围术期心肌缺血的处理PPT课件
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PCI围手术期管理
PCI围手术期管理
目录
• PCI手术简介 • PCI围手术期管理流程 • PCI围手术期并发症预防与处理 • PCI围手术期护理实践
01 PCI手术简介
PCI手术定义
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗，是一种非外科手术的冠心病治疗方法。通过 导管技术，对冠状动脉狭窄或阻塞病变进行球囊扩张、置入支架或进行冠状动脉 内旋磨等操作，以达到疏通冠状动脉、改善心肌缺血的治疗目的。
对患者的病情和身体状况进行 全面评估，确定手术风险。
术中操作规范
确保手术过程中操作规范，减 少血管损伤。
术后抗凝治疗
根据患者情况，制定个性化的 抗凝治疗方案，预防血栓形成
。
严密监测
术后严密监测患者的生命体征 和病情变化，及时发现并处理
并发症。
并发症处理原则与方法
出血处理
对于出血并发症，应立即停止 抗凝治疗，并进行压迫止血。
严重出血时需输血治疗。
血栓形成处理
发现血栓形成时，应立即进行 溶栓治疗或介入取栓。同时继 续进行抗凝治疗。
血管并发症处理
血管并发症可能需要进行再次 手术或介入治疗，以修复损伤 的血管。
心肌梗死处理
心肌梗死发生后，应尽快进行 再灌注治疗，如溶栓或PCI手术
。同时给予药物治疗和严密监 测。
04 PCI围手术期护理实践
在手术过程中，如出现突发情况，应 及时采取措施，确保患者安全。
配合手术
与手术医生密切配合，确保手术过程 顺利进行。
术后护理
监测生命体征
在手术后，密切监测患者的生命体征，确保患者 恢复良好。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，采取必要的疼痛控制措施， 如药物治疗、心理疏导等。
康复指导
目录
• PCI手术简介 • PCI围手术期管理流程 • PCI围手术期并发症预防与处理 • PCI围手术期护理实践
01 PCI手术简介
PCI手术定义
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗，是一种非外科手术的冠心病治疗方法。通过 导管技术，对冠状动脉狭窄或阻塞病变进行球囊扩张、置入支架或进行冠状动脉 内旋磨等操作，以达到疏通冠状动脉、改善心肌缺血的治疗目的。
对患者的病情和身体状况进行 全面评估，确定手术风险。
术中操作规范
确保手术过程中操作规范，减 少血管损伤。
术后抗凝治疗
根据患者情况，制定个性化的 抗凝治疗方案，预防血栓形成
。
严密监测
术后严密监测患者的生命体征 和病情变化，及时发现并处理
并发症。
并发症处理原则与方法
出血处理
对于出血并发症，应立即停止 抗凝治疗，并进行压迫止血。
严重出血时需输血治疗。
血栓形成处理
发现血栓形成时，应立即进行 溶栓治疗或介入取栓。同时继 续进行抗凝治疗。
血管并发症处理
血管并发症可能需要进行再次 手术或介入治疗，以修复损伤 的血管。
心肌梗死处理
心肌梗死发生后，应尽快进行 再灌注治疗，如溶栓或PCI手术
。同时给予药物治疗和严密监 测。
04 PCI围手术期护理实践
在手术过程中，如出现突发情况，应 及时采取措施，确保患者安全。
配合手术
与手术医生密切配合，确保手术过程 顺利进行。
术后护理
监测生命体征
在手术后，密切监测患者的生命体征，确保患者 恢复良好。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，采取必要的疼痛控制措施， 如药物治疗、心理疏导等。
康复指导
围手术期心肌缺血的诊断和治疗
02
围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛， 通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛 ，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸 症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起 呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
01
02
03
04
β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心 率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加 心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压 和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固 醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生 率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血 的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供 、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血 、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
01
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03
04
存在心肌缺血的典型临 床表现。
心电图显示心肌缺血的 改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似 症状的疾病。
03
围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的 休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
2021/5/6
低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
结
扎
扎
前
后
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
心肌缺血
25
表24-3 AMI时血清酶学变化特点
项目 开始升高 心脏肌钙蛋白 cTnl cTnT 2～12 2～12 CPK 6 CPK-MB 4～ 6 AST 6～12 LDH1 12～24
峰值时间
10～24
10～24
24
10～24
24～48
48～72
持续时间
5～10
5～14
3～ 4
2～ 3
3～ 5
6～14
19
2.经食管超声心动图（TEE ） 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心 动图。TEE可检出区域性室壁运动异常 (RWMA)。 冠脉血流下降25％就可引起RWMA，而无 ECG变化；冠脉血流下降50％才导致ECG 呈心肌缺血性变化。
20
3.肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压(PCWP) 亦是心肌缺血早期敏感的指标 但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。
15
围手术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG TEE PACP
缺血检测
其他途径 创伤性
电变化：异常
心律、传导 低
室壁运动、顺应性变化
容积、收缩力、CO、瓣膜功能 中
顺应性变化
CO、压/阻力 高
局限性
束支和其他传导阻滞
食管疾病、技术因素
（心脏与食管的空间关系）
瓣膜病变
严重肺动脉高压 低 低 居前前两者之间 围手术期
8
（二）冠状动脉血氧含量下降
冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉 血氧饱和度有关。 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧， 而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％ 的氧。 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取 已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时， 则难以从血中摄取更多的氧。
表24-3 AMI时血清酶学变化特点
项目 开始升高 心脏肌钙蛋白 cTnl cTnT 2～12 2～12 CPK 6 CPK-MB 4～ 6 AST 6～12 LDH1 12～24
峰值时间
10～24
10～24
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10～24
24～48
48～72
持续时间
5～10
5～14
3～ 4
2～ 3
3～ 5
6～14
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2.经食管超声心动图（TEE ） 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心 动图。TEE可检出区域性室壁运动异常 (RWMA)。 冠脉血流下降25％就可引起RWMA，而无 ECG变化；冠脉血流下降50％才导致ECG 呈心肌缺血性变化。
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3.肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压(PCWP) 亦是心肌缺血早期敏感的指标 但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。
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围手术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG TEE PACP
缺血检测
其他途径 创伤性
电变化：异常
心律、传导 低
室壁运动、顺应性变化
容积、收缩力、CO、瓣膜功能 中
顺应性变化
CO、压/阻力 高
局限性
束支和其他传导阻滞
食管疾病、技术因素
（心脏与食管的空间关系）
瓣膜病变
严重肺动脉高压 低 低 居前前两者之间 围手术期
8
（二）冠状动脉血氧含量下降
冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉 血氧饱和度有关。 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧， 而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％ 的氧。 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取 已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时， 则难以从血中摄取更多的氧。
围手术期急性心肌梗死 ppt课件
10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒 1两就可加重心脏病变。
11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布 多，心肌相对缺血。
12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对 供血不足。
2020/11/13
8
一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60 岁以后。
3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患 有冠心病则死亡率提高2—5倍。 5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、 酒精可造成血内甘油三脂升高。
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二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高1014天恢复正常。
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12
二、围手术期与急性心肌梗死
定义
围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的
基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的 一系列表现。
6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的 2—8倍。 7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸 烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。
11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布 多，心肌相对缺血。
12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对 供血不足。
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一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60 岁以后。
3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患 有冠心病则死亡率提高2—5倍。 5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、 酒精可造成血内甘油三脂升高。
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二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高1014天恢复正常。
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二、围手术期与急性心肌梗死
定义
围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的
基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的 一系列表现。
6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的 2—8倍。 7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸 烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。
冠脉造影围手术期护理PPT课件
冠脉造影围手术期 护理
一．
冠状动脉造影是诊断冠心病最准确的方法， 医学界称其为“金标准”
定义
一．
冠脉造影是使冠状动脉在X线下显影 的方 法，即用特制的心导管经股动脉 或挠动脉送到主动脉根部的左、右冠 状动脉开口处注入少量造影剂充盈全 部冠状动脉及各级分支血管。这样就 能检查冠状动脉血管树的全部分支， 较明确地揭示冠状动脉阻塞性病变的 位置、程度与范围等。其结果可为介 入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择 奠定科学依据。
并发症
一．
二． 三． 四．
五．
六．
心律失常：在检查过程中常见心动过 缓以及不同程度的房室传导阻滞，个 别病人可现心室颤动。 心绞痛、急性心肌梗死 栓塞，以脑栓塞和周围动脉栓塞常见 穿刺部位出血、血肿 感染 造影剂反应
谢 谢
主要由脂质聚集生长
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
一．
用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠 状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注 的方法。 包括 PTCA 支架植入术 旋切术 旋磨术 激光成形术
冠脉解剖
什么是冠心病?
是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑 块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导 致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病
动脉粥样 硬化形成
动脉粥样斑块的形成与发展
泡沫 细胞 脂肪 条纹 内膜 损伤 粥样斑块 纤维 斑块 复合损伤 /破裂
10岁起
30岁起
40岁起 平滑肌 & 胶原参与 血栓/出血
3、临床成功
ＰＣＩ近期临床成功是指患者达到血管造影和 操作成功后，心肌缺血症状和(或 )体征缓解。 远期临床成功要求长期维持近期临床成功的 效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续 缓解 6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远 期临床不成功的主要原因。再狭窄不是并发 症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临 床意义的再狭窄的频率可以用第一次操作后 对靶血管重复进行血管重建的频率来判断。 非常高的再狭窄率可能说明术者选择了易于 发生再狭窄的病变，如长病变或小血管病变 等。
一．
冠状动脉造影是诊断冠心病最准确的方法， 医学界称其为“金标准”
定义
一．
冠脉造影是使冠状动脉在X线下显影 的方 法，即用特制的心导管经股动脉 或挠动脉送到主动脉根部的左、右冠 状动脉开口处注入少量造影剂充盈全 部冠状动脉及各级分支血管。这样就 能检查冠状动脉血管树的全部分支， 较明确地揭示冠状动脉阻塞性病变的 位置、程度与范围等。其结果可为介 入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择 奠定科学依据。
并发症
一．
二． 三． 四．
五．
六．
心律失常：在检查过程中常见心动过 缓以及不同程度的房室传导阻滞，个 别病人可现心室颤动。 心绞痛、急性心肌梗死 栓塞，以脑栓塞和周围动脉栓塞常见 穿刺部位出血、血肿 感染 造影剂反应
谢 谢
主要由脂质聚集生长
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
一．
用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠 状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注 的方法。 包括 PTCA 支架植入术 旋切术 旋磨术 激光成形术
冠脉解剖
什么是冠心病?
是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑 块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导 致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病
动脉粥样 硬化形成
动脉粥样斑块的形成与发展
泡沫 细胞 脂肪 条纹 内膜 损伤 粥样斑块 纤维 斑块 复合损伤 /破裂
10岁起
30岁起
40岁起 平滑肌 & 胶原参与 血栓/出血
3、临床成功
ＰＣＩ近期临床成功是指患者达到血管造影和 操作成功后，心肌缺血症状和(或 )体征缓解。 远期临床成功要求长期维持近期临床成功的 效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续 缓解 6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远 期临床不成功的主要原因。再狭窄不是并发 症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临 床意义的再狭窄的频率可以用第一次操作后 对靶血管重复进行血管重建的频率来判断。 非常高的再狭窄率可能说明术者选择了易于 发生再狭窄的病变，如长病变或小血管病变 等。
围术期心肌缺血的处理详解演示文稿
正常：T大于同导联R/10
异常：低平，双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累）
S-T段压低：心内膜损伤
Q波：振幅大于同导联R/4，时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
当前第11页\共有55页\编于星期四\16点
S-T段压低的四种形态
水平型压低
当前第36页\共有55页\编于星期四\16点
然而近1/4的血管外科手术患者术前心电图异 常 （ 左 束 支 传 导 阻 滞 、 起 搏 节 律 （ paced rhythm）、地高辛效应、左室肥大伴劳损）， 干扰心肌缺血的诊断。其他技术如PCWP扫描 图（出现v波）或经食道超声（室壁节段运动 减弱）由于价格昂贵、相对有创，应用较少。 肌钙蛋白诊断围术期心梗比CK－MB同工酶 特异性高。
当前第34页\共有55页\编于星期四\16点
预后
术后心肌缺血增加患者危险性。围术期心肌缺血研究（SPI） 组发现术前和术后缺血性ST段改变发生率分别为20％和41 ％。术后心肌缺血使住院患者心血管事件增加9倍。 Landesberg等发现心肌缺血持续2小时以上，心血管事件增 加32倍。二项研究均证实术后心梗24小时前就出现长时间 的ST段明显下移。如果患者发生严重心肌缺血，应转给心 血管医师系统治疗，否则可能出现长期预后不良。住院患 者围术期心梗发病率~30％，预示着出院后预后不良。
变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高） 不稳定型心绞痛包括： 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
当前第7页\共有55页\编于星期四\16点
心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断， 心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源 性休克）
心肌缺血心电图-PPT课件
ST段抬高反映心膜外或透壁性缺血
缺血心电图表现
T波改变
T波高耸 反映心内膜下心肌缺血。肢体导联 T波>0.5mV.胸导联>1.0mV。
T波压低 反映心内膜外缺血表现为T波倒置。
QRS-T波夹角增大，室内阻滞
其他：Ptfv1反映左心房受累
心肌缺血心电图
心肌缺血:冠状动脉血流量减少，心肌消耗 糖原无氧代谢。只能维持电活动，不能参 与泵血功能。
心肌顿抑：心肌细胞糖原储备被大部分耗 竭。恢复血供不能立极恢复收缩功能。
心肌坏死：缺血时间过长，心肌发生不可 逆的损害。
心肌缺血：冠状动脉供血量、左心室负荷和血氧 水平
冠状动脉痉挛 X综合症 主动脉瓣疾病 肥厚性心肌病 冠状动脉供血不足 70% 左心室 心内膜下心肌
QT间期延长
急性冠动脉供血不足
一过性ST段偏移 一过性T波变化 一过性U波倒置 一过性心律失常
慢性冠状动脉供血不足
QRS-T夹角增大 如TⅢ>TⅠTV1>TV5 缺血性T波 ST段形态改变及下移 U波倒置 传导阻滞 Ptfv1绝对值变大 QT间期延长
变异性心绞痛
一过性ST段抬高和T波高耸 冠脉痉挛所致 可能与自主神经功能紊乱关
缺血心电图机制
缺血性T波
1心外膜下心肌缺血
复极由心 内膜向心外膜进行，面向心外膜 导联T波深倒置
2心内膜下心肌缺血
复极由心外膜向心内膜进行，面向心外膜 导联T波高耸
缺血心电图机制
ST段偏移机制
损伤电流学说
舒张期损伤电流
收缩期损伤电流
去极受阻学说
缺血心电图表现
ST段改变
ST段下移反映心膜下缺血
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死
术前长期服用阿司匹林等 抗凝药物的患者，围手术 期发生心肌梗死的风险较 高。
术中用药
术中应用某些血管活性药 物，如肾上腺素等，可能 增加心肌缺血和心肌梗死 的风险。
术后用药
术后应用某些抗生素、止 疼药等也可能增加心肌缺 血和心肌梗死的风险。
03
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预防和管 理策略
术前评估和准备
如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血 脂水平，稳定斑块，预防心血管事件。
再灌注治疗
溶栓治疗
01
通过静脉注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶等，溶解冠状动脉
内的血栓，恢复心肌灌注。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管或人工血管，绕过冠状动脉的阻塞部位，
恢复心肌灌注。
其他治疗方式
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，使用机械 通气辅助呼吸。
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏泵辅助心 排出量，改善心肌灌注。
血液净化
对于急性肾衰竭的患者，进行血 液净化治疗，清除体内的毒素和
多余水分。
05
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预后和康 复
短期预后
短期预后主要关注患者术后恢复情况，包括心功能恢复、并发症发生率和死亡率等 指标。
围手术期急性心肌缺 血和心肌梗死
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的定义和重 要性
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的风险因素 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预防和管
理策略
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的治疗选择 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预后和康
术中用药
术中应用某些血管活性药 物，如肾上腺素等，可能 增加心肌缺血和心肌梗死 的风险。
术后用药
术后应用某些抗生素、止 疼药等也可能增加心肌缺 血和心肌梗死的风险。
03
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预防和管 理策略
术前评估和准备
如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血 脂水平，稳定斑块，预防心血管事件。
再灌注治疗
溶栓治疗
01
通过静脉注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶等，溶解冠状动脉
内的血栓，恢复心肌灌注。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管或人工血管，绕过冠状动脉的阻塞部位，
恢复心肌灌注。
其他治疗方式
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，使用机械 通气辅助呼吸。
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏泵辅助心 排出量，改善心肌灌注。
血液净化
对于急性肾衰竭的患者，进行血 液净化治疗，清除体内的毒素和
多余水分。
05
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预后和康 复
短期预后
短期预后主要关注患者术后恢复情况，包括心功能恢复、并发症发生率和死亡率等 指标。
围手术期急性心肌缺 血和心肌梗死
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的定义和重 要性
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的风险因素 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预防和管
理策略
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的治疗选择 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预后和康
围手术期心血管疾病风险评估 ppt课件
如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按 计划手术是合理的，或考虑非侵入性检查。
有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治 疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制 心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。
精医 重德 和谐 包容
围手术期冠心病的药物治疗
抗血小板药物
对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手 术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支 架内血栓形成的获益 对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者， 在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体 阻滞剂治疗 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗 应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的 风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林 没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险
取消或延缓手术
不需检查可手术
进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术
低危（内镜手术 活检手术 白内障手术 乳腺手术)
取消或延缓手术 可能检查
不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术
精医 重德 和谐 包容
术前心脏评估步骤
第四步 患者功能状态良好且无症状
•
功能状态良好的无症状患者很少因为更多的
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。
有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治 疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制 心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。
精医 重德 和谐 包容
围手术期冠心病的药物治疗
抗血小板药物
对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手 术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支 架内血栓形成的获益 对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者， 在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体 阻滞剂治疗 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗 应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的 风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林 没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险
取消或延缓手术
不需检查可手术
进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术
低危（内镜手术 活检手术 白内障手术 乳腺手术)
取消或延缓手术 可能检查
不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术
精医 重德 和谐 包容
术前心脏评估步骤
第四步 患者功能状态良好且无症状
•
功能状态良好的无症状患者很少因为更多的
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。
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15
冠状动脉造影照片
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冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
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急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛， 急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主 要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集， 血栓形成。
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
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6
稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持 续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅 速缓解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率 突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳 定期发生急性心肌梗死。
心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引 起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误 诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
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Байду номын сангаас
9
心脏性猝死 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌
病）或大面积心肌梗死之后。
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10
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图
T波改变代表心肌缺血： 正常：T大于同导联R/10
异常：低平，双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清 标志物异常（肌钙蛋白）、梗死 心肌质量小于2g
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8
无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类 患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸 等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺 血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚 至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分 凶险。
压低：水平型，下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
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13
动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
易损斑块：活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液：血液高凝状态
易损心肌：易发生恶性心律失常的心肌，是心源性猝死的
主要机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律
失常是心源性猝死的常见原因。
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18
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述：如心绞痛
心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重 的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏）
变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高）
不稳定型心绞痛包括： 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
.
7
心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验
潘生丁试验
.
放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
14
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化：血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％，临床上常常出现心绞痛
他汀类调脂药
低分子肝素或普通肝素
其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮
. 抗剂
20
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
.
21
冠心病药物治疗
.
22
抗血小板制剂
Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙 酰化，阻止血小板花生四烯酸 （AA）转变为前列腺素G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2），这 种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。 Aspirin用法： 75mg~325mg，Qd po
S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累）
S-T段压低：心内膜损伤
Q波：振幅大于同导联R/4，时限≥0.04秒，
代表心肌坏死
.
11
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置：J点后0.08秒
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12
S-T段变化的范围：
抬高：V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间， 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
围术期心肌缺血的诊断和治疗
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1
冠状动脉解剖
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2
冠心病的概念
.
3
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心肌梗死
心脏扩大
（左室重构）
心律失常 心力衰竭
缺
心
血 性 心
力 衰 竭
心猝 律死 失 常
全心搏动弥漫性减弱
肌 病
及 休
克
.
4
冠心病发生模式图
.
5
冠心病的临床表现
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
.
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
23
硝酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）：代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
能除外心血管系统以外原因休克
急 性 左 心 衰 发 生 或 原 有 心 力 衰 竭 症 状 加 重 （气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
.
19
冠心病的临床常规治疗
Aspirin
β-Blocker
硝酸盐制剂
钙通道阻滞剂
ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）