妊娠合并自身免疫疾病

（美国风湿病协会1997修订标准）
颧部红斑 盘状红斑 光过敏现象 口腔溃疡（一般为无痛性） 关节炎（累及2个或以上外周关节，无侵蚀性改变） 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 肾病（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或细胞管型） 神经精神症状（癫痫或精神异常） 血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少） 免疫指标异常（抗ds-DNA或梅毒血清实验假阳性或ACK或LA） 抗核抗体（ANA）（除外由药物引起） 11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准
糖皮质激素
严重疾病
狼疮肾病或激素无效 免疫抑制及细胞毒药 物（硫唑嘌呤，CTX） 抗疟药（羟氯喹） 皮肤病变
妊娠期慎用，CTX有 致畸作用 半衰期长，停药后可 导致狼疮复发，孕前 使用者孕期不停药， 可通过胎盘但不致畸
激素的用法
强的松

1-2mg/kg.d
疾病控制后渐减量至10-15mg/d（早晨服药） 仅10%通过胎盘（胎盘11β脱氢酶）
SSA/SSB（+）者

密切监测胎儿生长发育 晚限
如无内科或产科指征，多可妊娠至足月
孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予
妊娠期药物治疗
药物 适应症 副作用及其它
非甾体类抗炎药
关节疼痛/浆膜炎
胎儿动脉导管早闭， 24周后避免使用（低 剂量阿司匹林是安全 的） GDM，I型DM
疾病 SLE 干燥综合征 类风湿性关节炎 ITP 银屑病关节炎 系统性硬化 混合性结缔组织病 50% 42% 33% 30% 28% 24% 22% 抗磷脂抗体（+）比例
APS诊断
临床指标：（至少一项）
血管血栓形成 某些妊娠结局： 1.≥1次不明原因的胎儿丢失（＞10周） 2.≥1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（＜34周） 3.≥3次流产（＜10周），并除外激素、染色体或解剖学异常
APS的诊断
实验室指标：
ACA
IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重复检查确认
LA阳性，并于6周后重复检查确认
筛查指征

反复妊娠丢失 不明原因的中晚孕期胎死宫内 不明原因胎儿生长受限 早期重度先兆子痫 动静脉血栓形成 自身免疫性疾病 梅毒血清实验假阳性 凝血时间延长
免疫球蛋白
适用于：明显疾病，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（先兆
子痫、FGR）
方法：0.4g/kg.d 副作用：过敏
iv 5天（总剂量2g/kg）或1g/d一次，每月重复
免疫抑制剂
硫唑嘌呤，CTX，MTX
疗效不比常规治疗好
MTX/CTX有致畸性
强调：多科合作
患者
风湿免疫科 （内科）
血液学检查：
ESR（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高） 补体（有争议）
定期检测血液学指标：
溶血：Coomb’s试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素 CBC：血小板，白细胞 血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫
妊娠期胎儿监护

胎儿超声心动图 20周时检测，了解房室传导功能
3.
重症肌无力
抗核抗体类型
类型 临床意义
均质型
斑点型
SLE，药物性狼疮，慢性活 动性肝炎等
SLE，干燥综合征，混合性 结缔组织病，类风湿性关节 炎 进行性系统性硬化，硬皮病， 干燥综合征，皮肤型SLE， SLE 硬皮病，CREST综合征
核仁型
着丝粒型
自身抗体与相关疾病
自身抗体 抗核抗体（ANA） 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 抗双链DNA抗体（抗dsDNA） 高亲和性抗DNA抗体 抗组织胺抗体 抗线粒体抗体 Anti-Jo-1抗体 Anti-Ki抗体 Anti-PM-1抗体 SCL-70抗体 ENA（抗Sm，抗RNP，抗SSA/SSB） Anti-RANA 大多数胶原血管病 80%wegner’s肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小 球肾炎 90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者） 狼疮肾病 95%药物性狼疮，50%SLE,20%类风湿关节炎 85-95%原发性胆汁肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎 多发性肌炎，皮肌炎 10%SLE（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压） 多发性肌炎 20%硬皮病（进行性系统性硬化） SLE，干燥综合征，其他胶原血管病 类风湿关节炎 相关疾病

自身抗体阳性
妊娠期APS的治疗
小剂量阿司匹林
60-80mg/d 无明显副作用，手术时可能略增加出血量
肝素
低分子肝素（副作用小，推荐使用） 整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松） 应同时补充钙和维生素D
妊娠期APS的治疗
糖皮质激素
使用于“继发性APS” 泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃
特点：
反复动静脉血栓形成 血小板减少症
反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内
抗磷脂抗体与狼疮
狼疮患者
34%LA（+） 44%ACA（+） 抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素 LA（+）者仅10%为狼疮
正常孕妇
约5%抗磷脂抗体（-），滴度低
自身免疫病与抗磷脂抗体
24小时尿蛋白和肌酐清除率
尿沉渣 血Cr和BUN 全血细胞计数及分类
妊娠期SLE的最初评估

ANA滴度及类型 抗dsDNA抗体滴度
抗磷脂抗体及狼疮抗凝物
抗SSA/SSB 补体水平（C3,C4,CH50）
血压 肝肾功能：
妊娠期孕妇监护
尿常规检查：有无尿蛋白或加重 24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每3个月一次） 血清肌酐，转氨酶，胆红素
• 特点： 1. 产生针对自身的抗体 2. 许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得 诊断 3. 常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节 炎除外），尤其是有肾脏受累者
自身免疫病与妊娠
1. 2. 3.
脉管炎 流产或胎死宫内 胎儿生长受限 先兆子痫
1. 2.
自身抗体通过胎盘 甲状腺刺激免疫球蛋白 抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）
SLE肾病与先兆子痫/子痫

SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者 两者鉴别常常很困难，均可有：
高血压 蛋白尿 抽搐（SLE脑病） 血小板减少

实验室检查：补体，ANA滴度 治疗：不同
SLE：免疫抑制治疗
PIH：终止妊娠
妊娠期SLE的最初评估

心电图 肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）
筛查指征——全身症状

关节疼痛 皮疹 盘状红斑 光过敏现象

慢性乏力 纤维肌痛
筛查指征——实验室检查

全血细胞计数 白细胞减少
不明原因贫血
血小板减少

尿常规 血尿 蛋白尿
筛查指征——产科指征

习惯性流产 晚孕期胎死宫内
早期先兆子痫
<32周 反复发作

不明原因胎儿宫内生长受限
自身免疫性疾病：各论
妊娠多SLE的影响
多数观点：
SLE活动期不宜妊娠 病情稳定至少6个月后再妊娠 妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成
肾功能不可逆损害
产后SLE可能恶化
妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）
SLE对妊娠的影响
SLE可能对母儿造成威胁
7%严重的妊娠患病率
1/20生命威胁
妊娠对SLE的影响

妊娠是否加重SLE有争议 1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化 难以预测

如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低 狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化 孕前血清Cr>1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率<50ml/min）

其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感 染等。

FGR达23%（对照为3-4%）
新生儿狼疮

发生率：<5% 通常与SSA/SSB有关 特点：
狼疮皮肤病变（一过性）
心脏异常
房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生
血液学异常
免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性） 肝功能异常
妊娠结局好的预测指标

新生 儿科

系统性红斑狼疮 硬皮病
皮肌炎和多发性肌炎
类风湿关节炎 抗磷脂综合征
系统性红斑狼疮——概述

发病率： 人群：1/1000 15-64岁女性：1/700 育龄妇女：1/500

特点：
女性占90%，尤其多见于年轻妇女 起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解 为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累
SLE诊断标准
SLE的临床症状

开始为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可 一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、 血液、神经系统） 50%有肾脏受累 应与药物性红斑狼疮鉴别： 药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、a甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥 很少肾脏受累 停药后缓解

甲强龙
疾病复燃时冲击疗法 1000mg/d×3d
抗磷脂综合征
Antiphospholipid Syndrome
抗磷脂综合征（APS）
抗磷脂抗体：
狼疮抗凝物（LA）
发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的 凝血时间延长（PT、APTT） 但在体内：强大的促凝血作用
抗心磷脂抗体
主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等
影响妊娠结局的因素
受孕时狼疮是否活动
其他内科或产科合并症