临时用电作业票表格
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临时用电作业票
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
临时用电作业票
签发单位： 编号：
申
请
栏
用电单位
用电地点
用电时间
用电设备
用电负荷
接线点
用电电量
作业人员
临时线路连接
作业简图（可附图）：
作业风
险
识
别与削
减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
选错电气间隔接线点接错
两人确认并复诵
2
接线点未停电人员触电
接线前验电，确认已断电
3
开关箱门开敞进雨潮湿短路
开关箱设门并上锁
高空或悬空作业人员坠落
作业人员系安全带
11
补充安全措施
措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：
会签
栏
监理工程师（一次电源接引）：
签字：
项目控制与施工管理部（一次电源接引）：
工程师签字：
电管单位：
负责人签字：
能源计量部门：
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人审批：
签字： 年ห้องสมุดไป่ตู้月 日
注：
4
熔断器容量选择过大越级跳闸
选择载荷匹配的熔断器
5
线路载荷小过热或自燃
选择载荷符合用电荷载的电缆
6
线路接头在地面潮湿漏电伤人
线路接头架起采取防雨防潮措施
7
线路地面铺设机动车碾轧短路
线路架空或穿管保护
8
2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
临时用电作业票
签发单位： 编号：
申
请
栏
用电单位
用电地点
用电时间
用电设备
用电负荷
接线点
用电电量
作业人员
临时线路连接
作业简图（可附图）：
作业风
险
识
别与削
减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
选错电气间隔接线点接错
两人确认并复诵
2
接线点未停电人员触电
接线前验电，确认已断电
3
开关箱门开敞进雨潮湿短路
开关箱设门并上锁
高空或悬空作业人员坠落
作业人员系安全带
11
补充安全措施
措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：
会签
栏
监理工程师（一次电源接引）：
签字：
项目控制与施工管理部（一次电源接引）：
工程师签字：
电管单位：
负责人签字：
能源计量部门：
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人审批：
签字： 年ห้องสมุดไป่ตู้月 日
注：
4
熔断器容量选择过大越级跳闸
选择载荷匹配的熔断器
5
线路载荷小过热或自燃
选择载荷符合用电荷载的电缆
6
线路接头在地面潮湿漏电伤人
线路接头架起采取防雨防潮措施
7
线路地面铺设机动车碾轧短路
线路架空或穿管保护
8
临时用电作业票
临时用电工作票
作业申请部门
施工部门
作业地点
电源接入点
用电内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产工艺、设备、环境风险
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
2
用电设施产生明火
办理用火手续
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
施工部门或作业负责人签字：
作业申请部门签字：
安全环保管理办公室意见：
签名：日期：年月日时
开始送电：临时用电安全措施均已落实，开始送电。
供电负责人签字：
送电时间：年月日时分
接线人操作证号：接线人签字：
完工检查：本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。
拆除临时电源时间：年月日时分
拆线人签字：用电部门签字：
安全环保管理办公室签字：年月日时
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
补充的安全措施：
作业申请部门用电负责人签字：
施工作业风险
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
作业申请部门
施工部门
作业地点
电源接入点
用电内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产工艺、设备、环境风险
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
2
用电设施产生明火
办理用火手续
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
施工部门或作业负责人签字：
作业申请部门签字：
安全环保管理办公室意见：
签名：日期：年月日时
开始送电：临时用电安全措施均已落实，开始送电。
供电负责人签字：
送电时间：年月日时分
接线人操作证号：接线人签字：
完工检查：本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。
拆除临时电源时间：年月日时分
拆线人签字：用电部门签字：
安全环保管理办公室签字：年月日时
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
补充的安全措施：
作业申请部门用电负责人签字：
施工作业风险
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
临时用电作业票(参考)
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
Welcome To
Download
欢迎您和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
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欢迎您和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
临时用电作业票参考
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
临时用电作业票Βιβλιοθήκη 考临时用电作业票(参考)临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
临时用电作业票Βιβλιοθήκη 考临时用电作业票(参考)临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
临时用电作业票
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
临时用电作业票
编号：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工作电压
作业内容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临编号
主 要 安 全 措 施
确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
临时用电作业票
编号：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工作电压
作业内容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临编号
主 要 安 全 措 施
确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
临时用电安全作业票
10
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
临时用电作业票
临时用电作业票临时用电作业许可证临时用电单位作业所在部门施工地点电源接入点作业内容工作电压临时用电人电工证号用电设备及功率临时用电时间年月日时分至年月日时分主要安全措施合格打√1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。
9、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
10、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
11、其他补充安全措施：危害识别：高处坠落□机械伤害□物体打击□淹溺□中毒□窒息□火灾□爆炸□灼伤□触电□其它危害□临时用电单位意见：年月日公司供电部门执行人意见：年月日公司供电部门主管意见：年月日完工验收时间年月日时分各方签名：注：如发生条件、工作范围等发生异常变化，立即停止工作，本许可证同时作废。
临时用电作业许可证临时用电单位作业所在部门施工地点电源接入点作业内容工作电压临时用电人电工证号用电设备及功率临时用电时间年月日时分至年月日时分主要安全措施合格打√1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。
(完整)临时用电作业票
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制.
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
临时用电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业票
填 写 说 明
一、临时用电作业票的管理必须严格遵守有关电气作业的规定。
二、临时用电作业票一式四份,一份交安全部门存档，一份交供电执行人，一份交监护人，一份交临时用电部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实.
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证"。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
临时用电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业票
填 写 说 明
一、临时用电作业票的管理必须严格遵守有关电气作业的规定。
二、临时用电作业票一式四份,一份交安全部门存档，一份交供电执行人，一份交监护人，一份交临时用电部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实.
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证"。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主在危险分析：
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。
主要安全措施:(我已经理解本许可证的各项要求和我的职责并将在工作中遵守)确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空进线不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
蓝丰生化临时用电作业票
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作 业 内 容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。
确认各项准备措施和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力主管人员意见
安全员意见：
签名：
签名：
签名：
拆电时间
年 月 日 时 分
拆除人签名：
验收人签名：
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ王*
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。
主要安全措施:(我已经理解本许可证的各项要求和我的职责并将在工作中遵守)确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空进线不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
蓝丰生化临时用电作业票
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作 业 内 容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。
确认各项准备措施和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力主管人员意见
安全员意见：
签名：
签名：
签名：
拆电时间
年 月 日 时 分
拆除人签名：
验收人签名：
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ王*