康复医学科医疗质量管理

康复医学科医疗质量管理

一、医疗质量监督管理制度

（一）目的

提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。

（二）任务

由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。

（三）成员

由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。

（四）医疗质量监控程序

1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。

2．参加人员各医疗组长和科室主管。

3．检查内容

（1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗;

（2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。

（3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细

心、关心。

（4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。

（5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。

（6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。

（7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。

4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。

5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表

康复科医疗质量月考核登记表

检查者签字: 检查日期

二、医疗质量长效管理制度

为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。

（一）周常规保障机制

主要进行“三基”培训，具体按排：

1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。

2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。

3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。

4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。

5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。

6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。

7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。

8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。

9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。

（二）月常规保障机制

主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求：1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。

2负责人由科室主任和护士长负责。

3检查内容包括劳动记录、医嘱、患者满意度、病历、各组管理、患者反映等。

4检查范围病房、各个治疗室的全面检查、重点抽查。

（三）年常规保障机制

主要对康复医学科全体员工进行定期理论及其操作考试、考核以及对科室的仪器设备进行盘点等管理，具替要求如下：

1.每年6月30日前全科操作考试由主任和护士长负责。

2.每年12月30日前全科理论考试由主任和治疗师长负责。

3.每年6月30日前全科仪器、设备检修盘存由科室设备管理小组组长、护士长和治疗师长负责。

三、首诊负责制

1.首诊科室是指患者就诊的第一个接诊科室,该科室的当班接诊医师即为首诊医师。

2.首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救。

3.首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

4.凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任,及时邀请有关科室会诊,由首诊医师和有关科室共同给予急救处理,在未确定接收科室之前,首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。

5.经会诊确定为他科患者后首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患者。

6.患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

7.首诊医师有事离岗时应将所负责的患者交予其他医师负责。

四、三级医师查房制度

1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划。

2.主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗每天查房4次，能结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。

3.主治医师除晨间查房外下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写记录。

4.对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请相关科室会诊。

5.科主任每周至少要查房一次检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。

6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择具体病例，对实习医师做必要讲课、示范及考核。

7.上级医师查房查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。

8.护士长应组织护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。

9.查房时间应控制在2小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。

五、疑难及死亡病案讨论制度

1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。

2.疑难病例讨论会每周1次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于

病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科讨论或请有关专家联合讨论。

3.凡死亡病案均应于患者死亡后7天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必须参加) ，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务部。

六、会诊制度

为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有关会诊的管理规定。

（一）会诊的目的

是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。

（二）康复医学科邀请其他科室会诊制度

1.平会诊由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单（主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理），将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签

字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若平会诊单送达（我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况）1天以后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超过2天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。

2.急会诊由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀医师必须于10分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊一般由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关人员参加。

（三）为其他科室会诊制度

1.签收通知制度其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊的医师因为教学（上课时不能接手机）或开会，助理在中午或下午下班前再次通知该医师。因为通讯不通畅（关机等）引起的后果由该医师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。

2.康复医学科到他科会诊时严格按医院要求在规定时间内完成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。

3.周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。

4.凡急会诊要求会诊医师必须于10分钟之内赶到会诊科室。

5.康复医学科到他科会诊后可以转科治疗的应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需

要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者（脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等）应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗程、费用等情况，避免引起纠纷。

（四）分片区会诊负责制

1.为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会诊采取分片负责制,点名会诊除外。

2.康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。

3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施遇其他未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。

七、危重患者抢救制度

为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。

1.对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。

2.抢救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责组织，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。

3.在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。

4.医护要密切合作,口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊。

7.特别重大的抢救工作，应向科主任汇报,由全科统一组织力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便组织抢救小组。

8.各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。

9.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

10.建立抢救登记本：由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员名单。抢救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加抢救医生)在当日病程志中记录抢救经过。

11.抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚，做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。

八、医嘱制度

1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医师应按规定在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历的重要组成部分。

2.只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，实习医师开具的医嘱必须由取得执业医师资格的带教医师审阅和签名。

3.每项医嘱一般只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准确无误，严禁涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发现有错误或撤销时，应在医嘱单的相关栏中，按有关要求填写。医嘱下达时间必须具体到分钟。

4.医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采用同一额色墨水书写。如同一医嘱有多项时，可在第一项医嘱的“医师签名”栏中的签名下加垂直箭头标记至末项医嘱上。

5.医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；临时医嘱包括日期与时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间和执行者签名。

6.医照开具医嘱后，应同时填写“医嘱通知单”，同时口头告知护士，以便护士及时执行医嘱。

7.手术患者均应开具术前及术后医嘱。

8.护士必须及时、准确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必须询

问清楚后再执行。

9.护士每班要查对医嘱,每日由护士长或办公室护士组织查对3次,并按医院规定签名。

10.凡需下一班执行的临时医嘱，上一班护士应向接班护士交待清楚，并在护士值班记录上注明。

11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后医师应当立即据实补记医嘱。

12.医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的紧急处理，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。

九、处方制度

1.凡康复医学科取得医师执业证书的医师(包括进修医师)均有处方权实习医师的处方须经取得医师执业证书的带教医师审核签字后方可有效。

2.处方书写要求：处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确，不得涂改. 如有涂改，处方医师需在涂改处签字。

3.麻醉药品处方权按《麻醉药品管理制度》执行。

4. 抢救用药处方，须在处方右上角注明“抢救”字样，药房应优先

配药。

5.一般处方使用白色处方笺书写，麻醉药品和毒麻药品使用专用处方笺书写。

6.处方内容包括：患者姓名、性别、年龄（小儿患者应写明足岁、月）、病室、床号、住院号、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法以及医师签名，签名应清楚易辨认。

7.药品名称用中文按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位；剂型应加以说明(如丸剂、胶囊、注射液或软膏等)；药物用法需写明每次使用的剂量、每日用药次数，同时还应注明给药途径，如：皮下注射、肌内注射、静脉注射或外用。某些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻或滴眼等。

8.每张处方普通口服药一般不得超过7d的量；慢性疾病原则上不超过2周，但患者有特殊要求除外；麻醉药品每张处方注射剂一般不超过1日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3d常用量，连续使用不得超过7d;第一类精神药品的处方，每次不超过3d常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过7d常用量。

9.住院患者出院处方，原则上应由总务护士统一领药发放。

10.药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药方法、剂量，同时应在发药袋上标明。所有司药处方，药剂人员应签字负责。

11.药剂人员发现错误处方时，应退回更正，不得擅自修改处方。

12.凡属伪造处方，药房有权拒绝司药，并及时扣下处方。同时，司药人员应向领导汇报，由有关部门给予严肃处理，并追究相关责任。

13.药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登记，并每月按医院规定科室处方笺书写质量进行检查，定期上报医疗质量管理部。

14.一般处方保存1年；部分毒性药品和第一、二类精神药品处方保存2年；麻醉药品处方保存3年。保存处方到期后可登记报废。