事故调查处理及案例分析(刘云昌)
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危化品事故调查与典型案例分析1演示课件.ppt
年）。
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3.国家标准
《企业职工伤亡事故分类》
（GB6441-1986）
《企业职工伤亡事故调查分析规则》
（GB6442-1986）
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）
《事故伤害损失工作日标准》
（GB/T15499-1995）
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13
4.政策规定
2004年国务院2号文件
《高检院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件 立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕 36号）
《高法院关于进一步加强危害生产安全刑事案件 审判工作的意见》（法发〔2011〕20号）
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（3）事故犯罪的基本构成
犯罪主体。自然人，具体包括生产、作业负有 组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、 实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生 产、作业的人员。
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2.纪律规定：《国务院关于特大安全事故行 政责任追究的规定》（ 2001年国务院令第 302号）、《行政机关公务员处分条例》 （ 2007年国务院令第495号）、《安全生产
领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 （ 2006年监察部、安监总局令第11号）、
《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党 纪律处分条例>若干问题的解释》（2007
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4.事故调查和分析
根据事故调查所确认的事实，确定事故性质； 分析事故调查确认的事实，确定直接原因和间接 原因； 根据直接原因和间接原因，确定事故责任单位和 责任人员； 根据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处 理意见。
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5.事故的处理
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3.国家标准
《企业职工伤亡事故分类》
（GB6441-1986）
《企业职工伤亡事故调查分析规则》
（GB6442-1986）
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）
《事故伤害损失工作日标准》
（GB/T15499-1995）
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4.政策规定
2004年国务院2号文件
《高检院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件 立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕 36号）
《高法院关于进一步加强危害生产安全刑事案件 审判工作的意见》（法发〔2011〕20号）
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（3）事故犯罪的基本构成
犯罪主体。自然人，具体包括生产、作业负有 组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、 实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生 产、作业的人员。
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2.纪律规定：《国务院关于特大安全事故行 政责任追究的规定》（ 2001年国务院令第 302号）、《行政机关公务员处分条例》 （ 2007年国务院令第495号）、《安全生产
领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 （ 2006年监察部、安监总局令第11号）、
《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党 纪律处分条例>若干问题的解释》（2007
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4.事故调查和分析
根据事故调查所确认的事实，确定事故性质； 分析事故调查确认的事实，确定直接原因和间接 原因； 根据直接原因和间接原因，确定事故责任单位和 责任人员； 根据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处 理意见。
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5.事故的处理
事故案例(刘云昌)概要
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
5、 事故调查程序 →查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 →认定事故的性质和事故责任 →提出对事故责任者的处理建议 →总结事故教训，提出防范和整改措施； →提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）
《禁令》明确规定中央企业严禁在安全生产 条件不具备、隐患未排除、安全措施不到位 的情况下组织生产，严禁使用不具备国家规 定资质和安全生产保障能力的承包商和分包 商，严禁超能力、超强度、超定员组织生产， 严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律， 严禁违反程序擅自压缩工期、改变技术方案 和工艺流程。
2010市局长课© 刘云昌
注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故
信息是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 (国发〔2010〕23号)
重点强调：实行更加严格的考核和责任追究
第28条规定：严格落实安全目标考核。 第29条规定：加大问责力度。对重特大事故责任人问
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
责任追究
追究最初造成不安全状态的责任；
追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属 于未知领域的责任；
根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态 度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态 度、对事故调查的态度、配合及实际表现）提 出处理意见。
2010市局长课© 刘云昌
公共服务类：交通（公路、铁路、航空、 水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人 员密集场所等企（事）业单位。
二、法律制度规定及事故调查
《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
5、 事故调查程序 →查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 →认定事故的性质和事故责任 →提出对事故责任者的处理建议 →总结事故教训，提出防范和整改措施； →提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）
《禁令》明确规定中央企业严禁在安全生产 条件不具备、隐患未排除、安全措施不到位 的情况下组织生产，严禁使用不具备国家规 定资质和安全生产保障能力的承包商和分包 商，严禁超能力、超强度、超定员组织生产， 严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律， 严禁违反程序擅自压缩工期、改变技术方案 和工艺流程。
2010市局长课© 刘云昌
注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故
信息是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 (国发〔2010〕23号)
重点强调：实行更加严格的考核和责任追究
第28条规定：严格落实安全目标考核。 第29条规定：加大问责力度。对重特大事故责任人问
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
责任追究
追究最初造成不安全状态的责任；
追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属 于未知领域的责任；
根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态 度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态 度、对事故调查的态度、配合及实际表现）提 出处理意见。
2010市局长课© 刘云昌
公共服务类：交通（公路、铁路、航空、 水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人 员密集场所等企（事）业单位。
关于2015年7月17日两起工伤经过与处理
关于2015年7月17日两起工伤经过与处理
2015年7月17中班，04采煤工作面发生一起工伤事故，具体经过如下
因采面溜头漏顶需加强支护，王加海区长安排人员从溜尾运π型梁，过段时间后，π型梁没有运来，王加海边去溜尾催促，走到溜子中部时，他发现有2根π型梁因溜子上坡没有拉上来，于是他伸手去扶，第一根拉走后，他又去扶第二根，不料第一根突然滑下来，将他的手挤在两梁之间，造成其右手小拇指骨折。
经分析，王加海身为区长，安全意识淡薄，没有树立安全生产榜样，反而造成了自身的工伤，造成不良影响。
给予500元罚，回采矿长安强负连带责任罚款150元。
2015年7月17日早班在02采面溜尾发生一起工伤事故，事故造成一起轻微工伤
事故经过，范军宝和张灿合在溜尾加密集时，因柱五底根不齐，他边用手去搬柱子底根（柱子2.8m,三用阀在柱子下边），用力过猛后手碰在另一棵柱子的三用阀上，造成其手被皮肤划破，缝了三针，事后调查，他说没有注意到另一棵柱子的三用阀。
经分析，范军宝安全意识差，是造成事故的主要原因罚款200元，张灿合互保意识差，未做好安全监护是造成事故的次要原因，罚款150元。
安强负安排、监管、连带责任罚款60元
防范措施：
1、班前会加强工人自主保安意识及互保意识的教育。
2、班组内发现成员违章操作及不按正规操作要及时制止
3、干工作前加强对工作环境、现场及操作的安全确认工作，只有确认无安全隐患后再进行有关操作。
4、每一项操作都要做到三不伤害。
5班前会要提醒工人注意相关操作的安全注意事项，提前做好防范措施
6带班领导及班组长要加强隐患巡回排查。
第十一章_五_其他案例_密闭空间刷漆_引弧爆炸伤人
2.《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第19
条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国 家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、 教育、指导从业人员按照使用规则正确佩戴、使 用，不得发放钱物替代发放职业危害防护用品”。 第23条规定：“生产经营单位在日常的职业危害 检测或者定期检测、评价过程中，发现作业场所 职业危害因素的强度或者浓度不符合国家标准、 行业标准的，应当立即采取措施进行整改和治理， 8 确保其符合职业健康环境和条件的要求”。
1.检测人员严重失职，未能检测处一氧化碳浓度严重超标。 2.作业人员严重违章，未戴防毒面具进入反应罐内。 3.施救人员严重违章，未戴防毒面具进入罐内施救。
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【事故图片及示意图】
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【防范措施】
进入受限空间作业或检查时，首先应作好检测，检查空间内可燃气体浓度和 随身携带的安全防护跑用品，是否安全可靠；发现缺陷时、未戴隔离式防毒 面具或空气呼吸器一律严禁进入受限空间。
日出东方 希望中国
人身事故防范及经典案例-其他案例
运行部发电专业 2011年11月22日
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东方希望集团总部生产管理部 刘衍顺
密闭空间刷漆 引弧爆炸伤人
检测人员未检测出反应罐内一氧化碳浓度超标，工作人员、施救人员 相继中毒，导致2人死亡、5人中毒。日，某石化工厂准备维修合成反应罐内喷头，修前将罐停运，
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【制度规定】
1.《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安
全生产监督管理总局令第17好）第33条规定： “生产经营单位发生事故后，应当及时启动应急 预案，组织有关力量进行救援，并按照规定将事 故信息机应急预案启动情况报告安全生产监督管 理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部 门”。
_3.23_修井机侧翻交通事故
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
二、事故原因分析： 1、直接原因： 驾驶员高某驾驶新J-*****号40吨修井机会车时判断失 误，靠右侧松软路基太近。 2、间接原因： 驾驶员高某在修井车已陷入松软路基的情况下采取向回 打方向的不当措施，而且让车继续运行。
新疆油田井下作业公司安全环保部
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
• 我与高某是多年的老同事，他的驾龄也接近 二十余年，按理说作为一名驾驶经验比较丰 富的老驾驶员，当在与对方车辆会车时，本 应按规定采取停车避让措施，但由于他思想 麻痹，存在着侥幸心理，因而导致了这起翻 车事故，这不得不使众人感到惋惜。此次事 故再次唤醒人们，无论在何时何地，何种岗 位都应记住自己的责任，反之，迟早会吃亏 的！
交通事故安全经验分享
新疆油田公司监督站 刘广法
事故回顾
2008年“3.23”侧翻交通事故
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
一、事故经过： 2008年3月23日上午12：00时，某公司特车队驾驶员高某 驾驶新J-XXXXX号40吨修井机由重32井区Z112井前往重36井 区F10037井执行车辆搬迁、立井架任务。12：45时，该车在 油田简易公路行驶，距离重32井区Z112井约3公里处，与一
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
•
谢谢大家
新疆油田井下作业公司安全环保部
四、纠正与预防措施：
1、对重32井区、重36井区简易公路开展道路风险识别。 2、公司所有车辆在重32井区、重36井区简易公路行驶最高时速不得超过30 公里/小时，有会车困难时，要提前停车让行。修井车、拉运30方罐车、 一体化值班车的拖车原则上在该区域夜间不得行车，确须行车，必须由 车队管理人员跟车监护。 3、公司所有车辆在其它道路行驶遇超宽车辆会车要提前采取停车避让的措 施。 4、目前，正值春季，雨水较多，一些道路路基松软、塌陷，行车时应紧靠 道路中心线，但不得压线。
吉煤集团通化矿业八宝煤矿事故案例分析剖析
一、矿井基本情况
（二）矿井煤层赋存和开采情况。 八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II 类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险 性。 该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个 生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前 最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许 可的-600米水平。 事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空 区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管 抽放采空区瓦斯。
一、矿井基本情况
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。 八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由 于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离 煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通， 不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭 附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区 漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根 据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮， 且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预 先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封 闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规 定预先构筑防火门。
吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业 公司“3· 29”特别重大瓦斯爆炸事故
肥矿安培中心 于善勇
八宝煤业“3· 29”特大瓦斯爆炸事故
1. 2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通 化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿） 发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒 报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤， 直接经济损失4708.9万元。4月1日，该矿不执行吉林 省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排 人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故， 造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。 鉴于八宝煤矿 2. “4·1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处 理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因 和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4·1”重大 瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责 任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。
第十一章 一 其他案例 主观认为措施已做 无票作业厂淹人亡
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【制度规定】 制度规定】 1.《气瓶安全检查规程》第70条规定：“在生产 《气瓶安全检查规程》 条规定： 条规定 现场进行检修或安装工作时， 现场进行检修或安装工作时，为了保证与安全的 工作条件和设备的安全运行，防止发生事故， 工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，必 须严格执行工作票制度”。 须严格执行工作票制度”
8
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【防范措施】 防范措施】
1.检修工作必须履行工作票手续。 检修工作必须履行工作票手续。 检修工作必须履行工作票手续 2.运行人员接到工作票，应严格按照工作票内容做好现场安全措施，并于工 运行人员接到工作票，应严格按照工作票内容做好现场安全措施， 运行人员接到工作票 作负责人双方到现场确认无误后，方可准许开工。 作负责人双方到现场确认无误后，方可准许开工。
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【原因分析及暴露的问题】 原因分析及暴露的问题】
1.严重违章，无票作业。 严重违章，无票作业。 严重违章 2.仅凭会上安排，便主观认为运行人员已为检修做好安全措施，现场 仅凭会上安排，便主观认为运行人员已为检修做好安全措施， 仅凭会上安排 也未认真核对。 也未认真核对。
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【事故图片及示意图】 事故图片及示意图】
日出东方 希望中国
人身事故防范及经典案例人身事故防范及经典案例-其他案例
运行部发电专业 2011年11月22日 2011年11月22日
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东方希望集团总部生产管理部 刘衍顺
主观认为措施已做 无票作业厂淹人亡
某水电站在拆除供水系统一阀门时，水 Nhomakorabea厂房， 人溺水身亡 人溺水身亡。 某水电站在拆除供水系统一阀门时，水淹厂房，1人溺水身亡。
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【制度规定】 制度规定】 2.《气瓶安全检查规程》第77条规定：“检修工 《气瓶安全检查规程》 条规定： 条规定 作开始以前， 作开始以前，工作许可人和工作负责人应共同到 现场检查安全措施确已正确的执行， 现场检查安全措施确已正确的执行，然后在工作 票上签字，才允许开始工作”。 票上签字，才允许开始工作”
化工安全(事故案例) 2
育和技能培训，提高操作人员的安全 意识、操作技能和应
急处臵能力。
案例二：液氨软管爆裂引发午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化 肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车 自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就 向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨 某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管 突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。 此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河 南罐车车主卢某、 该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。 事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及， 中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。
案例三：人体静电放电引起爆炸
[案情介绍]
1987年11月30日，一辆东风140型槽车在一个油库装0 号柴油。在装油的过程中司机爬到槽罐车顶部想观察一
下柴油在储油罐内装到什么位臵，就在这时发生了爆炸。
爆炸的气浪将司机掀到地上，脸部和手部烧伤，身上的 衣服也着了火。幸亏抢救及时没有酿成大祸。
[事故原因分析]
[事故原因分析] 事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安 等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进 行了调查分析。 事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起 跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系 统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。 爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀 严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生 事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带 的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从 湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三 无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经 关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套 软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构 检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在 经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套 软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定， 萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测 的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。
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2010市局长课©刘云昌
事故分类及标准之一
1
国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第3条
特别重大事故 重大事故 较大事故 一般事故
1.30人以上死 亡 2.或100人以 上重伤（包括 急性工业中 毒）； 3.或1亿元以 上直接经济损 失
1.10人以上30 人以下死亡； 2.或50人以上 100人以下重 伤； 3.或5000万元 以上1亿元以 下直接经济损 失
2010市局长课©刘云昌
事故调查程序
原则
分级 属地 逐级上报 分级调查处理
具体规定
《企业职工伤亡 事故调查分析规 则》 《生产安全事故 报告和调查处理 条例》
2010市局长课©刘云昌
《企业职工伤亡事故调查分析规则》 企业职工伤亡事故调查分析规则》 GB6443GB6443-86
事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的 搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的 口述材料；现场摄影；事故图绘制。 该标准需要修改、补充、完善。 该标准需要修改、补充、完善。
2
专业类：《民用航空法》、《消防法》、《道路交
通法》、《煤矿安全监察条例》、《火灾事故调查规 定》、《建筑安全生产监督管理规定》 、《特种设备 监察条例》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：2010
年8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶 罪）。
2010市局长课©刘云昌
事故调查的法律法规
比如：中毒窒息及施救 不当的事故。主要是冶 金企业改扩建、检维修 等有交叉作业生产过程 的煤气中毒和有限空间 作业过 程 中的窒息 事故 。 中的窒 息事故
事故调查的法律法规
1
综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB644286）、《刑法》及国务院302号令等。
事故起数
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
全国冶金、 全国冶金、机械等行业安全生产保持了总体平稳的发展态势 （2009年，8个行业事故1788起，死亡1866人，同比减少156起、24人） 2009年 个行业事故1788 1788起 死亡1866 1866人 同比减少156 156起 24人
2010市局长课©刘云昌
事故分类及标准之三
道路交通事故严重程度分类： 道路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 轻微事故→一般事故→重大事故→特大事故→ 特别重大事故 铁路交通事故严重程度分类： 铁路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 原来：一般事故→险性事故→大事故→重大事 原来 故→特别重大事故 最新修正： 最新修正：2008年按国办493令以国务院501号 令重新进行了划分
相关责任主体：
企业是生产安全的责任主体 政府对生产安全负有监管责任 强调：企业属地监管
事故罪名：重大劳动安全事故罪
安全生产设施或者安全生产条件不符合 国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
新增罪名：危险驾驶罪
事故调查处理
政府批准、有关部门组成的事故 调查组，依法依规对事故发生的原因 展开调查，并依据事故单位和个人的 职责，依照相关法律法规对相关责任 单位及责任人提出处理意见的一种行 为。 事故调查处理的组织领导者是与 事故等级相对应的地方政府，它负责 批准这个组织的成立，并对这个组织 提出的调查报告给予批复。
资源（广义）：
“资财之源”，是创造人类社会财富的源泉。 马克思认为创造社会财富的源泉是自然资源 和劳动力资源。 可利用的自然物质。如:煤、铁、石油等。 生产资料或生活资料等的来源。 资源（狭义）： 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作 所需的人员、资金、设施、材料、技术、方 法及法律法规等。
责 任
2010市局长课©刘云昌
《生产安全事故报告和调查处理条例》 生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院第493号令） 493号令 （国务院第493号令）
3500 3000 事故起数、死亡人数 死亡人数 2500
2283 2248
2890 2699 2342 1928 2277 1872 2188 1861 1416 1540 1230
2000 1500
1932
2052 1634
2068
1313
1000 500 0 01年 02年 03年 04年 05年 06年 死亡人数 07年 08年 09年
事故调查和案例分析
国家安全生产监管总局
国家安全生产监察专员 刘云昌
内 容 概 要
一、基本概念 二、法律依据 三、责任追究 四、案例分析 五、问题思考
概 念 回 顾 生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活 动(包括与生产经营有关的活动)中 突然发生的,伤害人身安全和健康, 或者损坏设备设施,或者造成经济 损失的,导致原生产经营活动(包括 与生产经营活动有关的活动)暂时 中止或永远终止的意外事件。
2010年 2010年1-6月全国冶金机械等行业事故情况 10.8% 3.4%
19.2%
事故起数占工矿商贸事故比例
765
780 663
781
17%
2009 2010 2009 2010
事故起数
死亡人数
死亡人数占工矿商贸事故比例
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
同 类 型 事 故 重 复 发 生
事故特征
普遍性、随机性、必然性、复杂性 突变性、潜伏性、重复性、规律性
事故原因
人、机、环；直接和间接。
重要表现
一是基础差,门槛低,本质安全度 低（技术装备、人员素质）； 二是责任不落实（隐患排查治理不 到位）； 三是非法违法行为严重； 四是管理松驰,执法不严。
权力
权力就是甲方主体（社会、集体或个人）赋予 乙方主体（社会、集体或个人）能够自由支配 有关价值资源的能力，这种支配能力就是乙方 主体能够自由支配与履行责任相关的、甲方所 拥有的价值资源。 权力就是独立的个体或团体因为对自己的负责 和他人的负责，而获得另一个个体或团体的认 可之后可以对给予他认可人的影响力。 权力就是一种需要履行责任的“支配” 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关 资源的能力。 资源的能力。
多层次问题
事故中心论
强调： 强调：源头管 理、过程控制、 过程控制、 应急救援、 应急救援、事 故查处、问题 故查处、 整改五个重要 整改五个重要 过程。 过程。 应急 救援 过程 控制 源头 管理
事 故
事故 查处
问题 整改
全国安全 生产形势
总体稳定 趋于好转
136755 139393 137070 130491 140000 127089 118000 112879 120000 103992 103509 101480 101042 97340 99036 94577 91172 100000 85762 83200 101235 79442
2010市局长课©刘云昌
事故调查的法律法规
注意： 注意：法律的执行主体 • 安全生产法第2条规定“有关法律、行 安全生产法第2条规定“有关法律、 政法规对消防安全和道路交通安全、 政法规对消防安全和道路交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、民用 航空安全另有规定的，适用其规定” 航空安全另有规定的，适用其规定” 。
1.3人以上10 人以下死亡； 2.或10人以上 50人以下重伤 3.或1000万元 以上5000万元 以下直接经济 损失
1. 3人以下死 亡; 2. 或10人以 下重伤; 3. 或1000万 元以下直接经 济损失的事故
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事故分类及标准之二
2 《企业职工伤亡事故分类标准》 ●轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 轻伤事故： 轻伤事故 能伤害)的事故。 ●重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 重伤事故： 重伤事故 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡1～2人) ●死亡事故： 死亡事故： 死亡事故 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)
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事故调查的法规依据
493号令第2条规定：环境污染事故、 493号令第2条规定：环境污染事故、 号令第 核设施事故、 核设施事故、国防科研生产事故的报 告和调查处理不适用本条例； 45条 告和调查处理不适用本条例；第45条 规定： 规定：特别重大事故以下等级事故的 报告和调查处理，有关法律、 报告和调查处理，有关法律、行政法 规或国务院另有规定的， 规或国务院另有规定的，依照其规定 。
3 国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文 规范性文 以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故 件，以及企业制定的制度 调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。
实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和 生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调 调查处理条例 查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方 性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。
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事故分类及标准之四
卫生部将突发中毒事件分为四级 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 20日印发 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 划分事故等级： 划分事故等级： 特别重大(I (I级 中毒人数在100人及以上且死亡10 100人及以上且死亡10人 特别重大(I级)：中毒人数在100人及以上且死亡10人 及以上；或死亡30人及以上。 及以上；或死亡30人及以上。 30人及以上 重大(II (II级 中毒人数在100人及以上且死亡2 100人及以上且死亡 重大(II级)：中毒人数在100人及以上且死亡2-9人； 或死亡10 29人 10或死亡10-29人。 较大(III (III级 中毒人数在100人及以上且死亡1 100人及以上且死亡 较大(III级)：中毒人数在100人及以上且死亡1人； 或死亡3 或死亡3-9人。 一般(IV级)：中毒人数在10人及以上且无人员死亡； 一般(IV级 中毒人数在10人及以上且无人员死亡； (IV 10人及以上且无人员死亡 或死亡1 或死亡1-2人。
事故分类及标准之一
1
国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第3条
特别重大事故 重大事故 较大事故 一般事故
1.30人以上死 亡 2.或100人以 上重伤（包括 急性工业中 毒）； 3.或1亿元以 上直接经济损 失
1.10人以上30 人以下死亡； 2.或50人以上 100人以下重 伤； 3.或5000万元 以上1亿元以 下直接经济损 失
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事故调查程序
原则
分级 属地 逐级上报 分级调查处理
具体规定
《企业职工伤亡 事故调查分析规 则》 《生产安全事故 报告和调查处理 条例》
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《企业职工伤亡事故调查分析规则》 企业职工伤亡事故调查分析规则》 GB6443GB6443-86
事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的 搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的 口述材料；现场摄影；事故图绘制。 该标准需要修改、补充、完善。 该标准需要修改、补充、完善。
2
专业类：《民用航空法》、《消防法》、《道路交
通法》、《煤矿安全监察条例》、《火灾事故调查规 定》、《建筑安全生产监督管理规定》 、《特种设备 监察条例》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：2010
年8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶 罪）。
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事故调查的法律法规
比如：中毒窒息及施救 不当的事故。主要是冶 金企业改扩建、检维修 等有交叉作业生产过程 的煤气中毒和有限空间 作业过 程 中的窒息 事故 。 中的窒 息事故
事故调查的法律法规
1
综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB644286）、《刑法》及国务院302号令等。
事故起数
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
全国冶金、 全国冶金、机械等行业安全生产保持了总体平稳的发展态势 （2009年，8个行业事故1788起，死亡1866人，同比减少156起、24人） 2009年 个行业事故1788 1788起 死亡1866 1866人 同比减少156 156起 24人
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事故分类及标准之三
道路交通事故严重程度分类： 道路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 轻微事故→一般事故→重大事故→特大事故→ 特别重大事故 铁路交通事故严重程度分类： 铁路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 原来：一般事故→险性事故→大事故→重大事 原来 故→特别重大事故 最新修正： 最新修正：2008年按国办493令以国务院501号 令重新进行了划分
相关责任主体：
企业是生产安全的责任主体 政府对生产安全负有监管责任 强调：企业属地监管
事故罪名：重大劳动安全事故罪
安全生产设施或者安全生产条件不符合 国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
新增罪名：危险驾驶罪
事故调查处理
政府批准、有关部门组成的事故 调查组，依法依规对事故发生的原因 展开调查，并依据事故单位和个人的 职责，依照相关法律法规对相关责任 单位及责任人提出处理意见的一种行 为。 事故调查处理的组织领导者是与 事故等级相对应的地方政府，它负责 批准这个组织的成立，并对这个组织 提出的调查报告给予批复。
资源（广义）：
“资财之源”，是创造人类社会财富的源泉。 马克思认为创造社会财富的源泉是自然资源 和劳动力资源。 可利用的自然物质。如:煤、铁、石油等。 生产资料或生活资料等的来源。 资源（狭义）： 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作 所需的人员、资金、设施、材料、技术、方 法及法律法规等。
责 任
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《生产安全事故报告和调查处理条例》 生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院第493号令） 493号令 （国务院第493号令）
3500 3000 事故起数、死亡人数 死亡人数 2500
2283 2248
2890 2699 2342 1928 2277 1872 2188 1861 1416 1540 1230
2000 1500
1932
2052 1634
2068
1313
1000 500 0 01年 02年 03年 04年 05年 06年 死亡人数 07年 08年 09年
事故调查和案例分析
国家安全生产监管总局
国家安全生产监察专员 刘云昌
内 容 概 要
一、基本概念 二、法律依据 三、责任追究 四、案例分析 五、问题思考
概 念 回 顾 生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活 动(包括与生产经营有关的活动)中 突然发生的,伤害人身安全和健康, 或者损坏设备设施,或者造成经济 损失的,导致原生产经营活动(包括 与生产经营活动有关的活动)暂时 中止或永远终止的意外事件。
2010年 2010年1-6月全国冶金机械等行业事故情况 10.8% 3.4%
19.2%
事故起数占工矿商贸事故比例
765
780 663
781
17%
2009 2010 2009 2010
事故起数
死亡人数
死亡人数占工矿商贸事故比例
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
同 类 型 事 故 重 复 发 生
事故特征
普遍性、随机性、必然性、复杂性 突变性、潜伏性、重复性、规律性
事故原因
人、机、环；直接和间接。
重要表现
一是基础差,门槛低,本质安全度 低（技术装备、人员素质）； 二是责任不落实（隐患排查治理不 到位）； 三是非法违法行为严重； 四是管理松驰,执法不严。
权力
权力就是甲方主体（社会、集体或个人）赋予 乙方主体（社会、集体或个人）能够自由支配 有关价值资源的能力，这种支配能力就是乙方 主体能够自由支配与履行责任相关的、甲方所 拥有的价值资源。 权力就是独立的个体或团体因为对自己的负责 和他人的负责，而获得另一个个体或团体的认 可之后可以对给予他认可人的影响力。 权力就是一种需要履行责任的“支配” 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关 资源的能力。 资源的能力。
多层次问题
事故中心论
强调： 强调：源头管 理、过程控制、 过程控制、 应急救援、 应急救援、事 故查处、问题 故查处、 整改五个重要 整改五个重要 过程。 过程。 应急 救援 过程 控制 源头 管理
事 故
事故 查处
问题 整改
全国安全 生产形势
总体稳定 趋于好转
136755 139393 137070 130491 140000 127089 118000 112879 120000 103992 103509 101480 101042 97340 99036 94577 91172 100000 85762 83200 101235 79442
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事故调查的法律法规
注意： 注意：法律的执行主体 • 安全生产法第2条规定“有关法律、行 安全生产法第2条规定“有关法律、 政法规对消防安全和道路交通安全、 政法规对消防安全和道路交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、民用 航空安全另有规定的，适用其规定” 航空安全另有规定的，适用其规定” 。
1.3人以上10 人以下死亡； 2.或10人以上 50人以下重伤 3.或1000万元 以上5000万元 以下直接经济 损失
1. 3人以下死 亡; 2. 或10人以 下重伤; 3. 或1000万 元以下直接经 济损失的事故
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事故分类及标准之二
2 《企业职工伤亡事故分类标准》 ●轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 轻伤事故： 轻伤事故 能伤害)的事故。 ●重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 重伤事故： 重伤事故 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡1～2人) ●死亡事故： 死亡事故： 死亡事故 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)
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事故调查的法规依据
493号令第2条规定：环境污染事故、 493号令第2条规定：环境污染事故、 号令第 核设施事故、 核设施事故、国防科研生产事故的报 告和调查处理不适用本条例； 45条 告和调查处理不适用本条例；第45条 规定： 规定：特别重大事故以下等级事故的 报告和调查处理，有关法律、 报告和调查处理，有关法律、行政法 规或国务院另有规定的， 规或国务院另有规定的，依照其规定 。
3 国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文 规范性文 以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故 件，以及企业制定的制度 调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。
实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和 生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调 调查处理条例 查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方 性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。
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事故分类及标准之四
卫生部将突发中毒事件分为四级 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 20日印发 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 划分事故等级： 划分事故等级： 特别重大(I (I级 中毒人数在100人及以上且死亡10 100人及以上且死亡10人 特别重大(I级)：中毒人数在100人及以上且死亡10人 及以上；或死亡30人及以上。 及以上；或死亡30人及以上。 30人及以上 重大(II (II级 中毒人数在100人及以上且死亡2 100人及以上且死亡 重大(II级)：中毒人数在100人及以上且死亡2-9人； 或死亡10 29人 10或死亡10-29人。 较大(III (III级 中毒人数在100人及以上且死亡1 100人及以上且死亡 较大(III级)：中毒人数在100人及以上且死亡1人； 或死亡3 或死亡3-9人。 一般(IV级)：中毒人数在10人及以上且无人员死亡； 一般(IV级 中毒人数在10人及以上且无人员死亡； (IV 10人及以上且无人员死亡 或死亡1 或死亡1-2人。