协助患者禁食水、协助患者翻身拍背及有效咳嗽
特级护理服务标准
[分级依据]病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
[护理服务标准]1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。
2．根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。
3．正确实施专科护理，预防术后并发症。
4．做好各种管道的观察和护理。
5．安全护理措施到位，防止意外事件发生。
6．严格进行床头交接班。
7．根据患者的病情，适时进行健康指导。
8．评估病人，根据病情满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适：（1）患者清洁：每日做好晨晚间护理，每1-2日床上擦浴1次；每周洗头1次；协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理。
（2）定时协助进行患者翻身，拍背及有效咳嗽。
必要时完成床上的移动，压疮预防及护理等工作。
（3）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。
（4）为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。
[分级依据]病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
[护理服务标准]1．每小时巡视患者1次，观察患者病情变化2．遵照医嘱进行生命体征监测及出入量记录。
3．遵照医嘱按时完成治疗及用药，观察患者反应。
4．做好各种管道的观察和护理；正确实施专科护理，预防术后并发症。
5．安全护理措施到位，防止意外事件发生。
6．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
7．了解患者心理需求，做必要的沟通和心理疏导。
8．评估病人，根据病人病情及自理能力，遵循“亲自做”、“指导做”、“教会做”的原则，提供生活照顾，保持患者清洁、舒适：（1）患者清洁：每日做好晨晚间护理，每1-2日床上擦浴1次；每周洗头1次；协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理。
围手术期护理规定(手术前后护理规定)(医院规章制度文件)
围手术期护理规定（手术前后护理规定）一、手术前护理规定1、按整体护理程序对患者进行评估，实施相应护理措施。
2、针对患者及病情出现的相关心理问题，实施心理干预。
3、针对不同手术、麻醉方式及可能出现的护理问题，进行相关知识的健康教育。
(1) 相关疾病及麻醉知识教育。
(2) 疼痛表述及无损伤止痛知识。
(3) 有效咳嗽、咳痰技巧，对保持肺功能的意义。
(4) 床上大、小便技巧。
(5) 放松技术及缓解心理压力的方法。
(6) 术后留置各种导管相关知识教育。
(7) 术前戒烟的意义。
(8) 术后可能出现的不适反应，及应对方法。
4、遵医嘱做好术前准备：(1) 相关检查、备血（血交叉，配血）。
(2) 个人清洁卫生，根据具体情况按相应手术行手术区备皮。
(3) 做药物过敏试验，并记录。
(4) 禁食、禁饮。
(5) 按手术需要做好胃肠道准备。
(6) 根据手术需要安置各种管道，并保持通畅。
(7) 测T、P、R、BP 并记录。
(8) 如有发热、月经来潮等特殊情况，立即通知医生。
(9) 遵医嘱给予术前辅助药，并记录给药时间及签名。
(10) 取下发卡、手表、项链及假牙等，排空膀胱，更衣。
(11) 准备手术特殊用药、物品、病历、光片等。
认真与手术室人员交接，并做好交接记录。
(12) 按麻醉方式、术式准备床单位、氧气、监护仪、沙袋等物品及抢救物品。
二、手术后护理规定1、根据手术类型、麻醉方式及神志情况安置患者并采取适当卧位。
麻醉清醒前注意保护患者。
2、了解术中用药情况，测生命体征并记录。
遵医嘱给予氧气吸入。
3、保持引流管通畅，防止脱落，注意引流液性质及量。
4、随时监测生命体征，观察瞳孔及神志情况。
观察尿量、颜色，根据医嘱记录出、入量。
5、观察伤（术）口渗血情况并记录，保持伤（术）口敷料清洁、干燥、预防伤（术）口感染及并发症。
6、遵医嘱解决患者疼痛、腹胀、尿潴留等症状。
7、禁食、留置胃管，生活不能自理者，行口腔护理，预防口腔并发症。
8、保持皮肤清洁、干燥、无破损，留置尿管者，行会阴护理。
分级护理服务标准
分级护理服务标准为贯彻实施卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目(试行)》等三个文件的通知(卫医政发[2010]9号)精神，全面履行对住院患者的基础护理责任，按照《分级护理指导原则》的要求，制定本服务标准。
护理人员在临床护理工作中，需根据患者不同疾病及病情、按照下列标准落实不同级别的护理措施，确保为患者提供安全、优质的护理服务。
一、特级护理服务标准(一)分级护理原则：以患者病情、生活自理能力为依据，具有下列情况之一者，可以确定为特级护理。
1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；3. 严重创伤或大面积烧伤的患者；4. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；5. 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；6. 其他生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理服务标准：1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。
2. 根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。
3. 正确实施专科护理，促进康复。
4. 做好各种管道的观察和护理。
5. 安全护理措施到位，预防意外事件发生。
6. 严格进行床头交接班。
7. 根据患者的病情，适时进行健康指导。
8. 满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。
(1)患者清洁：①每日整理床单位，面部清洁、口腔护理各两次，会阴护理、足部清洁各1次，每日床上擦浴；②每周洗头1～2次；③根据患者情况完成指(趾)甲清洁，帮助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理。
(2)每两小时帮助患者翻身、拍背及有效咳嗽。
必要时完成床上的移动，做好压疮预防及护理工作。
(3)协助患者进食、进水(禁食患者除外)。
(4)为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。
二、一级护理服务标准(一)分级护理原则：以患者病情、生活自理能力为依据，具有下列情况之一者，可以确定为一级护理。
1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
协助患者翻身及有效咳嗽 (2)
协助患者翻身及有效咳嗽【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？”2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息，在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。
要家里人经常给您拍下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马上告诉我。
”3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流程》执行）4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”，先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。
”4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。
”5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给您按摩下背部。
”6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调高点？”7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么样？烫不烫啊？”8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩，有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家人帮您这样按摩一下背部。
居家护理服务日常内容
项目内涵
护理频次
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
2-3次/天
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
指趾甲护理需要时八患者安全管理免费工作指导护士医疗上门指导每月1高级护理师上门指导每月1增值收费项目16常用康复仪器操作
生活护理员客户护理服务项目（居家）
一、特级家庭护理（福州市区200-230元/天）
项目
项目内涵
护理频次
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
19、偏瘫患者活血按摩护理
每项10-30元/天
20、协助导尿更换
每项10-30元/天
床上洗澡
120元/次
二、一级家庭护理
A．生活不能自理的患者（含手术后卧床期间）（福州市区200元/天）
B．生活部分自理的患者（福州市区180元/天）
项目
项目内涵
护理频次
项目内涵
护理频次
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
1.协助患者翻身及有效咳嗽
2-3次/天
1.协助患者翻身及有效咳嗽
2-3次/天
2.协助床上移动
必要时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准
3
2
1
2、卧位正确，有效清除痰液。
5
4
3
2
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
6
5
4
3
目的：1、减少并发症，如坠积性肺炎。
2、适应治疗护理需要。
胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房
及心前日区，力度适宜。
11
10
9
8
7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知
医师并处理。
12
10
8
6
8、拍背后患者体位应符合病情需要。
6
5
4
3
语言与沟通
(5)
表述清楚,音量适中。
5
4
3
2
内容准确。
语句通顺、流利。
评
价
(15)
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
1、遵循节力、安全的原则。
6
5
4
3
2、告知患者，做好准备。
4
3
2
1
3、根据评估结果决定指导患者的咳嗽频次、是否需要拍背。
5
4
3
2
4、指导患者有效的咳嗽咳痰，方法正确。
9
7
5
3
5、指导有效咳嗽咳痰过程中注意患者安全，正确使用床档。
1210866、拍背时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、
3
2
1
0
护士准备.服装鞋帽整洁、洗手.戴口罩.熟悉翻身的操作程序及注意事项。
3
2
1
0
用物准备：弯盘、纸巾、薄膜手套、生活垃圾桶、医疗垃圾桶
特级护理服务标准
［分级依据］病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
［护理服务标准］1.严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。
2.根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。
3.正确实施专科护理，预防术后并发症。
4.做好各种管道的观察和护理。
5.安全护理措施到位，防止意外事件发生。
6.严格进行床头交接班。
7.根据患者的病情，适时进行健康指导。
8 .评估病人，根据病情满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适：(1)患者清洁：每日做好晨晚间护理，每1-2日床上擦浴1次；每周洗头1次；协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理。
(2)定时协助进行患者翻身，拍背及有效咳嗽。
必要时完成床上的移动，压疮预防及护理等工作。
(3)协助患者进食、进水(禁食患者除外)。
(4)为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。
［分级依据］病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
［护理服务标准］1.每小时巡视患者1次，观察患者病情变化2 .遵照医嘱进行生命体征监测及出入量记录。
3.遵照医嘱按时完成治疗及用药，观察患者反应。
4.做好各种管道的观察和护理；正确实施专科护理，预防术后并发症。
5.安全护理措施到位，防止意外事件发生。
6.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
7.了解患者心理需求，做必要的沟通和心理疏导。
8•评估病人，根据病人病情及自理能力，遵循“亲自做”、“指导做”、“教会做”的原则，提供生活照顾，保持患者清洁、舒适：(1)患者清洁：每日做好晨晚间护理，每1-2日床上擦浴1次；每周洗头1次；协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理。
骨科分级护理制度
河北大学附属医院骨外科专业2分级护理制度分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。
3、根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
（二）分级依据及护理要点1、特级护理（1）依据以下情况之一，可确定为特级护理：①维持生命，抢救性治疗的重症监护患者；如多脏器功能衰竭的患者。
②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；如：多发伤伴休克的患者。
应用有创呼吸机治疗，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者，如各种原因引起心跳骤停复苏的患者。
（2）护理要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确记录出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
基础护理服务项目及内容：1、晨间护理：整理床单位、面部清洁、梳头、口腔护理每日1次。
2、晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁每日1次。
3、协助患者进食、进水（禁食水患者除外）。
4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽每2小时1次，必要时协助床上移动，做好压疮预防及护理。
5、排泄护理：需要时协助患者床上使用便器，对大小便失禁的患者进行护理，留置尿管患者尿管护理每日2次。
6、每周床上温水擦浴2次。
7、其他护理：需要时协助患者更衣及每周洗头1次、修剪指/趾甲1次。
8、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等）采取措施，防止发生意外。
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协助患者进食水
目的：补充患者每日所需的营养和能量，保证进食水安全。
适应症:适用于危重、鼻饲,不能自行进食水的患者。
评估患者：评估患者的病情,饮食种类,液体出入量,进食能力。
有无偏瘫，吞咽功能，视力减退等。
评估患者是否有餐中和餐前的药。
用物准备:护理车、根据患者病情准备好食物。
个人准备：着护士服、戴好帽子口罩、洗手。
操作流程:
1、用物准备及个人准备完毕。
将护理车推至患者床旁,核对床头卡，反问式核对患者姓名,如昏迷患者或语言沟通障碍者应核对腕带，准确无误后方可执行。
“您好,请问您叫什么名字？”“我是责任护士＊＊*，由于您不能自行经口进食，我来协助您进食，如果期间您有什么不舒服,请您及时示意我。
请问，现在可以开始了吗?”。
2、摆体位,为患者抬高床头3０-４0度，铺好治疗巾。
3、协助患者进食过程中注意食物的温度，软硬度,及患者的咀嚼功能，患者有无吞咽困难,呛咳，恶心,呕吐等。
4、进食后与患者进行沟通，给予饮食指导。
5、患者进食完毕后,协助患者漱口，撤去治疗巾，协助患者舒适体位。
对患者的配合表示感谢。
注意事项:
1、如有记录出入量的患者，准确记录出入量。
2、如患者未能及时进食，进行交接班。
３、发现异常给于及时处理。
协助患者翻身及有效咳嗽
目的：1、协助患者更换卧位,减轻局部组织的压力，预防并发症。
2、协助患者有效吸痰，对患者进行拍背,促进痰液的排出,保持呼吸道的通畅。
适应症：适用于危重、不能自行翻身及有效咳嗽的患者。
评估患者:评估患者病情、有无偏瘫、呼吸道分泌物是否可以自行咳出。
用物准备:根据患者病情准备好吸痰器。
个人准备：戴好帽子口罩、洗手(如患者需要吸痰,准备好吸痰所需物品）根据患者病情选择合适的皮肤减压用具。
操作流程：
1、用物准备及个人准备完毕。
进病房到患者床旁，核对床头卡,反问式核对患者姓名，如昏迷患者或语言沟通障碍者应核对腕带，准确无误后方可执行。
“您好,请问您叫什么名字?”“我是责任护士＊＊*,由于您不能自行翻身及有效咳嗽，我来协助您翻身,如果期间您有什么不舒服,请您及时示意我。
请问,现在可以开始了吗？”。
2、固定好床脚刹车，对有导管者,应先将导管安置妥当。
协助患者正确翻身，操作方法：
要领:托重心、用合力,不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮,既轻又稳亦省力。
一人节力翻身法(平卧翻左侧卧位)
（1)护士立于病人右侧，两腿距离10－15cm 以维持平衡,重心恒定。
将病人左右手交叉置腹部。
(2)移上身（上身重心在肩背部)。
右手将病人右肩稍托起,左手伸入肩部，用手掌及手指扶托颈项部;右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。
（3）移下身（下身重心在臀部)。
左手伸入病人腘窝，右手扶于足背,屈膝双下肢;右手沿腿下伸入达尾骶部,左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。
（4）调整体位。
左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人，抬起病人右腿,拉平裤子,托膝使病人屈髋膝置于床旁；抬左腿拉平裤子放于床中。
平整衣服,以软垫支持病人背部和双腿,取舒适卧位。
侧卧翻平卧，护士立于病人左侧，步骤同上,两手动作相互调整。
两人节力翻身法(平卧翻侧卧位）对于身体胖重且不能活动者，如截瘫、偏瘫、昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。
两位护士站在病床的同侧，一个托病人两手放于腹部,托其颈肩和腰部,另一人托臀和腘窝部，两人同时将病人抬起移向床缘，分别扶托肩、背、腰、膝部位，轻推,使病人转向对侧。
翻身后检查导管,保持通畅。
根据病情给予患者拍背,促进排痰,扣背原则:从上至下、从外至内、背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,注意避开乳房及心前区，力度适宜。
请患者用力咳出痰液,如不
能自行咳出,给于及时吸痰。
给予拍对侧。
3、检查患者皮肤。
4、为患者翻身拍背后，摆良肢或舒适卧位，正确使用皮肤减压用具。
注意事项:
1、遵循节力、安全的原则。
2、翻身时避免拖拉拽等动作。
3、卧位正确，保持各管路在位通畅。