(完整版)协助患者翻身及有效咳嗽
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
协助患者翻身及有效咳嗽 (2)
协助患者翻身及有效咳嗽【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？”2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息，在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。
要家里人经常给您拍下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马上告诉我。
”3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流程》执行）4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”，先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。
”4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。
”5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给您按摩下背部。
”6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调高点？”7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么样？烫不烫啊？”8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩，有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家人帮您这样按摩一下背部。
分级护理及护理服务内涵 (2)
分级护理及护理服务内涵分级护理是指患者住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施等级护理,分为特级护理及一、二、三级护理。
特级护理：收费标准—2元/小时（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。
一级护理：（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。
（三）基础护理服务项目二级护理（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。
（二）护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。
（三）基础护理服务项目三级护理（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。
住院患者基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理1次/日晚间护理整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、床上洗头（1次/周）、指/趾甲护理需要时患者安全管理二、一级护理（患者生活不能自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理1次/日晚间护理整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、床上洗头（1次/周）、指/趾甲护理需要时患者安全管理三、一级护理（患者生活部分自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、协助面部清洁和梳头1次/日晚间护理协助面部清洁、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、协助洗头、协助指/趾甲护理需要时患者安全管理四、二级护理（患者生活部分自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、协助面部清洁和梳头1次/日晚间护理协助面部清洁、协助会阴护理、协助足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、协助床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、协助洗头、协助指/趾甲护理需要时患者安全管理五、二级护理（患者生活完全自理）项目项目内涵备注整理床单位1次/日患者安全管理六、三级护理项目项目内涵备注整理床单位1次/日患者安全管理。
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准
3
2
1
2、卧位正确，有效清除痰液。
5
4
3
2
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
6
5
4
3
目的：1、减少并发症，如坠积性肺炎。
2、适应治疗护理需要。
胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房
及心前日区，力度适宜。
11
10
9
8
7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知
医师并处理。
12
10
8
6
8、拍背后患者体位应符合病情需要。
6
5
4
3
语言与沟通
(5)
表述清楚,音量适中。
5
4
3
2
内容准确。
语句通顺、流利。
评
价
(15)
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
1、遵循节力、安全的原则。
6
5
4
3
2、告知患者，做好准备。
4
3
2
1
3、根据评估结果决定指导患者的咳嗽频次、是否需要拍背。
5
4
3
2
4、指导患者有效的咳嗽咳痰，方法正确。
9
7
5
3
5、指导有效咳嗽咳痰过程中注意患者安全，正确使用床档。
1210866、拍背时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、
3
2
1
0
护士准备.服装鞋帽整洁、洗手.戴口罩.熟悉翻身的操作程序及注意事项。
3
2
1
0
用物准备：弯盘、纸巾、薄膜手套、生活垃圾桶、医疗垃圾桶
眼科分级护理_(2)_(2)_(2)
眼科分级护理确定原则（依据患者病情及自理能力）一、一级护理服务对象1、重症患者：眼爆炸伤合并气胸或颅内出血、白内障、青光眼等合并高血压危象、糖尿病酮症酸中毒患者。
2、治疗期间需严格卧床患者：如眼外伤或合并骨折、多发伤、术后出现出血等并发症或治疗期间需要严格卧床休息者。
3、大手术术后早期需卧床患者：全麻术后六小时等需要监护的患者还未下床者。
4、生活部分自理，但病情随时可能发生变化者：如眶蜂窝组织炎可能并发颅内感染者、或合并心脑血管等生命征不稳定者、急性闭角型青光眼术前术后电解质电解质明显异常，存在较大安全隐患者。
5．病情较稳定，但存在较大安全隐患者：评估眼外伤、视神经炎等情绪不稳定有自杀倾向患者、有精神障碍患者等。
一级护理服务要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，观察患者眼部有无疼痛，切口敷料情况，根据患者病情，测量生命体征。
2、根据医嘱，正确实施治疗及给药措施：及时执行各种治疗措施，正确使用散瞳、缩瞳药物，观察药物的疗效及副作用。
3、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、颜面部及头发护理、指甲护理、眼部护理、滴鼻护理等，实施安全措施，防止患者坠床、跌伤等。
4、根据眼部病变或手术部位采取正确的卧位，保持患者的舒适和功能位。
5、提供护理相关的健康指导：提供用眼卫生、滴眼药注意事项、眼病相关知识、术前后的健康教育。
6、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，使患者清洁、舒适。
（1）生活完全不能自理者，生活护理要求每日落实晨、晚间护理，保持床单位及衣裤清洁、干燥，协助更衣；及时清洁面部、口腔、头发、皮肤、会阴、足部等，温水擦洗，床上洗头，使病人舒适；酌情修剪指（趾）甲。
（2）协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动，落实压疮预防及护理。
（3）做好失禁护理，协助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒。
（4）生活部分自理者，根据患者自理能力协助患者完成生活护理，如晨、晚间护理，协助进食水，协助擦洗，更衣等。
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3、操作者站于患者右侧，根据患者翻身体位，将患者平移至操作者同侧（或对侧）床旁。
4、协助患者双手交叉于胸前，双膝屈曲进行轴线翻身。两腿之间垫软枕。
5、患者如有颈椎损伤时，一位操作者固定头颈部，第二操作者分别置于患者肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于患者腰部、臀部，呈直线翻身 。
6、颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。
7、颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。
8、石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。
9、正确拍背及指导有效咳嗽咳痰的方法。
1
1
1
1
1
1.5
1.5
1
1
根据情况酌情扣分
评
价
5分
3、护士坚持三查七对，遵循省力原则
4、护士操作熟练，手法正确，力度适宜
6、如患者有髋关节损伤，需一人站在同侧，扶住患者患肢进行翻身。
7、翻身后，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上，从外至内 ，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
8、操作过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医生并处理。
9、翻身后患者体位应符合病情需要，侧卧时垫好翻身垫。适当使用皮肤减压用具。
5、患者及家属满意。
2
2
1
根据操作情况酌情扣分
2、告知患者及家属注意事项及有效咳嗽咳痰的方法。
3
2
未指导或指导不到位酌情扣分。
注
意
事
项
10分
1、注意患者安全，保护管路。
2、注意患者的舒适；观察病情、生命体征的变化。
3、协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力。
4、动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。
5、注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。
3）、评估环境
4）、用物评估
5）、操作者自身评估
2
4
3
2
1
2
1
评估不完全酌情予以扣分
准
备
10分
1、操作者准备
2、用物准备：减压用品、翻身垫或软枕、翻身卡、笔பைடு நூலகம்
3、环境准备
4、患者准备：（缓解紧张情绪，了解翻身的意义和作用）
2
4
2
2
缺一项用物扣0.5分。直至该分值扣完。
操
作
要
点
60分
1、用物带至床旁，认真查对床号姓名，解释，交代注意事项。
协助患者翻身及有效咳嗽
科室姓名得分
项
目
内 容
分值
评分要求
扣
分
评
估
和
观
察
要
点
15分
1、核对医嘱
2、患者评估：
（1）、全身情况：病情、年龄、意识、体重、有无手术、心功能状况、翻身频次、体位、方式。
（2）、评估患者自理能力、活动耐力、合作程度。
（3）、观察局部情况：肢体活动情况、有无引流管、有无骨折等
（4）、评估患者翻身后管道情况
8、洗手，记录翻身时间、体位。
9、健康指导。
5
2
6
8
5
5
5
4
5
3
2
5
1、操作未遵循接力原则酌情扣分；
2、操作时未根据病情采取正确的翻身方法酌情扣5-10分。
3、拍背顺序不正确酌情扣5-10分。
4、操作时未注意保护患者或保暖酌情扣3-5分。
指
导
要
点
5分
1、告知患者及家属翻身拍背的目的、过程和配合方法。