不够。
案例1 为什么机器停止运转
案例1 为什么机器停止运转
3）[为什么润滑不够？] 因为唧筒（PUMP）未充分汲起。
4）[为什么唧筒未被充分汲起？]
>>>杜绝根本原因
>>>吸取接受教训
5个为什么分析法的要点①
现在
WHY
察觉（异常点、 变化点等） 问题 紧急处 理
一次因 （近因）
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
过去
WHY
真因
治标对策
（暂时）
真因
WHY
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
Cause & Effect 魚骨圖
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什
么?
1 – 原因 2 -为什 么? 2 -原因 3 -为什 么? 3 -原因 4 -为什 么? 4 -原因 5 -为什 么? 5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数 1 2 为什么 原因 即时的解决方案
3
4
5
Why10
车间每天都有扫不完的油
为什么存在漏检—因为供应商质量不稳 定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有 人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更 改且图纸存在错误 Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什 么供应商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质 检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应 商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理 这一概念 Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为 什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管 理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术 部技术不成熟，经常图纸有错误
Why4
车间每天都有扫不完的油
为什么要坚持价低采购—因为 相同型号的产品，价格高了不好报销， 有没完没了的调查及追问 Why8 为什么是相同型号？为什么不 好报销及有没完没了的调查及追问—因 为ERP混乱，油抽只有一个型号；因 为最后审核采购报销的是老板娘 Why9 为什么最后审核采购报销的是 老板娘—因为是典型的温州企业
因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。
5）[为什么会产生磨耗？]
因为没安装滤网，切下了一些胶状物。
如上述所言，内因保险丝断掉一事，就 必须对现场提出各种对策。
案例 为什么机器停止运转 案例 11 为什么机器停止运转
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失 修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原 因。
“5个Why分析”也是中国人的智慧
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习
惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达 了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在 嘴边的一句口头禅。
到了小日本手里就整出一个5why出来了 呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结
的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅 问到底”，也没见有人把它总结出来成为 一个方法。
为什么？ 答案：
原因 为什么？ （原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
根本原因
5Why分析的基本步驟
把握現狀 (5W2H)
1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因
真理诞生于一百个gt;>>提取问题 >>>澄清问题 >>>分析问题 >>>查找原因要点 >>>把握问题趋势
>>>识别/确认直接原因
>>>问5个为什么以识别根本原因
>>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 >>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生
>>>实施纠正措施；至少，实施临时措施
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑 物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次 数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。
3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
因为燕子喜欢聚集到这里，
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场
战争 why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵 why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战 why4为什么没马无法参战－－因为这位士兵的 马的马掌掉了 why5为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的 时候少钉了一根，然後马掌脱落了 why6为什么少钉一根钉子.....
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田 公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰 田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问 题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发 问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来 著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果 关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出 原有问题的根本原因.