神内2教学查房病例汇报
教学查房病例汇报模板
教学查房病例汇报模板
标题：教学查房病例汇报模板
引言概述：
教学查房病例汇报是医学教育中重要的环节之一，通过学生对病例的详细描述和分析，既可以提高学生的临床思维能力，又可以加深对相关疾病的理解。
本文将介绍一种常用的教学查房病例汇报模板，帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。
正文内容：
1. 病例背景
1.1 患者基本信息
1.2 主诉和既往病史
1.3 体格检查结果
1.4 辅助检查结果
2. 诊断与鉴别诊断
2.1 主要诊断
2.2 鉴别诊断
2.3 诊断依据
3. 治疗方案
3.1 药物治疗
3.2 手术治疗
3.3 支持性治疗
4. 病情观察与进展
4.1 病情观察指标
4.2 病情观察结果
4.3 病情进展情况
5. 讨论与总结
5.1 病例分析
5.2 相关文献研究
5.3 经验教训总结
总结：
教学查房病例汇报模板的使用可以帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。
通过病例背景、诊断与鉴别诊断、治疗方案、病情观察与进展以及讨论与总结等五个大点的详细阐述，可以使汇报内容更加全面、准确。
同时，学生在汇报过程中也能够提高自己的临床思维能力和分析能力。
因此，教学查房病例汇报模板的使用对于医学教育具有重要意义。
注意：以上内容仅供参考，具体内容可以根据实际情况进行调整和扩充。
住院医师教学查房记录(模板)
住院医师教学查房记录承担科室（病区）：呼吸科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：结核性胸膜炎一、病例基本情况：患者男性，既往“脑梗死”病史3年，未遗留明显后遗症；“糖尿病”史5年，口服“阿卡波糖、格列美脲”等治疗，血糖控制尚可；“高血压”史8年，最高收缩压180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可；“冠心病”史3年，口服“曲美他嗪”。
无肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，1年前因“硬膜下血肿”行手术治疗。
因咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月入院。
查体：T35.9℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。
神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。
胸廓左右对称，左侧呼吸动度减低，右肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。
双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
辅助检查：2016-05-18心电图：窦性心律，偶发室性早搏。
2016-05-18血气分析：PH7.43，PCO242mmHg,PO279mmHg，Na+136mmol/l, K+3.8mmol/l，SaO296%。
主持教师：XXX 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）XXX主治医师，XXX住院医师，XXX住院医师。
二、学生汇报病历情况记录：患者老年男性，既往有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死”病史。
因“咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月”入院。
查体：BP145/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。
教学查房(脑出血)
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
2024年神内二区出科总结
2024年神内二区出科总结____年神内二区出科总结二十二世纪初的医疗领域发展迅猛，医学技术的突飞猛进使得患者的康复速度大大加快，同时医疗资源的丰富与共享也让更多的人得到了有效的治疗。
在这个医疗技术高度发达的年代里，神内二区作为全球领先的神经内科治疗中心，取得了显著的成果。
____年是神内二区成立以来的一次重要的里程碑。
在过去的一年里，我们的团队在研究、治疗和教育方面都取得了显著的进展。
以下是我们在____年取得的一些重要成果的总结：一、研究成果我们的研究团队在神经内科领域取得了一系列突破性的研究成果。
我们的研究人员利用基因编辑技术成功修复了多种神经系统疾病的相关基因突变，为相关病种的治疗提供了新的思路和方法。
同时，我们还研发出了一种新型的神经再生材料，成功修复了多种神经系统损伤，取得了令人瞩目的治疗效果。
二、临床治疗在过去一年里，神内二区的临床治疗团队为大量患者提供了高质量的神经内科医疗服务。
我们的治疗方法综合运用了传统的药物治疗、手术治疗和物理治疗等多种手段，针对每位患者的具体情况制定了个性化的治疗方案。
我们的治疗效果得到了患者和家属的广泛认可和赞誉。
三、科技应用神内二区积极引进和应用新的医疗技术，大大提升了诊断和治疗的准确性和效果。
我们采用了人工智能辅助诊断系统，成功诊断出了大量复杂疑难病例，提高了诊断的准确性和速度。
同时，我们还引进了无损脑电图技术，成功监测了多种神经系统疾病的变化，有力地指导了治疗过程。
四、教育培训我们的团队高度重视教育培训的工作，不断加强医疗团队的专业素质和协作能力。
我们定期举办国际研讨会和专题讲座，邀请国内外知名专家进行学术交流和培训，提高了我们的团队的学术水平和实践能力。
同时，我们还积极与国内外的大学和科研机构合作，共同进行科研项目和人才培养，推动神经内科领域的发展。
五、社会服务神内二区将社会责任作为重要使命，积极参与公益事业。
我们定期组织义诊活动，为贫困地区的患者提供免费的神经内科诊疗服务。
神经内科脑卒中护理教学查房教案
护理教学查房教案用，为预防脑卒中，降低发病率，致残率奉献自己的力量。
因为每个脑卒中患者的背后，都是一个家庭的重负。
愿所有的脑卒中患者都能尽快的回归家庭，回归社会。
具体授课内容安排一、场景1开始时间：2022年6月13日15： 00地点：医办室参加人员：总带教老师（主持人），轮转护士1、实习护士1、实习护士2、实习护士3、实习护士4、实习护士51、主持人：各位同事，各位同学大家好，今天我们对急性脑梗死这一疾病进行护理教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对患者的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，提升临床教学水平和学生临床护理思维综合能力。
好，现在由轮转生1汇报病例。
2、轮转护士1：汇报病例：患者XX,男性，61岁，主因左侧肢体无力2天于2022年6月3日10： 59分入院。
入院时患者神志清楚，言语流利，理解力，计算力，定向力正常。
入院时体温36. 7℃,脉搏78次/分，血压149/9ImmHg,呼吸17次/分。
患者自理能力评分90分，跌倒/坠床评分0分，压疮评分21分，专科评估：左上肢肌力5-级，左下肢轻瘫试验阳性，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，深浅感觉正常，左侧指鼻试验正常，快速轮替试验笨拙。
双侧巴氏征阳性，NIHSS评分1分。
•诊断：急性脑梗死•辅助检查（阳性体征）：便红细胞0-1个/HP,脂肪球1-3个/HP,隐血试验弱阳性。
三次餐后2小时血糖＞11. lmmol/L,诊断2型糖尿病。
甘油三脂2. 01mmol/L,高于正常。
MRI：右侧基底节区，放射冠区急性脑梗死。
MRA：大脑前动脉A1段局限性狭窄，双侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑后动脉P2段血管管腔局限性狭窄。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚，右侧锁骨下动脉斑块形成。
此次病灶为右侧大脑中动脉狭窄所致。
•医嘱给予急性脑梗死护理常规，内科一级护理，低盐低脂饮食，间断鼻导管吸氧2L/min,心电监测，阿司匹林，氯噬格雷抗血小板聚集，他汀类药物阿托伐他汀钙片稳定斑块，醒脑再造胶囊醒脑开窍，活血化瘀药物血栓通改善循环，丁苯配类药物促进侧支循环的建立等对症治疗。
神经内科教学查房模板
神经内科教学查房模板XXX神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科地点教学对象主管医师时间记录人2017年6月05日陈**神经内三科神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实生刘**主治医师主查医师主管实生责任护士刘**主治医师无唐**主管规培医师XXX*经治医师其他医师查房题目刘**主治医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等面神经炎（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。
1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧脸部感觉减退，无认识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。
病例汇报入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。
建议定期复查，请结合临床。
初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。
住院后医治效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，1双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧吵嘴漏气，伸舌无明显偏斜，右侧脸部感觉减退。
（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要办理的问题）。
规培教学查房模板
病例讨论内容
急性脊髓炎的临床表现；2、脊髓炎的鉴别诊断；3、脊髓炎的治疗
主持人提问：请结合该患者情况阐述脊髓炎的临床表现？
XXX实习生回答：患者多见于青壮年。病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史（此患者有明确上呼吸道感染史）。急性发病，先有双下肢麻木无力，病变节段的相应腰背部酸痛或束带感。受损平面以下的肢体瘫痪。急性期常表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射，称为脊髓休克；病变平面以下的深浅感觉减退或消失，在感觉障碍平面的上缘可有束带状感觉过敏区。植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能障碍为主，早期尿潴留，大便排出困难（此患者有小便排除困难）。故从临床症状上符合脊髓炎诊断；
教学查房评价：
通过本次组织的教学查房活动，让各位医师更加深刻的了解了急性脊髓炎的临床表现、鉴别诊断及常用的治疗方法，同时对临床诊断思路有了进一步的提升，带教老师认真负责，轮转医师基本掌握了临床理论知识，加强了理论在实践中的应用，在神经查体方面有欠缺，下次需加强训练。
既往史：平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。
个人史：个人史:出生在新疆库尔勒市，大学本科，退(离)休人员，居住情况良好，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史30年，7支/日，偶有饮酒，家庭关系和睦，无冶游史。
婚育史:已婚，27岁结婚，育一女，配偶健在
家族史:（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父母已故(死因不详)，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（++）、膝反射、跟腱反射（+）；双侧Babinski征（-）。
神经内科教学查房规范
教学查房规范（一）查房前准备：1、教学查房人员准备：查房主持人、下级医师，学生。
教学查房所在科室的实习生、研究生、进修生无特殊原因必须参加，病例的管床医师也必须参加，查房主持人所管的下级医师尽可能参加。
观摩人员包含:医院教学管理人员（或考官）、非本科室的医生及研究生，如查房主持人的上级医师参加,做为观摩人员参加。
2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例，病例应选择本专业的多发病、常见病种，且经过治疗有明显治疗效果的患者。
要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解。
3、教学查房前2天，查房主持人通知学生要做好该病种资料的复习。
教学查房前查房主持人及学生应熟悉患者及病情，并做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械等：包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔等。
）.(二）教学查房过程分三阶段：第一阶段：（时间约15分钟）示教室查房：2个内容(暂无示教室科室可用办公室代替)1、首先查房主持人提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。
有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。
2、主管该患者的实习医师将病历交查房主持者，向主持者脱稿报告病例，包括病史、症状、体征、辅助检查、初步诊断和治疗情况。
由主管病床的医师作补充说明。
查房主持人以向学生提问或向患者追问病史的形式帮助学生明确病史的主线，补充遗漏或纠正错误,并可对病例作简要评价，目的是帮助学生掌握病史采集和书写的重点，纠正不规范的书写内容.第二阶段：病房查房（约15分钟）,1个内容。
到病房进行印证。
由管床实习生进一步询问病情和进行体检操作，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的检查。
查房主持人应注意观察其手法、顺序是否规范，认证是否准确，操作是否熟练,体检时与患者的沟通交流和人文关怀如何，特别要引导学生注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。
查体指导重点选择阳性体征和重要的阴性体征,以尽量减少床边的时间。
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定位诊断（讨论）
布氏杆菌脑炎 支持点：患者职业为牧区兽医，属于高危人群，当
地疾控中心明确诊断布氏杆菌病诊断，给予相应治 疗，但是治疗时程短，不规范，病情迁延。本次发 病后血清抗体阳性，多核白细胞升高、蛋白增高。 颅内病灶弥散，起病时有头痛、发热病史，不能除 外此病。布氏杆菌感染影响多系统受累。同时不除 外自身干细胞移植后感染入颅。 不支持点：脑脊液抗体阴性。
脑2病房教学查房 病例汇报
2011-9-7
现病史
患者××，男性，45岁。蒙古族。兽医。 1年前无明显诱因出现左侧肢体无力伴头晕
核磁（2010-11-17）示“右侧中脑、右侧桥壁梗塞”，
诊断为“脑梗死”
DSA检查显示“基底动脉末端闭塞”，定位后缓慢
注入纤溶酶100iu及自体骨髓干细胞10mL
加重的状态。同时患者脑脊液LgG轻度增高。 不支持为：病变灰白质均受累。
干细胞移植相关脑损害
两次干细胞移植病史，干细胞进入血管后细胞分化
不良。
The End
Thank you
颈部CEMRA（2011-9-2）：未见明显异常。 TCD（2011-9-2）及颈部血管超声：颈部及颅内血管
超声大致正常。
头颅MRI（2011-8-25）：脑内多发异常信号：脱髓鞘
病变；轻度脑萎缩；双侧眼球变形。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
腹部B超：胆囊多发结石，肝脾未见肿大。 CSF:压力90mmH2O，白细胞7/ul，脑脊液蛋白
治疗后好转
现病史
Before
After
现病史
现病史
半年前无明显诱因再次出现口角向右侧歪斜，左侧
肢体无力，
给予DSA及自体骨髓干细胞移植治疗 病情无明显变化
现病史
3个月前，午休后突发右侧肢体无力 伴恶心、呕吐胃内容物1次，饮水呛咳 同时出现右上肢不自主抖动，不能控制，持物及活
动时抖动加重
病情未见缓解
既往史
患者于2008年春季当地疾病预防控制中心确诊为布
氏杆菌感染。临床表现为倦怠、低热。否认糖尿病、 高血压病史。否认家族史。
目前查体
血压140/90mmHg，心率78次/分，体温37.0℃。 神清，构音障碍，记忆力、计算力下降。双侧瞳孔
等大同圆，直径3mm，直间接对光反射灵敏；眼动 充分，向右凝视时可见水平粗大眼震；双侧角膜反 射存在，咬肌有力；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略 浅；双侧Rinne试验气导>骨导，Weber试验居中；双 侧软腭上抬无力，咽反射减弱，悬雍垂居中；伸舌 居中；转项、耸肩有力。
左侧皮质核束：查体左侧中枢性面瘫，定位。
定位诊断
中脑结合臂：右上肢不自主抖动，不能控制，持物
及活动时抖动加重，静止状态下不出现，仅当运动 时出现的震颤即运动性震颤，定位。
舌咽神经、迷走神经：患者临床表现为头晕、恶心、
呕吐胃内容物1次，伴饮水呛咳，查体可见构音障碍， 双侧软腭上抬无力，级，右侧肢体肌力4级。双侧肌张力
适中。左侧腱反射减低。
右侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，左侧不配合。
右手静止时可见搓丸样震颤，右上肢活动时可见大
幅度不自主抖动。
双侧病理征（+）。
辅助检查
头颅核磁共振（2010-11-17）：右侧桥臂斑片样异常
信号影，脑梗死可能性大。
57mg/dl。
类风湿因子、抗链O阴性。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
辅助检查
布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体
阴性。
定位诊断
右侧皮质脊髓束：患者左侧肢体无力起病，查体左
侧肢体肌力3级，右侧中脑腹侧病灶，定位。
左侧皮质脊髓束：临床表现为右侧肢体无力，查体
右侧肢体肌力4级。右侧病理征阳性，定位。
右侧皮质核束：临床表现为口角向右歪斜，定位。
定位诊断（讨论）
脑梗死 支持点：患者中年男性，长期大量吸烟史，几次发
病均为急性起病。不除外布氏杆菌感染导致血管炎 所致脑梗死的可能。不支持点：脑脊液抗体阴性， 脑脊液中白细胞偏少。
不支持点：患者目前影像学显示病灶并非血管分布
区。
定位诊断（讨论）
多发性硬化 支持点：患者病情长期迁延，呈复发缓解，波动性