住院病历归档管理制度
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、目的病历是医疗机构医疗活动的真实记录，为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者合法权益，特制定本病历归档管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理工作，包括住院病历、门诊病历等。
三、职责分工1、临床科室（1）负责病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容的真实性、完整性和准确性。
（2）在规定的时间内完成病历的书写，并提交给上级医师审核签字。
2、上级医师（1）负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和签字，确保病历质量符合要求。
（2）对病历中存在的问题提出整改意见，督促下级医师及时完善。
3、病历管理部门（1）负责制定和完善病历归档管理制度，监督制度的执行情况。
（2）负责病历的收集、整理、归档、保管和利用工作，确保病历管理的规范化和标准化。
（3）对病历归档情况进行定期检查和评估，及时发现和解决问题。
4、医院质量管理部门（1）负责对病历质量进行监督和检查，将病历质量纳入医院医疗质量考核体系。
（2）对病历中存在的质量问题进行通报和处理，促进病历质量的持续改进。
四、病历归档时间要求1、住院病历（1）患者出院后，主管医师应在24 小时内完成病历的书写和整理，并提交给上级医师审核签字。
（2）上级医师应在 48 小时内完成审核签字，并将病历交回给主管医师。
（3）主管医师应在患者出院后 7 个工作日内将病历送交病历管理部门归档。
2、门诊病历（1）患者就诊结束后，医师应及时书写门诊病历，并交给患者保管。
（2）对于需要留存的门诊病历，医师应在就诊结束后 1 个工作日内送交病历管理部门归档。
五、病历归档流程1、临床科室医师按照规定的时间和要求完成病历的书写和整理，并填写病历归档交接单。
2、上级医师对病历进行审核签字后，将病历和交接单交回给主管医师。
3、主管医师将病历送交病历管理部门，与病历管理人员进行交接，双方在交接单上签字确认。
4、病历管理人员对接收的病历进行核对和整理，按照病历号和科室进行分类存放。
患者病历管理与归档制度
患者病历管理与归档制度1. 前言患者病历是医院中紧要的医疗记录，对保障患者权益、提升医疗质量具有紧要意义。
为了保证患者病历的安全性、完整性和可追溯性，确保患者病历的管理与归档符合相关法律法规和医院规定，特订立此制度。
2. 病历管理的基本原则2.1 患者病历应当遵从真实、合法、准确、完整的原则。
2.2 医务人员在记录患者病历时，应当如实记录，注意文明用语和书写规范。
2.3 病历的管理应当严格保密，患者病历不得泄露给非授权人员。
2.4 病历管理应当遵守相关法律法规和医院的规章制度。
3. 病历的记录与归档流程3.1 患者病历的记录3.1.1 患者就诊时，医务人员应当认真记录患者的基本信息、主诉、病史、诊断、治疗方案等内容。
3.1.2 病历记录应当使用规定的纸质病历本或电子病历系统，记录时应当依照规定的格式和要求填写。
3.1.3 病历记录应当及时、准确、完整，记录时不得漏填、乱写、涂改。
3.1.4 医务人员在填写病历时，应当注明个人姓名、职称、签名和日期。
3.2 病历的修改与审核3.2.1 病历的修改应当符合法律法规和医院的规定，不得随便修改和涂改。
3.2.2 病历经过修改后，应当由修改人签名并注明修改的内容、时间，同时应当由主治医生进行审核。
3.2.3 病历修改记录应当真实准确，不得删除原始病历记录，如有修改，应当在修改记录中说明原因。
3.3 病历的归档与保管3.3.1 病历应当依照科室、就诊日期等进行分类归档。
3.3.2 纸质病历应当存放在指定的柜子或密封的文件柜中，电子病历应当备份存储在安全可靠的服务器或存储设备上。
3.3.3 病历的保管人员应当定期对病历进行盘点，确保病历的安全和完整。
3.3.4 病历归档后，应当在病历存档列表中登记，记录病历的位置和归档日期。
4. 病历的查阅与借阅4.1 医务人员查询患者病历应当符合相关权限和程序，不得超出职责和权限查阅他人病历。
4.2 患者本人和其合法代理人有权查阅患者自身的病历，但应当供应合法有效的身份证明。
病历归档管理制度
病历归档管理制度在医疗机构中，病历是记录患者疾病诊断、治疗、病情变化等重要信息的文件。
为了更好地管理和利用病历资源，提高医疗质量和患者满意度，许多医疗机构采取了病历归档管理制度。
本文将详细介绍病历归档管理制度的相关内容。
一、病历归档管理的目的和意义病历归档管理制度的目的是规范病历的整理、管理和利用，确保病历的完整性、准确性和机密性。
通过有效的病历归档管理，可以提高医疗机构的工作效率，减少病历遗失和损坏的风险，为医疗工作和医学研究提供可靠的数据支持。
二、病历的归档流程1. 病历整理：医疗机构应设立专门的病历整理员，负责对患者病历进行整理和归档。
病历整理员要经过专门培训，熟悉病历的分类和整理要求。
2. 病历归档：病历归档是指将已整理的病历按照一定的分类标准整理存放在指定的位置。
医疗机构可以根据需要建立电子病历归档系统，方便归档和管理工作，同时保护病历的机密性。
3. 病历检索：在需要病历信息时，医疗机构应建立快速、准确地检索系统，方便医务人员进行信息查询和利用。
检索系统可以根据患者姓名、疾病诊断和就诊日期等关键词进行搜索。
三、病历归档管理的要求1. 病历的完整性：归档的病历应包括患者的基本信息、临床资料、检验结果、治疗方案和随访记录等重要内容，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历的准确性：医务人员在填写病历时要准确记录患者的病情和治疗情况，避免错误和遗漏。
3. 病历的机密性：医疗机构应采取措施保护病历的机密性，严禁泄露患者的个人信息和敏感内容。
4. 病历的存储与保管：病历归档室应保持清洁、干燥，避免日晒和潮湿，防止病历受损。
5. 病历的定期审核：医疗机构应定期对归档的病历进行审核，确保病历的质量和完整性，并及时补充遗漏和错误信息。
四、病历归档管理制度的优势1. 提高工作效率：规范的病历归档管理流程可以减少医务人员的工作量，提高工作效率。
2. 便于信息查询：病历归档管理制度可以建立快速、准确的病历检索系统，方便医务人员查询和使用病历信息。
住院病历迟归档奖罚制度
住院病历迟归档奖罚制度一、目的为确保医院病历管理的规范性，提高病历归档效率，保障患者权益，特制定本奖罚制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有参与病历管理的医护人员及相关工作人员。
三、归档时限1. 病历归档的时限为患者出院后48小时内。
2. 特殊情况下，经医务部批准，可适当延长归档时间，但最长不得超过72小时。
四、奖励措施1. 每月对病历归档及时率100%的科室进行表彰，并给予科室一定的奖励。
2. 对于连续三个月病历归档及时率100%的个人，给予个人表彰及奖金。
五、惩罚措施1. 病历归档迟于规定时限但不超过24小时，对责任人给予警告，并扣除当月绩效奖金的10%。
2. 病历归档迟于规定时限超过24小时但不超过48小时，对责任人给予严重警告，并扣除当月绩效奖金的20%。
3. 病历归档迟于规定时限超过48小时，对责任人给予记过处分，并扣除当月绩效奖金的30%。
4. 连续两次病历归档迟于规定时限的个人，除扣除绩效奖金外，需接受为期一周的病历管理培训。
六、特殊情况处理1. 因不可抗力因素导致病历归档迟延的，经医务部核实后，不予以处罚。
2. 因系统故障等非人为因素导致病历归档迟延的，由信息科出具证明，经医务部核实后，不予以处罚。
七、监督与执行1. 医务部负责本制度的监督执行工作。
2. 定期对病历归档情况进行抽查，并公布结果。
八、制度更新本制度自发布之日起实施，如有变动，将及时通知并更新。
九、附则本制度的最终解释权归医院管理层所有。
请根据医院实际情况调整上述内容，确保制度的合理性和可执行性。
医院病历归档与保管管理制度
医院病历归档与保管管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病历的归档与保管工作，确保病历的完整性、保密性和便捷性，提高医院工作效率和服务质量，订立本制度。
本制度依据相关法律法规和医院管理制度。
第二条适用范围本制度适用于医院全部科室和相关人员，包含医生、护士、行政人员等。
第三条定义1.病历：包含门诊病历和住院病历，是医院对患者疾病治疗过程和医疗行为的记录和总结。
2.归档：将病历依照肯定的分类和次序整理、装订，存放在指定的位置。
3.保管：对归档后的病历进行安全、可靠的保管和管理。
4.病历复印：依据需要，对原始病历进行复制，并在复制件上做明确标识，以保证原始病历的完整性和安全性。
第二章病历归档管理第四条归档时间和方式1.门诊病历应在患者就诊后1个工作日内完成归档。
2.住院病历应在患者出院后3个工作日内完成归档。
3.归档方式应以电子化为主，并备份至网络服务器，纸质病历仅作为备份和参考。
第五条病历分类依据医疗服务对象的不同，将病历分为门诊病历和住院病历两大类，并依据患者的个人信息建立个人电子病历档案。
第六条病历的整理和装订1.门诊病历的整理应依照科室、就诊时间次序依次装订，住院病历依照住院号和出院时间次序装订。
2.每一份病历应在封面上注明患者姓名、医疗卡号、科室、就诊时间、病历类型等基本信息。
3.每一页病历上应有页码，并在封底处注明总页数。
第七条病历的保密和防丢1.严格遵守医疗保密法律法规，对患者病历及个人隐私信息进行保密，并建立相应的安全措施。
2.病历室和电子病历系统应配备专人，对出入病历进行严格管理和监控，确保不外泄。
3.病历室应定期检查病历存放情况，确保病历不丢失。
第八条病历的借阅和查阅1.对于医务人员的病历借阅申请，应事先取得患者（或家属）的书面同意，并由本人亲自领取，并在借阅登记表上签字确认。
2.在借阅期间，医务人员应严格依照规定使用病历，并保证其安全性。
3.对于外来人员的病历查阅申请，应向医务部门提出申请，须经过严格审核。
病历整理与归档管理制度
病历整理与归档管理制度第一章总则第一条本制度是为规范医院病历整理与归档管理工作，确保病历记录的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量，保障医院正常运行而订立的。
第二条病历整理与归档管理制度适用于医院全部医务人员，包含医生、护士、行政人员、实习生等。
第三条病历是医疗服务的紧要构成部分，是医院与患者之间的紧要纽带。
病历的整理和归档管理必需严格遵守相关法律法规和医院规定，确保病历的真实性、可靠性和保密性。
第二章病历整理与归档的基本要求第四条病历整理和归档要求依照患者就诊时间次序进行，确保病历的连续性和完整性。
必需将纸质病历和电子病历同步整理和归档。
第五条病历应准确记录患者的个人信息、病情、诊断、治疗方案、手术操作、用药情况等关键信息，并签署医务人员的姓名、职称和记录时间。
第六条病历整理和归档要求利用医院信息系统进行，确保信息的安全性和完整性。
医务人员必需定期对电子病历进行备份，防止信息丢失。
第七条对于患者未成年或无行为本领的情况，必需由监护人或合法代理人签字确认。
未成年患者的病历必需妥当保管和归档。
第八条医院应定期对病历进行质量抽查和评估，发现问题及时进行整改并报告上级主管部门。
第三章病历整理与归档的具体要求第九条纸质病历的整理与归档要求（一）病历整理1.纸张要使用A4标准纸，打印时必需使用干净、完整、易识别的打印字体。
2.病历必需按次数次序装订，每次就诊应单独装订，确保病历的连续性和完整性。
3.病历每页必需依照规定的模板进行填写，确保信息的规范性和可读性。
4.病历的每页必需加盖医院公章和医务人员签名，确保病历的真实性和有效性。
（二）病历归档1.病历归档必需分门别类，依照科室和就诊时间进行分类存放。
2.病历归档室必需具备防火、防水、防尘的条件，保证病历的安全性和保管完整性。
3.病历归档室必需定期进行病历存档清理，及时销毁过期病历，确保病历的及时性和准确性。
第十条电子病历的整理与归档要求（一）病历整理1.电子病历应使用特地设计的医院电子病历系统，确保信息的安全和可靠性。
病历归档与电子档案管理制度
病历归档与电子档案管理制度第一章总则为规范医院病历归档与电子档案管理工作，提高病历管理效率和质量，保护医疗信息的安全性和可靠性，订立本制度。
第二章病历归档管理第一节病历归档范围1.全部门诊患者和住院患者的病历归档至少保存10年。
2.临床检验、影像、手术、病理等紧要检查报告归档保存10年。
3.门诊日常病历、住院病程记录、护理记录、手术记录、手术过程记录等病历必需进行归档。
4.全部病历均依照发生时间进行归档。
第二节病历归档流程1.患者就诊后，医生和护士必需进行病历记录，并及时整理归档。
2.病历归档由医院信息科负责，每天定时收集和归档。
3.归档前必需对病历进行核对，确保病历内容完整、规范、准确。
4.归档时应依照病历号、患者姓名进行整理，确保易于查找。
5.归档完毕后，需进行密封，并填写归档记录，记录归档日期、归档人员等信息。
第三节病历借阅管理1.借阅病历必需由相关医务人员提出书面申请，并经过相关负责人审批。
2.借阅病历的医务人员必需对病历内容保密，不得泄露患者隐私信息。
3.病历借出后，借阅人应在规定时间内归还，并填写归还记录。
4.病历借阅记录应包含借阅日期、借阅目的、借阅人员等信息。
5.长期借阅病历的医务人员需签订保密协议，并进行特地的管理。
第三章电子档案管理第一节电子档案建设1.医院应建立完善的电子档案系统，实现电子化管理。
2.电子档案系统应具备信息安全保护措施，确保病历信息的保密性和完整性。
3.医院应对电子档案系统进行定期备份，以防止数据丢失。
第二节电子档案存储管理1.临床医务人员在使用电子档案系统时，须遵守医院订立的相关规定，不得窜改档案信息。
2.电子档案应依照病历号、患者姓名进行归档存储，确保易于查找。
3.电子档案存储应设定权限，医务人员只能查看和修改与其相关的病历信息。
4.技术人员需对电子档案系统进行定期检查和维护，确保系统正常运行。
第三节电子档案安全管理1.电子档案系统应定期备份，并进行紧急情况下的数据恢复。
医院病历报告书写和归档管理制度
医院病历报告书写和归档管理制度1. 前言病历是医院中紧要的医疗记录和信息载体，对于临床诊断、医疗质量管理以及科学研究具有紧要作用。
为了规范医务人员在病历报告书写和归档过程中的行为，提高信息管理的科学性和规范性，特订立本制度。
2. 书写规范2.1 病历基本要素每份病历报告必需包含以下基本要素：•患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；•就诊日期和时间；•病历号；•主诉：患者自述症状和不适；•现病史：与主诉相关的症状、连续时间、病情变动等；•既往史：包含个人疾病史、手术史、过敏史等；•体格检查：认真记录患者体格检查的结果；•诊断：经医生诊断出的病情推断；•医嘱：医生的治疗建议、用药引导等。
2.2 书写要求•字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写；•简洁明白，句子通顺，表达准确，避开使用模糊的词语；•严禁使用缩写、简称、难以理解的术语；•病历报告必需及时、连续、完整地填写，禁止空白或划线；•建议使用电子病历系统进行书写（如适用）；•书写过程中应保护患者隐私，禁止泄露个人敏感信息。
2.3 医生签名和审核每份病历报告必需由负责该患者的主治医生亲自签名，并由医生本人对病历报告的内容进行审核确认，确保准确性和真实性。
3. 归档管理3.1 病历分类和编号病历应按科室和患者病历号进行分类和编号，确保归档的完整性和有序性。
对于电子病历系统，应建立科目目录与病历号的对应关系。
3.2 病历存档病历报告必需按病历号次序放入病历袋或电子病历系统中，以保证病历的连续性和完整性。
为了防止病历遗失，病历袋应放置在特地的病历存档室，未经许可不得移动或带出。
3.3 病历借阅和归还•病历的借阅应符合相关规定，并由授权人员进行登记；•借阅人应填写借阅单，说明借阅目的和估计归还日期，并承诺保证病历完整安全；•借阅期限不得超出规定时间，逾期需向管理部门申请延期；•归还时应经借阅人确认和审核。
3.4 病历保管期限病历保管期限应依据国家和地方的相关规定来执行，具体如下：•未成年患者的病历，应保管至其成年后满足规定保管期限；•成年患者的病历，应保管满足规定保管期限。
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漯河万安医院出院病历归档制度
为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。
一、我院暂实行病历归档阶段管理
1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。
即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。
2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。
提倡提前归档。
3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。
7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。
5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。
科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。
二、病历归档前的注意事项
1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。
2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。
完成后由专人送病案室移交归档。
或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。
移交时做好登记和双签字。
3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节：
①完整性及排列顺序。
按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。
③保证各种检查报告单收集的完整。
医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。
④保证护理记录文书的完整。
4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。
在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。
5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。
病案归档采取收、送结合的方式。
6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。
三、病案室登记、归档和日常管理
1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。
并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。
2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。
坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。
归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。
病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。
5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。
科室延迟归档的检
查化验报告单送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。
如病历已经装订，原则上不拆病历，科室必须写明迟归原因。
6、由于特殊原因不能完成者，科主任及时报告医务科备案。
7、病案室工作人员应及时检查、督促病历的整理情况，每周清理一次未归档病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收。
8、严格执行病历借阅登记制度，及时催还外借病历。
归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
四、病历的复印
1、病历归档前，病人如需复印，必须满足（1）复印人证件齐全；（2）病历资料符合归档病历质量要求；（3）由本科医生携病历陪同病人复印后再带回科室，否则不予以复印。
科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印，否则产生的一切后果由科室承担。
2、不论复印归档前或归档后病案，均按照规定复印客观病历内容，并详细登记复印日期、要求复印人证件类型、证件号、用途、复印人与患者关系、复印张数、复印操作人等。
五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚：
1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交1天扣医师1元/份，科主任0.5元/份，迟归档超过10天，加倍处罚，直到病历上交归档为止。
2、病案室于次月10日前将病历归档情况，以质控考核形式上报主管院长（参见“归档病历统计”表）纳入当月质控考核，做到奖优罚劣。
3、医务科每月负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室1元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人100元。
归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。
如病历在交接中遗失，无法明确责任时双方各处罚100元。
5、需借阅归档病历者，按病案管理相关要求履行手续。
6、不合格病历通知责任人及时完善，限期三日，超过一日处罚2元。
六、本制度自2017年12月1日起执行。
漯河万安医院病案管理委员会
2017.11.30。