2017年2各科室院感工作督查情况反馈
2017年11月感染质量督查存在问题反馈分析及整改.docx2
2017年11月感染质量督查存在问题反馈分析及整改
科主任签名：护士长签名：
2017年月日
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科主任签名：护士长签名：
2017年月日
科主任签名：护士长签名 2017年月
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2017年月日
外来手术器械管理制度
安全注射医院感染管理制度
婴儿保温箱清洗消毒标准操作规范
感染管理科。
院感防控督导检查情况汇报
院感防控督导检查情况汇报根据上级安排，我单位于XX年XX月XX日进行了院感防控督导检查工作。
在此次检查中，我们对院内各项防控措施进行了全面的检查和评估，现将情况汇报如下：一、督导检查范围。
本次督导检查范围涵盖了院内各科室、病房、手术室、门诊等区域，重点关注了医疗废物处理、洗手消毒、医疗器械管理、感染病例报告和处置等方面的工作。
二、督导检查情况。
1. 医疗废物处理。
在医疗废物处理方面，我们发现各科室都严格按照规定进行了分类、包装、标识和暂存，并及时交由专业单位进行处理，符合相关法律法规要求。
2. 洗手消毒。
针对洗手消毒工作，我们发现大部分医护人员都能够按照规定流程进行洗手消毒，但个别人员在操作过程中存在疏忽现象，需要加强培训和监督。
3. 医疗器械管理。
在医疗器械管理方面，各科室均建立了完善的器械管理制度，并进行了定期的器械清点和检查，确保了医疗器械的安全和有效使用。
4. 感染病例报告和处置。
针对感染病例的报告和处置工作，我们发现医护人员对感染病例的报告和处置程序都比较熟悉，能够及时准确地报告和处理感染病例，保障了患者和医护人员的安全。
三、存在的问题及整改措施。
在本次督导检查中，我们也发现了一些问题，主要包括洗手消毒操作不规范、医疗废物分类不清晰等情况。
针对这些问题，我们将采取以下整改措施：1. 加强对医护人员的培训和教育，提高他们的洗手消毒意识和操作规范；2. 完善医疗废物分类标识，加强对医疗废物的分类和暂存管理，确保医疗废物处理符合规定。
四、下一步工作计划。
为了进一步加强院感防控工作，我们将继续做好以下工作：1. 加强对医护人员的培训和考核，确保他们掌握洗手消毒等操作规范；2. 定期开展院感防控知识培训和演练，提高医护人员的应急处置能力；3. 加强对医疗废物处理的监督和检查，确保医疗废物处理符合相关法律法规要求。
以上就是本次院感防控督导检查情况的汇报，希望各位领导能够对我们的工作给予指导和支持，同时也欢迎各位领导对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将继续努力，确保院内的院感防控工作做到更加规范和到位。
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，它直接关系到患者的安全和医疗质量。
为了确保我院的院感质量控制工作得以持续改进，我们针对近期院感质量检查的结果，制定了以下整改措施。
本次整改内容丰富，涵盖了检查中发现的各项问题及整改措施，旨在全面提升我院院感管理水平。
二、检查反馈问题及整改措施1. 问题一：手卫生执行不到位（1）问题反馈：检查中发现部分医护人员在操作前后未严格执行手卫生规定，导致手卫生执行率较低。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加手卫生知识培训，提高对手卫生的认识和重视程度。
② 完善设施：在病房、治疗室、护士站等关键区域增加手卫生设施，确保医护人员方便快捷地进行手卫生。
③ 监管到位：成立手卫生监管小组，定期对医护人员手卫生执行情况进行检查，并对违规者进行处罚。
2. 问题二：医疗废物管理不规范（2）问题反馈：检查中发现部分医疗废物未按照规定分类、收集、处置，存在安全隐患。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加医疗废物管理知识培训，提高对医疗废物管理的认识。
② 规范分类：明确医疗废物分类标准，确保各类废物按照规定分类收集。
③ 加强监管：成立医疗废物管理监管小组，定期对医疗废物处理情况进行检查，确保规范管理。
3. 问题三：消毒隔离措施不到位（3）问题反馈：检查中发现部分病区消毒隔离措施执行不到位，如紫外线灯使用不规范、消毒液浓度不达标等。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加消毒隔离知识培训，提高对消毒隔离措施的重视。
② 完善设施：定期检查紫外线灯、消毒液等设备，确保设备正常运行，消毒效果达标。
③ 监管到位：成立消毒隔离监管小组，定期对病区消毒隔离措施执行情况进行检查，发现问题及时整改。
4. 问题四：抗菌药物使用不合理（4）问题反馈：检查中发现部分抗菌药物使用不合理，存在过度使用和滥用现象。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加抗菌药物合理使用知识培训，提高对抗菌药物使用的认识。
二级医院综合检查院感工作督查情况通报及整改措施
二级医院综合检查院感工作督查情况通报及整改措施根据市卫生局ⅩⅩ年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，现将开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查。
我院于ⅩⅩ年8月29日上午迎来市专家检查小组。
检查重点为临床合理用血、护理工作、医院感染管理等三个方面内容，主要以现场检查考核和指导为主要形式。
现将院感专项检查情况通报如下：一、主要成绩：1、院领导重视医院感染管理工作，医院感染管理工作普遍加强。
建立了管理组织、工作制度，有相对固定的兼职医院感染管理工作人员，负责医院感染管理控制工作。
2、重点部位、重点环节医院感染管理措施到位。
手术室、供应室都严格按照卫生部相应的法律法规及规章制度区分三区，并有相应的配套设施，按照惯例要求进行惯例。
供应室内部流程、区域划分较合理，对消毒灭菌开展了工艺监测、化学监测、生物监测。
手术室三区及文件物品管理规范，手术器械包交由供应室集中处理。
内镜室清洗、消毒环境有了明显改善，工作规范，登记内容完整，各种监测项目齐全。
3、严格执行《医疗废物管理办法》，认真落实医疗废物管理的各项规章制度，实行分类收集。
医疗垃圾配置了专人下收下送，医疗废物暂存地，设施、设备基本达到要求，医疗废物管理及医疗废物转移单记录较规范。
二、存在问题：1、供应室的无菌器械包中一把布巾钳上有少许锈迹。
2、医疗废物暂存处病理性废物无冰箱存放。
3、胃镜室：由于医院门诊大楼重建，胃镜室重新放置，空间不大，以致现在三镜（胃镜、支气管镜、肠镜）共用一个清洗槽，存在安全隐患。
三、整改措施：1．高度重视，加强医院感染管理组织建设。
医院感染预防和控制是确保医疗安全的必要前提。
要高度重视医院感染控制的工作，严格贯彻落实相关法律法规，有效预防和控制医院感染，不断提高院感管理水平，树立良好行业形象。
2．落实规范，确保医院感染管理质量安全。
必须严格贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范（2012版）》和卫生部颁发的三个强制性卫生行业标准和三个推荐性卫生行业标准为指导，加强对供应室消毒灭菌的质量管理，正确选择消毒灭菌方法，器械清洗质量、包装质量、消毒灭菌质量等要符合相关要求。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录根据本次院感科院感工作质量检查情况，以下为反馈记录：一、院感科工作总体情况1. 院感科整体工作态度认真负责，工作纪律性强，各项工作任务完成较为及时。
2. 院感科对院内院外感染风险的认识较为到位，具备一定的预防控制意识和能力。
3. 院感科各项工作中存在一些细节问题，需要进一步改进和提升。
二、院感科感染监测工作1. 院感科的感染监测工作开展较为完善，感染数据及时准确。
2. 院感科在感染监测过程中存在部分数据处理不规范，需要加强数据记录和统计。
3. 院感科感染监测结果能够为临床医务工作提供一定的依据，但需进一步完善数据分析和应用。
三、院感科感染控制措施1. 院感科积极开展各项感染控制措施，对医院感染控制起到积极作用。
2. 院感科在感染控制方案落实中存在一定的不足，需要强化多重防护策略，提高感染控制措施的有效性。
3. 院感科应进一步完善感染控制工作流程，加强感染防控技能培训，提高院内感染控制水平。
四、院感科卫生教育与宣传工作1. 院感科在卫生教育与宣传工作方面做得相对较好，定期开展相关培训和宣传活动。
2. 院感科在卫生教育与宣传内容上需更贴近实际工作需求，提高卫生教育覆盖面和知晓率。
五、下步改进措施1. 院感科应加强与其他科室的沟通与合作，建立更加完善的联防联控机制。
2. 院感科负责人应对检查反馈意见认真对待，制定具体的整改措施和时间表，逐项解决存在问题。
3. 院感科全体工作人员要加强学习，不断提高感染控制的理论知识和实践技能，确保工作质量和效果。
以上为本次院感科院感工作质量检查反馈记录，希望院感科全体工作人员认真对待，持续改进工作，提升院内感染防控水平。
感谢各位的努力和付出！。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。
检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。
2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。
3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。
4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。
5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。
三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。
检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。
四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。
在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。
2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。
3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。
（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。
2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。
（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。
2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。
3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。
（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。
医院院感检查反馈及整改措施_院感检查整改措施
医院院感检查反馈及整改措施_院感检查整改措施一、检查反馈近期，我们对医院的院感管理进行了全面的检查，发现了一些问题和不足之处。
以下是对检查结果的反馈：1. 感染管理组织不完善：医院感染管理组织架构不健全，缺乏专门的感染管理委员会，感染管理工作没有得到充分重视。
2. 院感制度陈旧：医院感染管理制度更新不及时，与实际情况不符，无法有效指导临床工作。
3. 院感培训不足：医院对感染控制知识的培训力度不够，医务人员对感染控制知识的掌握不足。
4. 手卫生设施不完善：医院手卫生设施不完善，医务人员手卫生依从性差，增加了感染风险。
5. 消毒药械管理不规范：医院对一次性消毒药械的索证管理不规范，存在安全隐患。
6. 布局不合理：部分科室如产房、手术室等布局不合理，可能导致交叉感染。
7. 感染爆发应急预案不完善：医院感染爆发应急预案缺乏针对性，无法有效应对突发情况。
二、整改措施针对上述问题，我们制定了一系列整改措施，以确保医院感染管理的有效性和安全性：1. 完善感染管理组织：成立专门的感染管理委员会，加强对感染管理工作的领导和指导。
2. 更新院感制度：及时更新医院感染管理制度，使之与实际情况相符，便于临床操作。
3. 加强院感培训：加大感染控制知识的培训力度，提高医务人员对感染控制的认知水平。
4. 改善手卫生设施：完善手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性，降低感染风险。
5. 规范消毒药械管理：加强对一次性消毒药械的索证管理，确保使用安全。
6. 优化科室布局：调整部分科室如产房、手术室等布局，降低交叉感染风险。
7. 完善感染爆发应急预案：制定针对性的感染爆发应急预案，提高应对突发情况的能力。
8. 加强感染监测：建立健全感染监测体系，及时发现和控制感染源。
9. 增加感染管理投入：加大对感染管理工作的投入，确保感染管理工作的顺利进行。
10. 开展定期巡查：加强对各科室感染管理工作的定期巡查，确保整改措施的落实。
三、整改预期通过上述整改措施的实施，我们预期在以下方面取得改进：1. 提高感染管理组织效能，确保感染管理工作得到充分重视。
院感防控督导检查情况汇报
院感防控督导检查情况汇报
尊敬的领导：
根据上级安排，我单位于近期进行了院感防控督导检查工作，并就此情况进行
了汇报。
首先，我单位高度重视院感防控工作，成立了专门的督导检查组，由相关部门
负责人、医务人员等组成，确保了督导检查工作的专业性和全面性。
在此次督导检查中，我们对医院各科室的院感防控工作进行了全面排查和检查，包括医疗废物处理、手卫生、消毒灭菌、医院感染报告和处置等方面。
其次，督导检查中发现了一些问题和隐患。
比如，部分科室在医疗废物处理方
面存在不规范的现象，消毒灭菌设备运行不稳定，医务人员个人防护意识不强等。
针对这些问题，我们及时与相关科室进行沟通，制定了整改措施和方案，并要求各科室立即整改到位，确保院感防控工作的有效开展。
同时，我们也发现了一些亮点和好的做法。
比如，有些科室建立了科学规范的
医疗废物处理流程，医务人员严格按照操作规程执行，做到了医疗废物分类、包装、运输和处置的规范化和标准化。
另外，一些科室加强了对医务人员的培训和教育，提高了他们的院感防控意识和能力。
最后，我们将进一步加强对院感防控工作的督导检查，强化督导检查的频次和
深度，确保院感防控工作的全面落实。
同时，我们还将加强对督导检查中发现的问题和隐患的整改工作，形成长效机制，防止问题反弹和隐患再次出现。
总之，我单位将不断加强院感防控工作，确保医院环境卫生和患者安全，为广
大患者提供安全、高质量的医疗服务。
特此汇报。
此致。
敬礼。
（签名）。
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2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果:
一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。
包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科；
二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分
尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++）
三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何
处置。
四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款）
五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。
六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。
七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。
八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。
九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印
出来的消毒记录不完整。
原因分析:
科主任、护士长未及时督导，医护人员责任心不强；医护人员学习意识淡薄。
整改措施：
1、科室继续加强医院感染病例监测管理并及时上报。
2、各科室医院感染管理小组认真执行医院感染管理制度及消毒隔离制度，保证各项措施的落实，及时督导发现问题及时整改。
3、各科室主任、护士长继续加强培训科室医务人员学习医院感染管理制度及科室感染管理小组工作职责。
4、科室加强环境卫生管理，严格执行无菌技术操作规范，避免感染隐患。