广州地区新增医疗服务价格项目申报表
新增医疗服务项目价格申报制度
新增医疗服务项目价格申报制度
一、医院新增医疗服务项目须由价格办专人负责向上级物价局申报。
二、科室（部门）有新增医疗服务项目必须经申报审批同意后方可执行，不得擅自比照其他收费项目收费。
三、科室（部门）有新增医疗服务价格须由科室兼职物价员和科室领导向价格办提交申请，并为申报工作提供各种数据。
四、物价管理科接到科室申请后进行现场调研、审核相关材料后方可上报材料。
五、新增医疗服务价格项目申请表填写后与相关材料一并递交院价格管理委员会讨论，由主管院长签字后上报县物价局和主管部门。
六、价格办接到上级部门审批后的新增医疗服务项目收费标准应及时进行医院物价系统价格维护并通知相关科室。
广州地区公立医院基本医疗服务价格汇 总表
E 120700001雾化吸入包括超声、高压泵、氧气雾化、蒸汽雾化吸入及机械通气
经呼吸机管道雾化给药。
药物、一次性雾化
器
E 310402012鼻腔冲洗
E 310402015
鼻窦冲洗项目名称项目内涵
财 务
分 类编码5. 介入治疗包含数字减影费用。
造影剂、一次性穿刺针、溶栓导线、栓塞剂、导丝、导管、球囊、球囊导管、支架、起
、介入药盒、抓捕器（异物套）、弹簧圈、心内超声探头、封堵器、高压注射器均为除外内容。
5. 患者结算时，门诊医药费用清单和住院病人医药费用明细清单不得另外收费。
6. 门诊拆线不得另收诊查费。
除外内容 一、综合医疗服务类
本类说明：
1．本类包括一般医疗服务、一般检查治疗、社区卫生及预防保健项目和其它医疗服务项目，本类编码为
10002．有下列情况之一者不另收诊查费：①由医生指定在医院内换号诊断；②取化验及各种检查结果；③病人一
另交纳诊查费。
3．多科室共同使用的医疗服务项目列入本类之中，如护理、抢救、注射、换药等等。
4. 住院床位费按日计算的，计入不计出（即入院当日按一日计算收费，出院当日不计收费）。
三级二级
一级次氧气雾化吸入加收 3.9
元7.77
6.99 6.22次15.1313.6212.10
次内窥镜下加收128元34.9231.4327.94
计价
单位说明
架、起搏器、滤网、导管鞘、关闭器、压力泵、高压连接管、血管缝合器、压力套装、止血带
医疗服务价格(元）服务类
为100000000。
病人一次门诊医生开多张处方，多种检查，多次治疗单，检查治疗科室不得要求病人。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士
2022版广州地区公立医疗机构基本医疗服务价格目录
广州地区公立医疗机构基本医疗服务价格汇总表（2021年版）
一、综合医疗服务类
本类说明：
1.本类包括一般医疗服务、一般检查治疗、社区卫生及预防保健项目和其它医疗服务项目，本类编码为100000000。
2.有下列情况之一者不另收诊查费：①由医生指定在医院内换号诊断；②取化验及各种检查结果；③病人一次门诊医生开多张处方，多种检查，多次治疗单，检查治疗科室不得要求病人另交纳诊查费。
3.多科室共同使用的医疗服务项目列入本类之中，如护理、抢救、注射、换药等等。
4.患者结算时，门诊医药费用清单和住院病人医药费用明细清单不得另外收费。
）
目，本类编码为100000000。
检查结果；③病人一次门诊医生开。
广州地区新增医疗服务价格项目申报表
附件1
广州地区新增医疗服务价格项目申报表申报单位（公章）：
申报日期：联系人：联系电话：
填表说明
1．申报的每一项新增项目，均填写一张“广州地区新增医疗服务价格项目申报表”。
2．类别：在相应的类别后面划“√”。
3．项目编码：指新项目的顺序号。
按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305ⅹⅹⅹ”。
4．项目名称：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求，以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
5．项目内涵：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求填写。
6．除外内容：按照穗发改规字〔2017〕5号附件“使用说明”的要求填写新增项目需要单独收费的药物、特殊一次性医用消耗材料。
7．“广州地区新增医疗服务价格项目申报表”电子版可在市发展改革委网站（）下载。
附件2
广州地区医疗服务价格项目成本测算表填报单位：项目编码及名称：
联系人：联系电话：
附件3
广州地区新增医疗服务价格项目申报汇总表申报单位（公
申报日期：。
2022年新增医疗服务价格项目立项申请书
新增诊治效劳价格工程立项申请书〔商量稿〕申请单位：首都医科大学附属北京佑安医院〔公章〕价格工程名称：价格工程编码：申请日期：填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。
经审查，假设填写内容不真实，则取消申请资格。
二、申请新增诊治效劳价格工程，按照开展和改革委员会、卫生局X《新增诊治效劳工程价格治理暂行方法》的通知〔京发改［2022］1908号〕文件要求填写。
三、申请新增诊治效劳价格工程。
须符合卫生行政部门临床应用准入和大型医用设备配置与使用治理规定。
四、本申请书一式2份〔一份市开展改革委、一份市卫生局〕，用A4纸打印，并于左侧装订成册(含附加资料)，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。
首页需加盖单位公章。
五、申请材料电子版一份。
六、本申请书须提供以下资料：〔一〕加盖公章的立项申请汇报。
包含新增诊治效劳价格工程临床应用准入意见；工程名称、效劳内容、内涵、计价单位；工程技术要求；操作规程等。
〔二〕诊治技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。
〔三〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供诊治器械注册证〔含注册登记表/生产制造认可表〕、生产/经营许可证复印件并加盖申请单位公章。
〔四〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医院进货票据或企业报价单。
国内产品提供出厂价格，进口产品提供海关报关单。
诊治机构与企业合作开展诊治工程的提供合作合约书等相关材料。
复印件并加盖申请单位公章。
〔五〕大型医用设备须按照《＜大型医用设备配置与使用治理方法＞实施细则》京卫药械字［2022］54号执行，其中，大型医用设备治理品目〔甲类、乙类〕内的仪器，须提供卫生行政部门批复的《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。
广东省物价局关于印发广东省第一批新增医疗服务价格项目(试行)的通知-
广东省物价局关于印发广东省第一批新增医疗服务价格项目(试行)的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 广东省物价局关于印发广东省第一批新增医疗服务价格项目（试行）的通知中央、军队、武警、省属驻穗医疗机构，各地级以上市物价局、卫生局，深圳市发展改革委、市场监管局：为促进临床医疗服务的发展、规范医疗服务价格行为，根据《国家计委、卫生部印发关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》（计价格〔2000〕962号）精神，结合我省医疗技术和临床需求的发展情况，经专家论证、向社会公示、省医药价格评审委员会评审等程序，制定了“组织乏氧显象”等省第一批新增医疗价格服务项目（试行），现将有关事项通知如下：一、中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构在不超过附件所列的医疗服务项目最高价格标准内，自主确定具体的医疗服务价格，并报省物价局、卫生厅备案。
二、营利性医疗机构按照附件所列项目提供医疗服务，执行市场调节价，并报同级物价、卫生部门备案。
三、各地级以上市物价局、卫生局在不超过附件所列的项目最高价格标准内，于2010年5月20日之前制定当地政府指导价。
四、中央、军队、武警驻穗医疗机构和省内各级各类医疗机构自2010年6月1日起执行省第一批新增医疗服务价格项目（试行），试行期限为2年。
五、自2010年6月1日起，全省各级各类医疗机构应严格按《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》（粤价〔2006〕131号）、《关于公布机械辅助排痰等新增医疗服务价格项目的通知》（粤价〔2009〕189号）、《关于修订＜中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格＞部分内容的通知》（粤价〔2006〕237号）、《关于修订部分医疗服务价格项目相关内容的通知》（粤价〔2009〕8号）和本文规定的医疗服务价格项目执行，原经各级物价、卫生部门备案执行的医疗服务价格项目一律废止。
新增医疗服务项目价格申报制度
新增医疗服务项目价格申报制度
一、本办法所称新增医疗服务项目，是指**项目规范未列入，符合卫生行政部门临床应用准入条件，利用新技术、新设备、新材料、新方法开展服务，尚末经过价格主管部门、卫生行政部门核定价格的医疗服务项目。
二、申报新增医疗服务项目立项应提供以下资料：
1.申请报告。
临床科室写出书面报告，内容包括：新增医疗服务项目临床应用准入意见，项目名称、服务内容、内涵、计价单位，项目技术要求，操作规程等。
2.涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医疗器械产品注册证，生产、经营许可证。
3.一次性医用耗材产品样品，中文使用说明书。
4.其他相关材料。
三、申请报告及相关材料齐全后，报医院价格管理委员会讨论。
讨论通过的，由物价科报分管领导同意后上报政府价格主管部门审批。
经政府价格主管部门审批后，方可执行。
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附件2：
广州地区新增医疗服务价格项目申报表申报单位（公章）：
申报日期：联系人：联系电话：
填表说明
1．申报的每一项新增项目，均填写一张“广州地区新增医疗服务价格项目申报表”。
2．类别：在相应的类别后面划“√”。
3．项目编码：指新项目的顺序号。
按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305ⅹⅹⅹ”。
4．项目名称：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求，以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
5．项目内涵：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求填写。
6．除外内容：按照穗发改规字〔2017〕5号附件“使用说明”的要求填写新增项目需要单独收费的药物、特殊一次性医用消耗材料。
7．与现行同类项目的对比分析：重点说明与现行医疗服务价格相同或同类项目之间的差异性，对比分析两者间的经济性、先进性和必要性。
8.质量标准：涉及器械的应写明注册证编号和产品标准编号
9. “广州地区新增医疗服务价格项目申报表”电子版可在市发展改革委网站（）下载。