(完整版)北京新增医疗服务价格项目立项
北京市基本医疗保险诊疗项目、服务
北京市基项目编码项目名称计价单位收费标准（（一）一般医疗服务1、挂号费W01010101普通门诊人次0.5W01010102急诊人次1W01010103假日门诊人次1W01010104特约门诊W010*******知名专家、教授人次10W010*******正主任医师人次5W010*******副主任医师人次3W010*******主治医师人次12、诊疗费（1）门、急诊诊疗费W010*******三级医院人次4W010*******二级医院人次3W010*******一级医院人次 2.5W010*******门诊常规输液观察费人次10（2）住院诊疗费W010*******三级医院床日7W010*******二级医院床日6W010*******一级医院床日53、救护车费(救护车按往返全程计算车公里)W010*******心脏复苏抢救车公里 3.5W010*******进口救护车公里 2.5W010*******国产救护车公里2W010*******等候费每小时10W010*******大会用救护车值班每4小时100W010*******经批准运送病人到外省市公里W010*******同车护送两个以上病人公里4、体检费（透视，化验等检查项目另收。
不另收挂号费，诊疗费。
）W010*******一般健康检查人次10W010*******中小学入学，幼儿园入园，托人次5W010*******中等学校招生体检人次10W010*******高等学校，研究生体检人次15W010*******应征入伍体检人次20W010*******出国人员体检人次10W010*******婚前体格检查人次155、取暖费W010*******取暖费床日5W010*******取暖费床日96、床位费（1）普通病房床位费W010*******一般医院床日16改建、新建病房普通床位床日24W010*******传染病、精神病医院、建筑独床日18W010*******精神病医院、建筑独立式精神床日20床日26传染病、精神病医院、建筑独（2）血液病房床位费W010*******层流洁净间床日300床日100W010*******简易层流洁净病房（单人间）W010*******简易洁净病床床日50W010*******普通血液病房（三人间）床日30（3）监护病房床位费W010*******监护病房床位费床日40W010*******监护病房床位费床日30床日50监护病房床位费（特批医疗机（4）抢救病房床位费W010*******单人间床日30W010*******双人间床日20床日50抢救病房床位费（特批医疗机（5）急诊观察床位费W010*******急诊观察床床位费床日（6）干部病房床位费W010*******单人套间床日100W010*******单人间床日60W010*******双人间床日40床日100干部病房单人间床位费（特批床日80干部病房双人间床位费（特批（7）特需病房床位费:参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按《北京市统一医疗服务收费标准（合（8）等级医院床位加收标准W010*******三级医院住院床位费加收床日4W010*******二级医院住院床位费加收床日27、会诊费（1）院际会诊W010*******正主任医师人次60W010*******副主任医师人次50W010*******主治医师人次40（2）院内会诊W010*******院内科际会诊人次108、陪住费W010*******陪住费床日1（二）一般检查治疗1、护理费（护理必须符合北京市卫生局制定的《医院分级护理标准》）天100W010*******心脏体外循环直视术后护理费W010*******重症烧伤护理费天50W010*******特级护理天25W010*******一级护理天7W010*******二级护理天5W010*******三级护理天3W010*******三级医院护理费加收床日2W010*******二级医院护理费加收床日12、抢救费（抢救必须符合北京市卫生局制定的《抢救标准及成功标准》并有抢救记录。
最新：北京医疗服务价格项目动态调整表(完整版)
27
甲
甲
EDBQT001
肝胆胰脾B超检查
指肝、胆(胆囊及胆管)、胰、脾检查。查看申请单要求，了解患者相应病史后，检查肝脏大小、回声、有无占位性病变，胆囊大小、壁及囊内情况，胆管宽度及有无占位，胰腺大小、回声、有无占位性病变、胰管宽度，脾脏大小、有无占位性病变等。观察并分析图像特点，并作出相应诊断，出具报告。
医疗服务价格项目动态调整表
项目编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
计价说明
项目
价格（元）
备注
医保类别
工伤保险类别
ABMA0001
危重病人抢救
指因病情变化需要，由医师负责组织的抢救进行抢救。负责医师不离开现场，采取紧急救治措施，迅速开放必要的通道，严密监测生命体征，神志等，观察和记录患者出入量，根据患者病情需要组织院内外会诊。适时对患者进行健康教育及心理护理，填写病危或病重通知单，并向家属交代患者病情，做好抢救记录。
项
90
甲
甲
EAZZZ002
临床操作C/G/U/O形臂引导
在C(或G、U、O)形臂透视下完成临床诊疗过程，必要时点片。不含相关的临床诊疗技术。
半小时
此项为辅加操作项目。G型臂按每半小时100元计收；O型臂按每半小时275元计收。
45
甲
甲
EDBEA001
眼B超检查
检查含眼及其附属器的解剖结构、各组织结构的大小、形态、回声，并作出相应诊断，出具报告。
次
肾、输尿管、膀胱、前列腺/尿道单项检查时，每脏器按13.5元/次计收。
54
甲
甲
EDCBH001
小儿颅脑彩色多普勒超声检查
查看申请单要求，了解患者相应病史后，观察颅内结构、形态和和颅内血管彩色血流情况，有无肿物和脑积水。作出诊断报告，出具报告。
北京市基本医疗保险诊疗项目、服务
项目编码项目名称计价单位收费标准（元）（一）一般医疗服务1、挂号费W01010101普通门诊人次0.5 W01010102急诊人次1 W01010103假日门诊人次1 W01010104特约门诊W010*******知名专家、教授人次10 W010*******正主任医师人次5 W010*******副主任医师人次3 W010*******主治医师人次1 2、诊疗费（1）门、急诊诊疗费W010*******三级医院人次4 W010*******二级医院人次3 W010*******一级医院人次 2.5 W010*******门诊常规输液观察费人次10（2）住院诊疗费W010*******三级医院床日7 W010*******二级医院床日6 W010*******一级医院床日5 3、救护车费(救护车按往返全程计算车公里)W010*******心脏复苏抢救车公里 3.5 W010*******进口救护车公里 2.5 W010*******国产救护车公里2 W010*******等候费每小时10 W010*******大会用救护车值班每4小时100 W010*******经批准运送病人到外省市公里W010*******同车护送两个以上病人公里4、体检费（透视，化验等检查项目另收。
不另收挂号费，诊疗费。
）W010*******一般健康检查人次10W010*******中小学入学，幼儿园入园，托儿所入托及平时体检人次5W010*******中等学校招生体检人次10W010*******高等学校，研究生体检人次15W010*******应征入伍体检人次20W010*******出国人员体检人次10W010*******婚前体格检查人次155、取暖费北京市基W010*******取暖费床日5 W010*******取暖费床日9 6、床位费（1）普通病房床位费W010*******一般医院床日16改建、新建病房普通床位床日24W010*******传染病、精神病医院、建筑独立式精神病、传染病区。
北京市发展和改革委员会关于公布脏器灰阶立体成像等新增医疗服务价格项目的通知
北京市发展和改革委员会关于公布脏器灰阶立体成像等新增医疗服务价格项目的通知文章属性•【制定机关】北京市发展和改革委员会•【公布日期】2006.07.31•【字号】京发改[2006]1231号•【施行日期】2006.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文北京市发展和改革委员会关于公布脏器灰阶立体成像等新增医疗服务价格项目的通知（京发改〔2006〕1231号2006年7月31日）根据《北京市新增医疗服务价格管理暂行办法》（京发改[2004]1908号）的相关规定，经对医疗机构申报的部分新增医疗服务价格项目进行审核，同意设立26个新增医疗服务价格项目。
现予以公布并就有关事宜通知如下。
一、本市新设立的医疗服务价格项目均为《全国医疗服务价格项目规范》中公布的项目。
二、新设立的医疗服务价格项目分类予以公布。
凡公布新项目收费标准的，医疗机构应严格按其计价单位和收费标准执行，医疗机构可以以其为基准价，下浮不限，上浮为零（见附件1）；未公布收费标准的，医疗机构须按照《北京市新增医疗服务价格管理暂行办法》核算试行价格，并进行价格备案。
备案价格不得高于核算价格（见附件2）。
三、医疗机构开展已公布的新增医疗服务项目须符合卫生主管部门的相关要求。
四、开展新项目的医疗机构要按照明码标价的规定，在提供服务场所的显著位置公示新增医疗服务价格项目名称和收费标准，自觉接受社会监督。
本通知自2006年8月1日起执行。
此前文件与本通知有抵触的，以本通知为准。
特此通知。
附件： 1、新增医疗服务项目收费标准2、新增医疗服务价格项目附件1：新增医疗服务项目收费标准┌─┬───┬─────┬─────┬───┬───┬────────────┬────┐│序│ 编码│ 项目名称│ 项目内涵│ 除外│ 计价│最高收费标准│说明││号││││ 内容│ 单位│││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤││ 3104 │ 耳鼻咽喉││││││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│1 │310401│耳廓假性囊│含穿刺、抽│││按《北京市统一医疗服务收││││ 048│肿穿刺压迫│吸和压迫、│││费标准》w020*******“一│││││治疗│压迫材料; │││般穿刺”标准执行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤││ 3304 │ 眼部手术││││按手术说明相关规定执行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│2 │330401│睑退缩矫正││││按《北京市统一医疗服务收││││006│术││││费标准》w0408000027“眼│││││││││睑、结膜囊整形术”标准执│││││││││行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│3 │330401│睑裂缝合术││││按《北京市统一医疗服务收││││009│││││费标准》W0408000005“眼│││││││││睑结膜裂伤缝合术”标准执│││││││││行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│4 │330401│内外眦成形││││按《北京市统一医疗服务收││││016│术││││费标准》W0414010025“内│││││││││眦开大术”标准执行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│5 │330404│角膜拆线││││按《北京市统一医疗服务收││││ 004│││││费标准》W020*******“全│││││││││麻下拆线”标准执行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│6 │330405│虹膜全切除││││按《北京市统一医疗服务收││││001│术││││费标准》w0408000021“光│││││││││学虹膜切除术”标准执行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│7 │330405│前房成形术││││按《北京市统一医疗服务收││││012│││││费标准》w0408000060“房│││││││││角分离前房成形术”标准执│││││││││行││├─┼───┼─────┼─────┼───┼───┼────────────┼────┤│8 │330408│非共同性斜│含结膜及结│││按《北京市统一医疗服务收││││002│视矫正术│膜下组织分│││费标准》w0408000026“斜││││││离、松懈、│││视矫正术”标准执行││││││肌肉分离及│││││││││共同性斜视│││││││││矫正术│││││└─┴───┴─────┴─────┴───┴───┴────────────┴────┘附件2：新增医疗服务价格项目┌──┬────┬──────────┬───────┬────┬───┬──────┐│序号│编码│项目名称│项目内涵│除外内容│计价单│说明│││││││位││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││2205│三维超声检查│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 1│22050000│脏器灰阶立体成像│││ 人次│指脏器三维成│││ 1│││││像│├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 2│22050000│能量图血流立体成像│││ 人次│指血流三维成│││ 2│││││像│├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││2306│核素内照射治疗│指开放性核素内│核素治疗│││││││照射治疗:含临│药物、一│││││││床和介入性操作│次性导管│││││││、放射性核素制││││││││备与活动度的标││││││││定、放射性废物││││││││处理及稀释储存││││││││、防护装置的使││││││││用:不含特殊防││││││││护病房住院费││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 3│23060000│131碘--甲亢治疗│││次││││ 1││││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 4│23060000│131碘-功能自主性甲│││次││││ 2│状腺瘤治疗│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 5│23060000│131碘-甲状腺癌转移│││次││││ 3│灶治疗│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 6│23060000│32磷-胶体腔内治疗│││次││││ 5││││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 7│23060001│131碘-MIBG恶性肿瘤│││次││││ 2│治疗│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 8│11090000│特殊防护病房住院费│限核素内照射治││日││││ 4││疗病房││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││2402│模拟定位│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 9│24020000│专用X线机复杂模拟定│指非共面4野以││ 疗程│限CT机模拟定│││ 3│位│上之定位；含胶│││位│││││片││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││2504│临床免疫学检查│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 10 │25040201│抗肾小球基底膜抗体测│││项││││ 9│定│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││3109│消化系统│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 11 │31090300│小肠镜检查│含活检││次│电子镜、双气│││ 4│││││囊加收│├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 12 │31090502│人工肝治疗│││次││││ 3││││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││3110│泌尿系统│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 13 │31100003│经膀胱镜、尿道镜特殊│││次│限绿激光│││ 5│治疗│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 14 │31110001│前列腺特殊治疗│││次│限绿激光│││ 7││││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││3206│脑和脊髓血管介入诊疗││││导管等相关耗││││││││材收费按现行││││││││有关规定执行│├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 15 │32060000│单纯脑动静脉瘘栓塞术│││次││││ 2││││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 16 │32060000│经皮穿刺脑血管腔内球│││次││││ 3│囊成形术│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 17 │32060000│经皮穿刺脑血管腔内支│││次││││ 4│架置入术│││││├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤││3304│眼部手术││││按现行手术说││││││││明规定执行│├──┼────┼──────────┼───────┼────┼───┼──────┤│ 18 │33040701│硅油取出术│││ 单侧││││ 4││││││└──┴────┴──────────┴───────┴────┴───┴──────┘。
北京市医疗服务收费项目
安徽省医疗服务收费
编码项目名称除外内容
计价
单位
价格项目内涵类型一超声雾化熏洗仪的收费
410000009 中药熏药治疗次20 临床诊疗
340100017 超声药物透入治疗次10 每10分钟10元临床诊疗
120700001 超声雾化次 5 临床诊疗
340100020 水疗次25 临床诊疗
311400016 红光治疗次25 临床诊疗
二生物信息红外肝病治疗仪收费
340100001 红外线治疗每照
射区
8
临床
诊疗
340100018 电子生物反馈疗法次15 临床诊疗
三肛肠综合治疗仪
331004019肛周常见疾病手术治疗（包括肛裂、
息肉、疣、肥大肛乳头、痔等切除
或套扎及肛周肿物切除术）
次480
临床
诊疗
220800002 彩色打印照片次10 临床诊疗
331004023 内痔环切术次380 临床诊疗
310903005 乙状结肠镜检查次200 电子镜加收100 临床诊疗
310904001直肠镜检查次20 临床诊疗
四结肠水疗仪
460000012 结肠水疗药物、一次性
结肠透析管
次180
中医
类
五雀啄灸治疗仪
440000008 雷火灸次30 中医类。
北京市新增医疗服务价格项目表
肩关节镜下锁骨远端切除术
附件1：
北京市新增医疗服务价格项目表
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 医疗项目名称 放射性粒子组织间介入治疗 甲基转移酶检测 抗环胍氨酸肽抗体（CCP） 组织多肽特异抗原（TPS） 凝血和血小板功能监测 基因杂交捕获人乳头瘤病毒 检测 半导体激光治疗静脉曲张 定量感觉障碍测定 化学机械去腐治疗 动脉弹性及功能测定 盆底功能障碍生物反馈治疗 食道直肠温度探头 盆底功能康复训练 经皮血管内超声血栓消融术 BIS脑电双频谱指数监护 中枢靶控镇痛输注系统植入 术 SLAP损伤修补术 半月板移植术 髌骨脱位内侧紧缩，外侧松 解术 髌内侧支持带松解术 膝关节内侧副韧带修补术 膝关节内侧副韧带重建术 钙化灶清除术 骨-髌韧带-骨移植 肩峰成形滑膜清扫术 肩关节不稳定重建术 肩袖修补术 前交叉韧带固缩术 盘状软骨修补术 手术导航系统 锁骨远端切除术 膝关节骨软骨骨折复位骨块 钉固定术 膝关节后外复合体修补术 膝关节后外复合体重建术 膝关节滑膜皱襞切除术 膝关节髁间窝成形术 科别 放射治疗 病理科 检验科 检验科 检验科 检验科 激光科 神经科 口腔科 心内科 消化科 麻醉科 妇产科 介入科 麻醉科 神经科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 一次性感应套 超声消融导管 及导管科内容 传感器 中枢靶控镇痛 输注系统 关节镜 关节镜 关节镜 光纤,导管,导 丝 伢碘凝胶 项目 内涵 除外内容 计价 单位 人次 份 份 项 人次 份 单侧 肢体 次 颗 人次 次 个 人次 部位 小时 例 例 例 例 例 例 例 关节镜 关节镜 关节镜 例 例 例 例 例 例 例 例 例 限体外循环和大血 管器官移植等大手 术用方可收费 说明
最新：北京新增医疗服务价格项目规范表(完整版)
次
以1支血管为基价，每增加1支加收不超过50%。
HLH86303
弓上动脉转位术
全麻，气管插管，沿胸锁乳突肌前缘直切口，从甲状软骨平面到胸骨柄，游离皮肤、皮下组织和肌肉，暴露并游离颈总动脉，而后游离并暴露出椎动脉或锁骨下动脉。全身半肝素化，从起始部离断椎动脉或锁骨下动脉，椎动脉或锁骨下动脉近端缝扎，远端和颈总动脉行端侧吻合，留置引流。不含气管插管。
次
CZZ00010
脑特异性蛋白产物9.5测定
样本采集、签收、处理、定标和质控、检测样本、审核结果、录入实验室信息系统、发送报告、按规定处理废弃物、接受临床相关咨询。
次
HBN73310
泪前隐窝入路鼻颅底病变切除术
打开下鼻甲头端黏膜，切除部分下鼻甲骨，解剖并保护鼻管，切除上颌窦内壁进入鼻窦，清除病变，缝合下鼻甲黏膜瓣。
例
NCBA0000
医学3D模型打印（骨科）
通过增材制造技术将虚拟3D模型制备成具有病情诊断、手术规划功能的实体骨模型。项目价格涵盖相关人力资源和基本物资、打印物料消耗。
件
NCCA0000
医学3D导板打印（骨科）
通过增材制造技术将虚拟3D模型制备成作用于手术部位、确保手术器械或植（介）入物精准到达和处理预定位置的实物模版。项目价格涵盖相关人力资源和基本物资、打印物料消耗。
项
CZZ00008
抗人组织转谷氨酰胺酶抗体测定
样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。
项
CZZ00009
胶质纤维酸性蛋白测定
样本采集、签收、处理、定标和质控、检测样本、审核结果、录入实验室信息系统、发送报告、按规定处理废弃物、接受临床相关咨询。
北京市发展和改革委员会关于公布图像引导放射治疗等新增医疗服务价格项目的通知
北京市发展和改革委员会关于公布图像引导放射治疗等新增医疗服务价格项目的通知文章属性•【制定机关】北京市发展和改革委员会•【公布日期】2009.07.30•【字号】京发改[2009]1612号•【施行日期】2009.08.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文北京市发展和改革委员会关于公布图像引导放射治疗等新增医疗服务价格项目的通知（京发改〔2009〕1612号）各区（县）发展改革委、卫生局，各有关医疗机构：根据《北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法》（京发改[2004]1908号）相关规定，经对医疗机构申报的部分新增医疗服务价格项目进行审核，同意设立图像引导放射治疗等新增医疗服务价格项目，现予以公布，并就有关事项通知如下：一、本通知中有编码项目为国家发展改革委、卫生部《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称《全国规范》）中项目；无编码项目为未列入《全国规范》的项目，属本市新增项目。
二、凡公布新增医疗服务项目收费标准的项目，医疗机构应严格按照不高于收费标准执行（见附件1）；未公布收费标准的项目（见附件2），医疗机构须按照《北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法》（京发改[2004]1908号）核算试行价格，并进行价格备案。
三、医疗机构开展已公布的新增医疗服务项目须符合卫生和药品监督部门的相关规定。
四、开展新增医疗服务项目的医疗机构要按照明码标价的相关规定，在提供服务场所的显著位置公示新增医疗服务项目名称和收费标准等相关内容，自觉接受社会监督。
本通知自2009年8月10日起执行。
此前文件与本通知有不一致的，以本通知为准。
特此通知。
二○○九年七月三十日附件：新增医疗服务价格项目收费标准新增医疗服务价格项目附件1：附件2：。
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北京市新增医疗服务价钱项目立项
申请书
（议论稿）
申请单位：国都医科大学隶属北京佑安医院（公章）价钱项目名称：
价钱项目编码：
申请日期：
填写说明
一、申请书各项内容，一定脚踏实地，表达要明确、谨慎，笔迹要清
楚易辨。
经审察，若填写内容不真切，则撤消申请资格。
二、申请新增医疗服务价钱项目，依照北京市发展和改革委员会、北京市卫生局对于印发《北京市新增医疗服务项目价钱管理暂行方法》的通知（京发改［ 2004 ］1908 号）文件要求填写。
三、申请新增医疗服务价钱项目。
须切合卫生行政部门临床应用准入和
大型医用设施配置与使用管理规定。
四、本申请书一式 2 份（一份市发展改革委、一份市卫生局），用 A4 纸打印，并于左边装订成册 (含附带资料 )，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。
首页需加盖单位公章。
五、申请资料电子版一份。
六、本申请书须供给以下资料：
（一）加盖公章的立项申请报告。
包含新增医疗服务价钱项目临床应用准
入建议；项目名称、服务内容、内涵、计价单位；项目技术要求；操作规程等。
（二）医疗技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。
（三）波及仪器、器材、试剂和一次性医用耗材的须供给医疗器材注册证（含注册登记表/生产制造认同表）、生产/经营允许证复印件并加盖申请单位公章。
（四）波及仪器、器材、试剂和一次性医用耗材的须供给医院进货单据或公司报价单。
国内产品供给出厂价钱，入口产品供给海关报关单。
医疗机构与公司合作展开医疗项目的供给合作合同书等有关资料。
复印件并加盖申请单位公章。
（五）大型医用设施须依照《北京市＜大型医用设施配置与使用管理方法
＞实行细则》京卫药械字［ 2006 ］54 号履行，此中，大型医用设施管理品
目（甲类、乙类）内的仪器，须供给卫生行政部门批复的《大型医用设施配
置允许证》或《大型医用设施暂时配置允许证》复印件。
（六）产品中文说明书或彩页及其余有关资料。
一、单位基本状况
单位名称
综合性医院（）、专科医院（）其余：
性质
三级（）、二级（）、一级（）其余：
单位地点邮政编码
填表人及
传真
联系电话
物价处（科）
负责人及编制床位数联系电话
新项目展开
的诊断科目
申报单位医务处（科）准入建议：
负责人年月日申报单位建议：
级负责人：（公
年月章）
日
区县卫生局医药价钱主管部门建议：
（公章）
年月日
项目名称
类型编码
项目内涵
除外内容
计价单位
说明
临床应用范围(界定一定正确 ) 二、新增医疗服务价钱项目申报详细内容
项目成本元建议收费元
技术要求
操作规范（流
程）
申请价钱项目立项依照和理由( 必需性、合理
性 )
此价钱项目与有关价钱项目对比的优势与
差别
卫生行政部门医疗技术准入（审批机构、文号及准入建议）
医疗器材注册
证注册号
生产公司名称
医疗器材注册登记表中产品
合用范围卫生行政部门大型医用设施配置允许资格也许可证（审批机构、文号及准入建议）
医疗器材注册证有效到期日生产 /经营允许证文号。