病历归档时间持续改进
病历归档时间持续改进 Prepared on 22 November 2020
病历归档时间持续改进
病历归档时间质量持续改进QC小组
2012年10月
一、项目背景
针对医院就病历归档时间的要求，2天归档率90%，7天归档率100%，结合目前我科病历归档时间存在延误，不达标的情况，我科开展质量持续改进。
二、成立QC小组
针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对病历归档进行调查分析，以缩短病历归档时间，促使病历归档质量持续改进，QC小组成员如下：
组长：崔永仙主任
副组长：
成员：
质控员：
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
2012年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下
（二）现场调研及原因分析
(三)制定整改措施
针对上述存在问题，做出以下整改措施
1.加强业务学习，严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规时间上交病历的医师，每份病历处罚20元。
2.要求归档病历及时签名，当天审查，第二天归档。
（四）、效果检查
表1数据汇总
年月日-年月日病历2天归档率为，年月日-年月日病历2天归档率为，两组数据显示图标如下
（五）、成效分析
1.整改后2天归档率有明显提高，超过医院要求2天病案归档90%的要求。
通过培训，加强了医务人员的工作纪律，优化了归档病历的相关流程，大大提高了2天归档率。
2.不足之处：工作量大及医务人员的相对不足依然未能解决。
（六）、下一步的改进措施
1.科室进行人员调整，逐步解决医务人员不足状况，避免医务人员压力过大。
2.定期培训及考核。
严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份病历处罚20元。
3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。
归档病历整改通知书
归档病历考核整改通知书
科室：XXX时间：XX年XX月
你科在XXX年XXX月份归档病历考核中存在的主要缺陷：
1.会诊记录未记录在病程中 2.知情选择同意书填写不规范
3.出院病情证明院日期错误 4.首页入院情况与医嘱不符
5.诊疗计划中未写明进入临床路径 6.首页出院时间与医嘱不符
7.未见大便报告单 8.入院记录与首次病程记录记录时间为同一时间
9.入院记录信息确认非病史叙述者 10.临时医嘱无执行者签字
11.非昏迷病人知情选择同意书患者未签字
12.缺会诊医嘱
质控科
科室整改措施：
签名：
持续改进成效评价（职能科室）：
环比上月相比，部分问题已整改，希望科室加强对病历书写规范的学习，严格把控出科病历质控，提高病历内涵质量。
XXX年 XX月X日
注：请各科室针对存在问题认真整改，并将整改情况于XXX年XX月XX日前报送质控科。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。
为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。
二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。
2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。
3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。
三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。
2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。
3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。
（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。
（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。
（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。
2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况,制定本规定,请遵照执行。
一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。
出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收,由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历.四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室,逾期未报者从病区主任工资中扣除.2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数,若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份.4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。
如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院医务部2016年9月28日。
儿科运用PDCA循环提高出院病历及时归档率持续改进案例
4.26.6.1-运用PDCA提高出院病历及时归档率（儿科3病区）病历是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，具有较强的特殊性。
病历信息不仅是重要的医疗、教学、科研资料，而且也是进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。
病历回收作为病历管理中最基础的环节，是医院管理的基础工作，其效率也直接反应了一所医院的基础医疗质量和管理水平。
如果病历不能及时回收，将影响病历管理工作中的病历录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作,甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。
因此，我科运用PDCA管理工具对出院病历归档现状进行分析，采取有效措施提高出院病历及时归档率，实现质量持续改进。
一、计划（Plan）L现况调查：根据医院信息统计科反馈情况，对我科2015年1、2、3、4月出院病历2日内归档率进行统计，结果如下表：（回收率二每月出院病历2日内回收数/当月出院病历总数*10OQ5.分析原因：1）医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导Sds交病历延迟；2）患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3）医生或上级医生值班、木M木、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导妣交病历延迟；4）病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造姑息纵容;5)医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。
收集、汇总、分析出院病历2天回收率低的原因，做出鱼骨图:6.制定目标：力争在2015年9月前将出院病历2天归档率提高至90%以上。
二、实施(Do)：针对以上原因，采取积极有效措施以提高出院病历归档率。
L成立科室出院病历归档质控小组，由雷尚兵副主任为组长，护士长及住院总医师为副组长，各临床医师为成员。
每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况,现场反馈。
2.每月针对出院病历归档不及时的医生，在科室病案质量管理委员会上提出批评，并采取一定的惩罚措施。
提高病历及时归档率高效圈
提供培训
针对医务人员进行归档知 识和技能的培训，提高他 们的归档意识和能力。
定期考核
对医务人员Leabharlann 归档知识和 技能进行定期考核，确保 他们具备足够的归档能力。
建立激励机制
设立奖励制度
01
对及时、准确归档的医务人员给予一定的奖励，激励他们更加
促进医疗管理
提高病历归档率有助于医院规范管理流程，提高医疗工作效率，同时 为医疗研究和教学提供更丰富、准确的数据支持。
对未来工作的展望
完善制度建设
建立健全病历归档管理制度，明确归档流程和责任，为提高归档率提 供制度保障。
加强培训与宣传
对医务人员进行病历归档培训，提高其对病历归档重要性的认识，同 时加强患者和家属宣传教育，提高其对病历归档的配合度。
05
预期效果与评估
预期效果
提高病历及时归档率
通过实施一系列措施，提高病历的及时归档率，确保 病历信息的完整性和准确性。
优化病历管理流程
改进病历管理流程，简化操作步骤，提高工作效率。
提升医疗服务质量
通过规范病历管理，提高医疗服务质量，保障患者的 权益。
评估方法
01
定期检查
定期对病历归档情况进行检查， 统计归档率、完整性和准确性等 指标。
提升病案管理水平
提高归档率有助于医疗机构提升病案 管理水平，确保病案信息的完整性和 规范性。
对医疗质量的影响
促进医疗质量改进
通过对病历信息的分析，医疗机构可以发现诊疗过程中的问题，进而改进医疗质 量。
保障医疗安全
及时归档的病历有助于医疗机构监测和预防潜在的医疗风险，保障患者医疗安全 。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。
因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。
1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。
而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。
因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。
1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。
如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。
而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。
1.3 促进科学实践良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。
医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。
因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。
二、病历质量管理的具体内容2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。
同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。
2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。
审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。
2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。
同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。
持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。
通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。
3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。
通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。
3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。
通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量是医院生存和发展的生命线，而外科作为医院的重要科室之一，其医疗质量的管理更是至关重要。
为了不断提高外科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，特制定本持续改进方案。
一、目标设定（一）短期目标（1-2 年）1、降低外科手术并发症发生率至X%以下。
2、提高外科病历书写的合格率至X%以上。
3、减少外科患者平均住院日至X天以内。
（二）中期目标（3-5 年）1、将外科医疗纠纷发生率降低X%。
2、提升外科患者术后康复效果，使患者术后功能恢复优良率达到X%以上。
3、加强外科医疗团队的协作能力，建立高效的沟通机制。
（三）长期目标（5 年以上）1、使外科医疗质量达到国内先进水平，成为区域内外科医疗的标杆。
2、持续优化外科医疗服务流程，提高患者就医体验。
二、现状分析（一）医疗团队1、部分外科医生手术操作技能有待提高，尤其是一些复杂手术的处理能力。
2、医护之间的沟通协作不够顺畅，存在信息传递不及时、不准确的情况。
（二）医疗设备1、部分医疗设备老化，维修保养不及时，影响诊断和治疗的准确性。
2、新设备的引进和使用培训不足，导致设备利用率不高。
（三）医疗流程1、术前评估和准备工作不够完善，存在仓促手术的情况。
2、术后护理和康复指导不够细致，影响患者的康复进程。
（四）病历管理1、病历书写不规范，内容不完整，存在涂改现象。
2、病历归档不及时，影响医疗数据的统计和分析。
（五）患者满意度1、患者对医疗服务的满意度有待提高，主要集中在服务态度、沟通效果和就医环境等方面。
2、患者投诉处理机制不够完善，对投诉的反馈和改进措施不够及时有效。
三、改进措施（一）加强医疗团队建设1、定期组织外科医生参加学术交流和培训活动，邀请国内外知名专家进行手术演示和指导，提升医生的业务水平。
2、开展团队建设活动，加强医护之间的沟通和协作，建立良好的工作关系。
3、完善绩效考核制度，将医疗质量指标纳入考核体系，激励医护人员提高工作质量。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
提高病案归档率持续改进项目【肾内科】--ppt课件
88% 50%
2日归档率 7日归档率
实际值8月
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
➢三甲复审标准 ➢提高病历质量需要 ➢增强法律保护意识
PDCA的四个阶段 八个步骤
四个阶段
八个步骤
第一阶段P计划：
根据任务的目标和要求，制 定科学的计划
1、检查质量现状，找出存在问题 2、查出产生质量问题的原因 3、找出主要原因 4、针对主要原因，定出具体实施计划
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论 问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
2、查出产生质量问题的原因
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
奖惩措施不到位
其他因素：医嘱单未及时打印
培训不到位
首页填写故障多
其他科室病历未签字
改进病历归档流程
病人出院
护士签 字审核
送质控科
主管医生 完成病历 书写
主治医生 审核签字
质控员督促 上级医师审 核签名
科室质控医生、 护士长
（或主班护士） 审核签字
科主任审核
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础
病
历
1、检查质量现状，找出存在问题
第二阶段D实施： 执行，实施计划
5、贯彻和实施预定计划和措施