病历归档时间持续改进精编版
病历归档时间持续改进
病历归档时间质量持续改进QC小组
2012年10月
一、项目背景
针对医院就病历归档时间的要求，2天归档率90%，7天归档率100%，结合目前我科病历归档时间存在延误，不达标的情况，我科开展质量持续改进。
二、成立QC小组
针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对病历归档进行调查分析，以缩短病历归档时间，促使病历归档质量持续改进，QC小组成员如下：
组长：崔永仙主任
副组长：
成员：
质控员：
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
2012年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下
（二）现场调研及原因分析
(三)制定整改措施
针对上述存在问题，做出以下整改措施
1.加强业务学习，严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规时间上交病历的医师，每份病历处罚20元。
2.要求归档病历及时签名，当天审查，第二天归档。
（四）、效果检查
表1 数据汇总
显示图标如下
2天归档率2天归档率
（五）、成效分析
1.整改后2天归档率有明显提高，超过医院要求2天病案归档90%的要求。
通过培训，加强了医务人员的工作纪律，优化了归档病历的相关流程，大大提高了2天归档率。
2.不足之处：工作量大及医务人员的相对不足依然未能解决。
（六）、下一步的改进措施
1.科室进行人员调整，逐步解决医务人员不足状况，避免医务人员压力过大。
2.定期培训及考核。
严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份病历处罚20元。
3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。
病历归档时间持续改进
病历归档时间持续改进病历归档时间质量持续改进QC小组2012年10月一、项目背景针对医院就病历归档时间的要求，2天归档率90%，7天归档率100%，结合目前我科病历归档时间存在延误，不达标的情况，我科开展质量持续改进。
二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对病历归档进行调查分析，以缩短病历归档时间，促使病历归档质量持续改进，QC小组成员如下：组长：崔永仙主任副组长：成员：质控员：三、PDCA过程（一）、制定时间表2012年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下（二）现场调研及原因分析(三)制定整改措施针对上述存在问题，做出以下整改措施1.加强业务学习，严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规时间上交病历的医师，每份病历处罚20元。
2.要求归档病历及时签名，当天审查，第二天归档。
（四）、效果检查表1 数据汇总年月日-年月日病历2天归档率为，年月日-年月日病历2天归档率为，两组数据显示图标如下2天归档率2天归档率（五）、成效分析1.整改后2天归档率有明显提高，超过医院要求2天病案归档90%的要求。
通过培训，加强了医务人员的工作纪律，优化了归档病历的相关流程，大大提高了2天归档率。
2.不足之处：工作量大及医务人员的相对不足依然未能解决。
（六）、下一步的改进措施1.科室进行人员调整，逐步解决医务人员不足状况，避免医务人员压力过大。
2.定期培训及考核。
严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份病历处罚20元。
3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。
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出院病历持续改进措施
出院病历持续改进措施1. 引言出院病历是医院医务人员对患者在住院期间的疾病情况、诊断治疗情况以及出院医嘱等进行记录的重要文书。
优质的出院病历对于患者的治疗效果评估、住院费用结算、医疗质量管理等方面具有重要意义。
然而，目前在出院病历的编写过程中，仍存在一些问题，如信息不完整、书写不规范等。
为了提高出院病历的质量，本文将探讨一些出院病历持续改进措施。
2. 出院病历的改进措施2.1 确保信息完整出院病历作为一份重要的医疗文书，必须包含患者的基本信息、疾病的主要诊疗过程、治疗效果评估以及出院医嘱等内容。
因此，为了确保信息的完整性，医务人员需要严格按照规定的格式和要求来填写出院病历，并对其进行核对。
2.2 规范书写格式出院病历的书写格式应符合一定的规范，以提高其可读性和可理解性。
医务人员在填写出院病历时，应注意以下几点： - 使用清晰明了的字体和字号； - 段落分明，使用适当的标题和标点符号； - 避免使用缩写词和专业术语，尽量使用通俗易懂的语言； - 逐句书写，避免错误的拼写和语法错误。
2.3 引入电子病历系统传统的纸质病历存在信息丢失、难以存储和传输等问题，为了解决这些问题，可以引入电子病历系统，将出院病历以电子形式进行管理。
电子病历系统可以提供强大的数据存储和查询功能，同时减少了纸张的使用，有助于提高工作效率和节约资源。
2.4 增加规范培训为了提高医务人员的出院病历编写能力，医院可以增加规范培训的内容。
培训可以包括出院病历的格式要求、规范书写的技巧以及常见错误的避免等方面。
通过培训，可以加强医务人员的意识和能力，提高出院病历的质量和规范性。
2.5 定期质量评估为了持续改进出院病历的质量，医院可以制定定期的质量评估计划。
通过对出院病历的抽查和评估，可以发现问题，了解医务人员的表现，并提供针对性的反馈和指导。
定期质量评估还可以为医院的医疗质量管理提供参考和依据。
3. 总结出院病历的质量对于医疗工作的有效开展具有重要影响。
病历书写质控管理持续改进措施最新版本
中医医院病历书写质控管理持续改进措施今年是我院迎接二级中医院评审的关键年，病历质量是一个关键点，要以二级医院评审要求为标准，不断改进病历质量。
一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1．病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2．病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1．目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2．造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式3．病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4．目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1．保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2．保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3．提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1．终末质控向环节质控转变2．事后控制向预先控制转变3．单一病历评价向类别/组病例评价转变4．由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1．从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版.
(等级医院PDCA参考模版
发问题：
入院记录中诊断不规范
成立改进小组：
组长：a
组员：b、c、d、e
现行的病历质控流程：病人出院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主治医师审签
↓科主任审签
↓
科室质控医生和护士审签
↓送病案室
↓
医务科专职人员抽查
↓
发现问题→整改→无问题→归档
PDCA
制定改进计划（Plan）
目标：
入院记录诊断规范性
改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％
目标值＝现况值－改善值
＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例
改善前柏拉图
实施计划（Do）
1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
监测指标及结果
3.5 3 3 95.50% 2.5 2 2 1.5 1 0.5 0 0.33 0 0 0 47.70% 2 68.20% 100% 100% 100% 120.00% 100% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%每周期平均次数累计百分比断足符断范填诊不断不诊况错规补充据修正不依诊称情缺断主缺名合诊与断符诉诊断主8 7 6 5 4 3 2 1 0不断诊与主7.5诊7诊3 1.25 0.33 1.5 0 0 0.75 0 1.5 2 0.75 0断顺序不规范断符断范填足范主计划的实施并持续改进(Act：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前/(目标值-改善前×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100% =137.5%诊改善前数量改善后数量诊诊规错不充正不况据断依补修称情缺缺断名符合诉诊断诊断顺诊序不规
病历书写质控管理持续改进措施
酒泉市中医院病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
9月份病历质量检查持续改进PDCA
9月份病历质量检查持续改进PDCA目标本文档旨在介绍和推动在9月份进行的病历质量检查的持续改进PDCA（计划、执行、检查、改进）循环。
简介病历质量检查是确保医疗记录准确和完整的重要过程。
通过持续改进PDCA循环，我们可以发现和解决病历质量问题，提高医疗记录的准确性和完整性。
计划（Plan）在9月份，我们将进行病历质量检查并制定改进计划。
以下是计划的步骤：1. 选择一定数量的病历进行检查。
2. 确定病历质量的标准和指标。
3. 进行病历质量检查并记录问题。
4. 分析检查结果以确定改进的重点领域。
执行（Do）执行阶段是根据计划进行实际的病历质量检查和改进活动。
以下是执行阶段的步骤：1. 根据计划选择的病历进行详细检查。
2. 评估病历的准确性和完整性，并记录发现的问题。
3. 进行必要的数据分析和整理，以便深入了解问题的本质。
检查（Check）检查阶段是评估病历质量检查和改进活动效果的关键阶段。
以下是检查阶段的步骤：1. 比较病历质量检查前后的数据和指标。
2. 分析改进所带来的效果和成果。
3. 评估改进是否达到预期目标。
改进（Act）改进阶段是根据检查阶段的结果采取措施以持续改进病历质量。
以下是改进阶段的步骤：1. 基于检查阶段的结果，制定改进措施和计划。
2. 实施改进措施，并监控其效果。
3. 针对改进过程中的问题进行调整和优化。
结论通过持续改进PDCA循环，我们可以不断提高病历质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
在9月份的病历质量检查中，我们将积极推动这一循环，解决病历质量问题，为患者提供高质量的医疗服务。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
3病历归档时间持续改进
111111医院
病历按时归档持续改进
为进一步提高病历管理质量，确实落实病案管理规范，根据《二级医院就评审标准》以及我院就病案归档时限的要求，于2013年3月4日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。
自本规定施行2个多月以来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下：
3、4月份各科室病案归档率如图示：（3月（图1）、4月（图2）），图1中各临床科室比较：3月份妇产科3天内病案归档率最高达44%；ICU 3天以上7天以内病案归档率最高达86%；内二科未按时上交病历，7天以上病案归档率达100%；图2中各临床科室比较：4月份妇产科、ICU 3天内病案归档率最高达22%；五官科3天以上7天以内病案归档率最高达71%；外一科7内未按时归档病案达82%。
图1、图2比较可看出各临床科室按时病案归档率呈上升趋势，7天以上病案归档率呈下降趋势。
以3月、4月病案归档率比较来看，虽然病案按时归档率有所提高，但还未达到相关的要求、规定。
为病历按时归档持续改进，针对存在问题，做出以下3点具体整改措施：
1. 加强业务学习，严格工作纪律，强调病案归档时间。
2. 未按规定时间上交病历的医师，每份病历迟交一天罚款10元，
第二天20元，以此类推。
并扣除科室0.5分医疗质量分。
3. 优化归档病历相关流程，加快归档时间。
图1
图2
医务科
二0一三年五月十日。
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)↓发现问题→整改→无问题→归档PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记2、改善诊断规范书写要因及对策分析进行对策选定。
评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。
以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。
3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。