健康评估-问诊
健康评估第二章 问诊
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容
一、 一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、 主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二 常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二 疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。
健康评估问诊
（二）病 因
1．呼吸系统疾病 2．胸膜疾病 3．心血管系统疾病 4. 中枢神经系统疾病
（三）临床表现
1．咳嗽的性质 干性咳嗽：病毒感染、肺间质疾病、
肿瘤、过敏、焦虑 湿性咳嗽：支扩、慢支脓肿、细菌
性肺炎、肺结核
2．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽:急性呼吸道炎症、 大支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、 肿瘤压迫气管。
2．血小板异常
血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚 集→白色血栓阻塞伤口
血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四 烯酸 → 转化为血栓烷(TXA2) → 促进血 小板聚集 → 强烈的血管收缩作用 → 促进 局部止血
当血小板数量或功能异常时，均可引起皮ຫໍສະໝຸດ 肤粘膜出血3. 凝血功能障碍
许多凝血因子参与凝血过程 任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可
六、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough)是呼吸道受到刺激后引 发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反 射动作。
借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排除体 外的动作称为咳痰（expectoration) 。
（一）发生机制
刺激 纤维传入（大部分）刺激 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽动作
非感染性发热，常见以下原因：
⑴无菌性坏死物质吸收 ⑵抗原-抗体反应 ⑶内分泌与代谢障碍 ⑷皮肤散热障碍 ⑸体温调节中枢功能失常 ⑹自主神经功能紊乱
（四）临床表现
1.发热的临床分度
以口腔温度为标准：
低热 中等度热 高热 超高热
37.3-38 C 38.1-39 C 39.1-41 C 41C
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺 脓肿、肺结核
健康评估-临床常见症状问诊
第三章常见症状评估【教学要求】1、理解发热概念、病因、临床分度，掌握常见热型、临床意义及主要护理诊断2、理解水肿病因、发病机制，掌握各种水肿的临床特点、临床意义及主要护理诊断3、理解咳嗽与咳痰的定义、病因、临床表现，掌握痰液性状与疾病关系和主要护理诊断4、理解咯血的定义、病因，掌握咯血与呕血的鉴别、大咯血窒息表现和主要护理诊断5、理解呼吸困难的定义、病因，掌握肺源性和心源性呼吸困难的临床特点主要护理诊断6、理解呕血与黑便的定义、病因，掌握临床特点及主要护理诊断7、理解黄疸的定义、病因与发病机制，掌握各型黄疸的临床特点及主要护理诊断8、理解意识障碍的定义、病因，掌握意识障碍各种程度的临床特点、轻度昏迷与深度昏迷的鉴别以及主要护理诊断重点难点1.各种临床症状的基本表现和护理诊断第一节发热机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)【正常体温和生理变异】正常人体温相对恒定，一般36°C〜37°C。
正常体温在不同的个体间稍有差异，并受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。
但波动范围不超过1C。
【发生机制】1、致热源性发热是导致发热的最主要因素。
可分为内源性和外源性两大类。
(1)内源性致热源(endogenous pyrogen)如IL-1，TNF，干扰素等，直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使之上移，体温升高。
(2)外源性致热源(exogenous pyrogen)包括微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物等，不直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统，使其产生内源性致热源，引起发热。
2、非致热源性发热由于体温调节中枢直接受损，或存在引起产热过多或散热减少的疾病，影响正常体温调节过程，使产热〉散热，引起发热。
【病因】1、感染性发热(infective fever)多见。
健康评估习题-问诊+症状
第二章问诊一、单选题1．关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥A．您病了多长时间？B．您感到哪儿不舒服？C．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是A．头痛B．关节酸痛C．肝大D．腹泻4．下列各项中属于主观资料的是A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题1．病史问诊内容的要点为A．起病情况及患病时间B．主要症状及其特点C．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状E．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题1．引起发热最主要的原因是A．感染性发热B．免疫反应所致发热C．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在A．37。
3℃-38℃B．38。
1℃—39℃C．39.1℃-41℃D．41℃以上3．小儿高热易发生A．昏迷B．消瘦C．惊厥D．脱水4．中枢性发热的特点为A．高热多汗B．高热无汗C．低热多汗D．低热无汗5．内脏痛的特点为A．双重痛觉B．定位明确C．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为A．常突然发生B．有明确开始时间C．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指A．酸痛B．切割痛C．胀痛D．压榨样痛8．全身感染性头痛的特点为A．整个头部胀痛B．重压感、紧缩感或钳夹样痛C．阵发性电击样剧痛D．程度剧烈伴喷射样呕吐9．心源性水肿的特点为A．首先出现在身体下垂部位B．初为眼睑与颜面水肿C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性10．肝源性水肿的特点为A．水肿与体位有明显的关系B．于直立或体位有明显的关系C．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显11．肾源性水肿的特点为A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现B．初为眼睑与颜面水肿C．水肿发生前常有消瘦、体重减轻E．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病A．胸膜炎B．肺炎C．支气管扩张D．二尖瓣狭窄13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于A．肺癌B．支气管扩张C．慢性支气管炎D．肺炎14．咳粉红色泡沫样痰见于A．支气管扩张B．大叶性肺炎C．肺水肿D．肺梗死15．痰液有恶臭见于A．大肠杆菌感染B．绿脓杆菌感染C．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为A．喉痒、烦躁不安、发绀B．喉痒、胸闷、咳嗽C．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达A．500ml以上B．600ml以上C．700ml以上D．800ml以上18．咯血直接致死的重要原因为A．肺部感染B．窒息C．肺不张D．失血性休克19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失，见于A．窒息B．肺不张C．感染D．失血性休克20．导致发绀的常见原因是A．严重贫血B．组织缺氧C．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多21．周围性发绀的特点为A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤B．发绀部位皮肤温暖C．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多22．中心性发绀主要见于A．药物中毒B．心肺疾病C．右心衰竭D．严重休克23．全心衰竭引起的发绀属于A．混合性发绀B．肺性发绀C．心性发绀D．周围性发绀24．呼气性呼吸困难见于A．喉痉挛B．胸腔积液C．气管异物D．支气管哮喘25．严重吸气性呼吸困难的特征A．端坐呼吸B．鼻翼扇动C．“三凹征”D．哮鸣音26．夜间阵发性呼吸困难见于A．急性左心衰竭B．右心衰竭C．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木B．呼吸深长规则，可伴有鼾音C．呼吸急促，心率加快D．呼气费力,常伴哮鸣音28．生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点A．持续时间长B．反复发作C．常伴有胸闷D．一般不影响正常活动29．下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的A．严重贫血B．甲亢C．心脏扩大D．服用阿托品30．幽门梗阻所致呕吐的特点是A．进餐后即刻发生B．剧烈呈喷射状C．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止31．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于A．中枢神经系统病变B．胃肠神经官能症C．前庭功能障碍D．消化道梗阻32．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于A．幽门梗阻B．低位肠梗阻C．急性胃肠炎D．晕动症33．导致呕血与黑便最常见的病因是A．消化性溃疡B．食管或胃底静脉曲张破裂C．急性胃粘膜病变D．胃癌34．出现黑粪提示上消化道出血量达A．10-30ml以上B．30-50ml以上C．50—70ml以上D．70-90ml以上35．呕血提示胃内积血量至少达A．150—200ml B．250—300ml C．350—400ml D．450-500ml36．判断呕血严重程度最后价值的指标是A．呕血量B．呕血颜色C．血压、脉搏和心率D．外周血红细胞计数与血红蛋白37．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在A．直肠B．肛门C．肛管D．上消化道或小肠38．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于A．上消化道出血B．小肠出血C．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血39．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于A．急性细菌性痢疾B．急性出血坏死性肠炎C．肛裂D．痔疮40．渗出性腹泻特点A．水样B．排便量每日大于1000ml C．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热41．分泌性腹泻特点为A．腹泻量大呈水样B．多有粘液与脓血C．与进食有关D．常伴有里急后重42．下列可致重度脱水的腹泻为A．霍乱B．溃疡性结肠炎C．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征43．吸收不良性腹泻的特点A．含大量脂肪及泡沫B．量少而臭C．伴腹痛D．禁食后不缓解44．便秘者每周排便次数大多少于A．3次B．4次C．5次D．6次45．关于便秘的概念，错误的是A．排便次数减少B．每日少于1次C．排便困难D．粪便干结46．下列哪项不是功能性便秘的原因A．食物缺乏纤维素B．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便479．下列哪项不是器质性便秘的原因A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力B．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足C．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛48．当血清胆红素浓度超过多少时可出现黄疸A．1。
健康评估 问诊 第一节概述
“先生，您好！ 我的名字是 ×××. 我 是医学院的实习学生，我的带教老师是 ×××. 她是你的责任护士， 我现在来 问你的发病情况和病史”
资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重 要依据
一、问诊的目的
问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的 明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）
一、问诊的目的
问诊的目的（重要性） 1、是采集病史最基本、最重要的手段 2、为进一步体检或选择其他检查提供线索 3、为临床判断和诊断性推理提供基础 4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会 5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精
神支持的基础（即心理护理）
二、问诊的方法与技巧
1、环境：安静、舒适和具有私密性 2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理 3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情 4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的 手势、良好的体态等
二、问诊的方法与技巧
5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套 问及诱问
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述 3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加
入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如： “你说你夜里睡眠不好？”
（四）type of question
Tell me about your problem? Tell me about the pain? What does the pain feel like? Is it a deep pain or does it feel like it’s
健康评估问诊PPT课件
生理-心理-社会模式 主诉： 最主要、最明显症状与体征或本次就诊主要原因及持续时间 记录要点 1、围绕主要疾病、重点突出 2、简明扼要、高度概括 3、用病人自己的语言 4、注明从起病到就诊的时间
10
Company Logo
问诊的内容
生理-心理-社会模式 现病史： 病史的主体部分 询问顺序 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊断、治疗与护理经过
7、自我概念型态 8、角色与关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与压力应对型态 11、价值与信念型态
17
Company Logo
问诊的步骤、方法与技巧
18
Company Logo
问诊的步骤、方法与技巧
环境 舒适、安静、私密、宽松和谐
14
Company Logo
问诊的内容
生理-心理-社会模式 婚姻史 月经史 生育史 家庭史 心理社会状况：认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与 应对、价值观与信念、职业状况、生活与居住环境、家庭关 系等
15
Company Logo
问诊的内容
11
Company Logo
问诊的内容
生理-心理-社会模式 日常生活状况： 1、膳食 2、排泄 3、日常生活活动能力 4、睡眠情况 5、个人嗜好
12
Company Logo
问诊的内容
20
Company Logo
问诊的步骤、方法与技巧
问诊技巧 3、核实资料 方法：①澄清：解释和说明
②复述：重复病人所说内容 ③反问：询问的口气重复病人所说内容 ④质疑：病人陈述与护士所见不一致或前后不一致 ⑤解析：对信息进行分析和推论，并与其交流，核实
健康评估--问诊重点
问诊二、问诊的注意事项1、避免诱问和逼问2、避免重复提问3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语4、及时核实患者述中不确切或有疑问的情况三、问诊的容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。
发热：一、导致发热最常见原因（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染（二）非感染性发热①.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）②.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）③.分泌与代障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）二、如何对发热进行临床分度？①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上三、热型及其临床意义？1.热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。
该曲线的不同形态（形状）称为热型。
①稽留热特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎②弛热特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核③.间歇热（骤升骤降，有热间歇）特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续1天至数天，高热与无热交替反复发生。
临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染④.波状热（缓升缓降，无热间歇）特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替）特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。
临床意义：回归热、霍奇金病⑥不规则热特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎四、列举发热的问诊要点1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等2.发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？3.相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、分泌代性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？4.诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？疼痛：一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响二、不同类型疼痛的临床表现三、疼痛的问诊要点。
健康评估呕血与黑便问诊与护理
健康评估呕血与黑便问诊与护理健康评估：呕血与黑便呕血和黑便是两种常见的症状，可能与多种疾病相关，需要进行综合的健康评估。
在进行健康评估时，包括了患者的病史、症状、体格检查和相关实验室检查等方面。
下面将针对呕血和黑便进行健康评估的问诊和护理进行讨论。
一、问诊部分1.病史：a.呕血的特点：问患者呕血的频率、量是否有变化，是鲜红色还是暗红色的，有无小血块或咖啡渣样的物质混合在内。
b.黑便的特点：问患者黑便的颜色是否有变化，质地是否正常，有无异常的气味，有无明显的肠胃刺激症状（如腹痛、腹胀等）。
c.其他症状：询问患者是否有腹痛、恶心、呕吐、贫血等症状，有无食欲减退、体重减轻等。
d.既往病史：询问患者是否有消化系统疾病、肠道肿瘤、消化性溃疡、肝病等既往的病史。
2.家族史：a.询问患者的家族成员是否有类似症状，有无消化系统疾病、肠道肿瘤、血液病等的家族史。
3.体格检查：a.观察患者的一般情况，包括面色苍白与否、衰弱程度、体重变化等。
b.对腹部进行触诊，寻找有无腹痛、压痛等异常体征。
c.进行肛门指检，检查有无明显的出血或肛门病变。
4.实验室检查：a.血常规：观察血红细胞、血红蛋白、红细胞压积等指标，看是否存在贫血现象。
b.粪便隐血试验：检查是否有粪便中的隐血阳性。
c.凝血功能检查：观察凝血因子的活性是否正常。
二、护理部分1.维持患者安静：给予患者安全感和心理支持，避免剧烈运动或劳累，减少出血风险。
2.管理营养与液体：提供适宜的饮食，包括易消化、低刺激的饮食，避免辛辣食物和酒精等刺激性物质。
保持足够的水分摄入，预防脱水。
3.观察病情变化：密切观察患者的病情变化，包括呕血和黑便的情况。
注意颜色、量的变化，及时记录并向医生报告。
4.促进康复与预防：根据医生的指导，进行相应的治疗措施，如药物治疗、内镜检查、手术等。
同时进行康复护理，包括合理的营养、休息与活动。
总结：呕血和黑便是一种严重的症状，可能与多种疾病相关。
在进行健康评估时，需要充分了解患者的病史、症状以及进行相关的体格检查和实验室检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问诊的内容
生理-心理-社会模式 既往史： 既往健康状况及既往患病/住院史 居住地或生活地区的主要传染病和地方病史
问诊的内容
生理-心理-社会模式 系统回顾：
1、头颅五官
2、呼吸系统 3、循环系统
模式 生理-心理-社会模式 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、日常生活状况 5、既往史 6、系统回顾 7、婚姻史 8、月经史 9、生育史 10、家庭史 11、心理社会状况
功能性健康型态模式
功能性健康型态模式 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、功能性健康型态
内容
问诊的内容
生理-心理-社会模式
记录要点 1、围绕主要疾病、重点突出
2、简明扼要、高度概括
3、用病人自己的语言 4、注明从起病到就诊的时间
问诊的内容
生理-心理-社会模式 现病史： 病史的主体部分 询问顺序 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊断、治疗与护理经过
问诊的内容
认知障碍
愤怒 焦虑
亲属、目击者或其他医务人员
平静、温和、克制的态度，允许无害方式发泄 说明目的，简单有条理提问
抑郁
直接提问
儿童-监护人 老年人—语速、音量 扼要询问、重点检查、立即抢救
儿童与老年人 病情危重者
临终病人
情感支持、回答力求中肯，咨询主管医生
护理服务服务的对象是人，好的护士不公要业务精 良，还要有很高的专业素质，言行举止得体，举手投足
“不是”，避免诱导性提问或使用有特定含义的医学术语 ③病人不能很好表达时： 提供有多项备选答案的问题
④病人表达不确切时： 注意耐心启发
⑤病人滔滔不绝，离题太远时： 客气引导
问诊的步骤、方法与技巧
问诊技巧
3、核实资料
方法：①澄清：解释和说明 ②复述：重复病人所说内容
③反问：询问的口气重复病人所说内容
健康评估
-问诊 概述
理论小组 李晓旭 2015 年 1 月 29 日
LOGO
课 堂 目标
掌握问诊的目的 掌握生理-心理-社会模式问诊的内容、方法与技巧 熟悉功能性健康型态问诊的内容 了解特殊情况问诊的方法与技巧
主要内容
问诊的目的 问诊的内容 问诊的步骤、方法与技巧 特殊情况问诊
问诊的目的
问诊的目的
11、价值与信念型态
问诊的步骤、方法与技巧
问诊的步骤、方法与技巧
环境
舒适、安静、私密、宽松和谐
自我介绍
问诊开始前将自己介绍给病人，说明问诊目的，作出保
密承诺
问诊的步骤、方法与技巧
问诊技巧
1、一般从主诉开始
2、提问方法 ①开始： 选择易于回答的开放性问题
②获取病史具体信息： 直接提问或要求回答“是”或
既往史：包括既往健康状况、疾病史（含传染病史）、外 伤史、手术史、过敏史及目前用药情况
问诊的内容
功能性健康型态模式
功能性健康型态 1、健康感知与健康管理型态
2、营养与代谢型态
3、排泄型态 4、活动与运动型态
7、自我概念型态
8、角色与关系型态 9、性与生殖型态
5、睡眠与休息型态
6、认知与感知型态
10、压力与压力应对型态
④质疑：病人陈述与护士所见不一致或前后不一致 ⑤解析：对信息进行分析和推论，并与其交流，核实
问诊的步骤、方法与技巧
态度
1、对病人的陈述表示理解、认可和同情
2、不可采用质问性语言 3、注意非语言的沟通 结束 感谢病人的合作，说明下一步对其的要求，接下去做什么等
特殊情况问诊
特殊情况问诊
不同文化背景 理解、尊重
6、造血系统
7、内分泌及代谢 8、肌肉骨骼系统
4、消化系统
5、泌尿系统
9、神经系统
10、精神状态
问诊的内容
生理-心理-社会模式 婚姻史 月经史 生育史 家庭史 心理社会状况：认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与 应对、价值观与信念、职业状况、生活与居住环境、家庭关 系等
问诊的内容
功能性健康型态模式 --从独特的专业角度，使护理病史内容带有明显的护理特 征 一般资料、主诉、现病史 内容同生理-心理-社会模式
一般资料：
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度 、医疗费用支付形式、住址、入院时间/诊断/类型/方式、资 料收集时间/来源及可靠程度等 通讯地址、电话、联系人及联系方式，便与其家人联系 及日后随访
问诊的内容
生理-心理-社会模式 主诉：
最主要、最明显症状与体征或本次就诊主要原因及持续时间
目的--为了获取病人主观感觉的异常或不适，其发生
、发展、诊疗与护理经过，既往健康状况和曾患疾病的
情况，以及由此产生的生理、心理、社会和精神等方面 的反应，同时也为体格检查的重点提供线索。
通过问诊获得的资料为主观资料
病人感受到的不适或痛苦的异常感觉如头痛、乏力、
恶心等称为症状
问诊的内容
问诊的内容
生理-心理-社会模式
间充分体现对评估对象的尊重与关爱，在学习健康评估
学科理论知识和技能的同时，养成良好的护士素质。
参考文献 健康评估 第3版 供本科护理学类专业用
卫生部“十二五”规划教材
全国高等学校教材
LOGO