医院康复医学科物理治疗部PT记录单
康复医学科设施
康复医学科设施一、按照三级医院一般科室设置要求：1、运动治疗室（PT）2、作业治疗室（OT）3、物理治疗室 4 、语言治疗室（ST）5、心理治疗室6、康复评定室二、房屋面积要求：1、运动治疗室（PT）≥30㎡2、作业治疗室（OT）≥30㎡3、物理治疗室≥30㎡4、语言治疗室（ST）≥15㎡5、心理治疗室≥15㎡6、康复评定室≥15㎡注：PT室与OT室如果放在同一房间内，面积应≥50㎡ST室与心理治疗室如果放在同一房间内，面积应≥30㎡二、康复器材：（一） PT室：1、功率自行车（卧位、坐位）2、肩关节旋转训练器3、腕关节屈伸训练器4、踝关节屈伸训练器5、PT床6、PT凳7、姿势镜8、楔形垫9、多用组合箱10、踝关节矫正站立板 11、直立床 12、平衡杠 13、肋木14、阶梯 15、平衡板 16、哑铃 17、砂袋 18、倾斜台（二） OT室1、功率自行车（坐位）2、轮椅3、助行架4、腋杖5、四脚手杖6、砂磨板（桌）7、木钉盘8、滚桶9、套圈10、体操棒 11、手功能综合训练台 12、生活自助具 13、分指板 14、楔形垫 15、压力手套（三）评定室1、各项评定量表2、全套量角器（由小到大）3、平衡仪4、肌电图仪5、平衡杠6、姿势镜（四） ST室1、各种测评软件（SAS、SDS…）2、吞咽训练仪3、LOTCA认知测评软件 4、失语训练软件（各种简单的动物、食物、汉字卡片） 5、日常生活中小物件的模型（五）物理治疗室理疗治疗仪器（低、中、高频等理疗仪器）（六）心理治疗室1、心理测评软件2、缓解心理压力的一些设备（如：沙盘游戏、音乐软件等）三、目前已有设施（已有设施共计12件）（一）房间：一个，面积约30㎡。
（二）器材1、PT室①平衡杠②肋木③阶梯④PT床⑤姿势镜⑥平衡板⑦踝关节矫正站立板⑧肩关节旋转训练器⑨腕关节屈伸训练器⑩踝关节屈伸训练器2、OT室①木钉盘②砂磨板及模具（桌1、滚桶1、模具2）。
医院康复医学科物理治疗部PT记录单修订版
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
具体康复
治疗措施
1．活动技能
□身姿势
□身体活动
□身体协调
□力量控制及作用
□耐力与动作节奏
2．组织技能
□专注力与工作节奏
□知识的寻找和应用
□时间安排
□对象和空间设置
□适应
3．沟通、社交技能
□身体语言
□语言
□关系建立
现存功能状况
阶段性康复目标（2周）（第__阶段）
效果评估
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
康复措施
□阶段性小结
□出院小结
备注记录
康复治疗师（签字）： 时 间：
Patient Name:
Med.Rec.#
Bed#:
医院康复医学科物理治疗部PT记录单修订版
医院康复医学科
物理治疗部(PT）记录单
远期康复目标
□2周□4周
现存功能状况
阶段性康复目标（第__周）
效果评估
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
康复措施：
□肌肉力量
□关节活动度
□理疗/针灸
□平衡训练
□协调训练
□耐力训练
□放松训练
□易化技术
□手法治疗
□牵引治疗
□持续被动运动
□步态训练
准备活动：
核心训练：
整理活动：
□阶段性小结
□出院小结
备注记录
康复治疗师（签字）： 时 间：
卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知-卫医发[1996]第13号
![卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知-卫医发[1996]第13号](https://img.taocdn.com/s3/m/4871337e49d7c1c708a1284ac850ad02de80077c.png)
卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知（１９９６年４月２日卫医发〔１９９６〕第１３号）各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅（局），部直属有关单位：随着医学科学的发展和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，一些综合医院都在积极创造条件建立康复医学科，但从管理上看，有些与康复医学科的要求不相符合。
为了规范和引导我国综合医院康复医学科的建设和发展，我部组织制定了《综合医院康复医学科管理规范》，现将该《规范》发给你们，请遵照执行。
综合医院康复医学科管理规范第一章总则第一条为规范综合医院康复医学科的设置，加强康复医学诊疗服务，更好地发挥综合医院对社区康复的转诊、培训和技术指导作用，进一步完善卫生事业的康复医学服务功能，满足社会不断增长的康复医学诊疗需求，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，制定本管理规范。
第二条本管理规范是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作的基本要求，适用于中华人民共和国境内的所有综合医院。
第二章性质、功能与布局第三条综合医院康复医学科，是在康复医学理论指导下，应用功能测评和物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程等康复医学的诊断、治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为病伤急性期、恢复早期的有关躯体或内脏器官功能障碍的患者，提供临床早期的康复医学专业诊疗服务，同时，也为其它有关疑难的功能障碍患者提供相应的后期康复医学诊疗服务，并为所在社区的残疾人康复工作提供康复医学培训和技术指导的临床科室。
物理治疗概述
治疗手段
运动治疗：基础运动疗法、促通技术等 物理因子：光、电、声、磁、温度（热/冷）、
水等 手法：中国传统手法，西式手法 器械疗法 感应反馈和虚拟
评估方法
评估量表：通用量表，专科/专项技术表格 仪器数字化检测：肌力、活动度、生物力学、肌
电…..
生物力学分析
步态参数 关节运动角度
患者管理
PTs与患者建立良好沟通 初次检查、评估、诊断和预后
➢ PTs完成文书书写、数据收集、合适鉴别方法 ➢ PTs明确患者需求 ➢ 合适检查和测量的综合运动 ➢ 患者附加服务需求
治疗计划
➢ 基于检查、评估、诊断和预后
➢ 明确目标和结局 ➢ 描述计划介入，包括频率和持续时间
治疗介入/实施
物理治疗概述
中山大学附属第一医院康复医学科 毛玉瑢 myr58@
物理治疗（Physical therapy/ Physiotherapy)定义
利用各种物理因子、运动、徒手操作及 各种器械等来评估和治疗患者，预防和 减轻功能障碍，提高生活质量。
物理治疗
物理治疗（physical therapy/PT)是由物理治疗 师(PTs)直接或在其监管下提供治疗和服务。 包括以下四个方面内容：
临床研究机构成立，科研经费投入加大。
物理治疗师（PTs)角色和特征
直接的治疗服法律
物理治疗服务管理
PT服务目的、目标与患者需求和利益相关
➢ 规定PTs服务范畴 ➢ 明确服务目的和目标
提供服务的书面计划
➢ 服务内容 ➢ 执行者（PTs)，执行程序，监管机构 ➢ 反映目前个体功能
➢ 基于检查、评估、诊断、预后和治疗计划 ➢ PTs直接执行或监管下由PTAs实施 ➢ 其改变与治疗反应和状态相一致
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
康复医学诊疗工作常规
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包 括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼 吸系统等。
重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、 手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。
平素健康状况 体质情况 生长发育情况 传染病史 过敏史 手术史 外伤史
既往史
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
诊断—临床诊断和功能诊断
临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出
功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
康复诊疗方案
临床病症—医疗处理 功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残 存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治 疗计划和治疗方法。 S（subjective data） :患者的主诉、症状、病史材料 O（objective data）:客观体征、功能表现 A（assessment）:对以上材料进行评估分析 P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进 一步检查、会诊等内容
姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况
一般情况
文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要 伴随症状，以及这些症状持续的时间。 症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍
个人史
个人生活史：生活方式、居住条件等 职业史 心理史 社会生活史 月经生育史
第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、
经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。
康复医学科治疗执行记录单
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
2
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
康复医学科
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字备注项目 Nhomakorabea是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字
备注
项目
是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
康复医学科PT、水疗制度及基本操作规程
运动治疗科工作制度1、严格遵守医院各项规章制度。
2、按时上下班，不迟到、早退，不擅离工作岗位。
3、服从工作安排，以提高工作效率。
4、积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平。
5、按时参加康复评价、病例讨论等各种会议。
6、遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生。
7,衣着整洁得体，举止文雅大方。
8、随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生。
9、正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修。
10、提高安全意识，做好各种防火防盗工作。
水疗室工作制度1.严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，不离工作岗位；2.积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平；3.衣着整洁得体，举止文雅大方；4.对待病人要热情、真诚、态度和蔼，一视同仁；5.对病人提出的疑问及困难应及时给予解释和帮助；6.熟练掌握及应用各种专科检查方法；7.按时对新病人进行专科评价并记录检查结果；8.根据检查结果制定具体的水疗方窠；9.保质保量地指导患者进行各种水中运动训练；10.遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生；11.准时参加评价会、会诊或其它相关会议；12.严格执行清洁消毒制度，特别是烧伤患者专用的水疗池及其它治疗用具，避免引起交叉感染；13.随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生；14.正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修；15.提高安全意识，定时进行电源检查，做好各种防火、防盗工作。
物理治疗科主任职责1、在康复部主任和副主任的领导下，负责各治疗科一定数量评价和的治疗工作o2、运动疗法科主任负责监督、指导各科病人的治疗，对疗效不显著或无效病人应作出及时的指导、科内讨论或上报康复部进行讨论。
3、运动疗法科主任负责本科的整体发展和规划，对科内康复治疗师的业务水平应定期进行考核，对医德医风应进行考评，考核考评成绩上报给康复部质控组备案。
同时指导和鼓励康复治疗师努力学习新技术和新疗法，不断提高康复治疗科的专业技术。
4、对新入院病人，应认真阅读康复治疗申请单和住院病历，收集病人有关资料，指导主管治疗师在5天内完成专科评估、评估记录和首次治疗记录。
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物理治疗部(PT）记录单
远期康复目标
□2周□4周
现存功能状况
阶段性康复目标（第__周）
效果评估
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
康复措施：
□肌肉力量
□关节活动度
□理疗/针灸
□平衡训练
□协调训练
□耐力训练
□放松训练
□易化技术
□手法治疗
□牵引治疗
□持续被动运动
□步态训练
准备活动：
核心训练：
整理活动：
□阶段性小结
□出院小结
备注记录
康复治疗师（签字）： 时 间：
Patient Name:
Med.Rec.#:
Bed#:
医院康复医学科
作业治疗部(OT)记录单
康复目标
□2周□4周
现存功能状况
阶段性康复目标（第__周）
效果评估
□完成 □未完成
□完成 □未完成
阶段性康复目标（2周）（第__阶段）
效果评估
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
康复措施
□阶段性小结
□出院小结
备注记录
康复治疗师（签字）： 时 间：
Patient Name:
Med.Rec.#
Bed#:
□信息、对象、环境配合
□阶段性小结
□出院小结
备注记录
康复治疗师（签字）： 时 间：
Patient Name:
Med.Rec.#
Bed#:
医院康复医学科
言语、认知、吞咽治疗记录单
言语诊断：
□失语症（ ）□儿童语言发育迟缓 □构音障碍 □阅读障碍 □书写障碍 □吞咽障碍 □发音障碍 □高级脑功能障碍
现存功能状况
□完成 □未完成
□完成 □未完成
□完成 □未完成
具体康复
治疗措施
1．活动技能
□身体姿势
□身体活动பைடு நூலகம்
□身体协调
□力量控制及作用
□耐力与动作节奏
2．组织技能
□专注力与工作节奏
□知识的寻找和应用
□时间安排
□对象和空间设置
□适应
3．沟通、社交技能
□身体语言
□语言
□关系建立
□信息交换
□注意社交对象
□发送问候
□时间和时机的选择