烟花爆竹经营(零售)许可证申请表
《烟花爆竹经营(零售)许可证》申请表
申请表
单位名称（章）
单位地址
法定代表（负责）人
联系电话
申请日期年月日
企业名称
法定代表人或负责人
注册地址
邮政编码
经营类型
注册资本
联系电话
传真
工商注册号
登记日期
登记机关
从业人员
人
技术人员
人
专职安全员
人
固定资产
万元
销售额
万元
利润
万元
产品来源
当地批发企业［ ］ 邻县批发企业［ ］
零售点地址
许可证编号
县安监局
审批意见
经局长办公会讨论，同意办理烟花爆竹经营（零售）许可证。
主要负责人（签字）：
2011年月日经营场所地址Fra bibliotek建筑结构
计划存货量
所有权
自有［ ］ 租赁［ ］ 承包［ ］
企业全
部人员
姓名
职务
身份证号
联系电话
发证机关及安全资格证号
主要管理制度名称
主要负责人、从业人员岗位责任制；仓库保管安全规定；储存规定；消防器材管理规定；安全检查制度；隐患整改制度；事故报告制度；搬运操作规程等。
主要消防设施和警示标牌
主要消防设施：MFZ4KG干粉灭火器2个；消防桶1个。警示标牌3块：严禁烟火；禁止吸烟；此地禁止燃放烟花爆竹。
企业
意见
主要负责人（签章）：年 月日
当地乡镇安监站审核意见
年 月 日
当地乡镇人民政府审核意见
年 月 日
《烟花爆竹经营（零售）许可证》审批表
单位名称
经济类型
负责人
联系电话
身份证号码
限制存放量
30件
烟花爆竹经营(零售)许可证申请表
烟花爆竹经营(零售)许可证申请表烟花爆竹经营（零售）许可证申请表一、经营者基本信息1.申请单位名称：2.法定代表人姓名：3.经营场所所在地：4.联系方式：5.经营场所面积：6.经营场所所有权情况（自-owned/租-rented）：二、经营场所要求1.经营场所是否符合相关法规要求：是/否2.经营场所是否有消防安全证明：是/否3.经营场所是否有环保证明：是/否4.经营场所是否有安全通道和疏散标识：是/否5.经营场所是否有安全设备（如消防器材）：是/否6.经营场所周围是否有居民区或学校等禁放区域：是/否三、经营者要求1.经营者是否具备拉动爆竹的专业技能：是/否2.经营者是否具备控制烟花爆竹意外事故的技能：是/否3.经营者是否具备燃放烟花爆竹后的安全处理技能：是/否4.经营者是否具备应急救援能力：是/否四、烟花爆竹库存管理要求1.烟花爆竹库存管理人员是否具备专业技能：是/否2.烟花爆竹库存是否符合相关法规要求：是/否3.烟花爆竹库存是否有合法来源证明：是/否4.烟花爆竹库存的安全措施是否到位：是/否五、其他要求1.申请者准备提供的相关材料清单（如承诺书、消防安全证明、环保证明等）：2.其他需要说明的事项（如特殊情况、申请拟经营的具体烟花爆竹种类等）：附件：1.经营场所消防安全证明；2.经营场所环保证明；3.相关法律法规文件。
法律名词及注释：1.烟花爆竹：指国家法律法规规定的，能够燃放、喷射或者引燃并产生声光效果的物品，包括爆竹、焰火、烟雾花、祈福灯、彩带、礼花球等。
2.经营场所：指用于烟花爆竹的销售、储存等经营活动的室内或室外场所。
3.消防安全证明：指相关部门出具的证明，验证经营场所符合火灾安全要求。
4.环保证明：指相关部门出具的证明，验证经营场所符合环境保护要求。
5.安全通道和疏散标识：指经营场所内设置的通往安全区域的通道和疏散标志。
6.居民区或学校等禁放区域：指禁止燃放烟花爆竹的区域，包括居民区、学校、医院、博物馆等。
烟花爆竹经营(零售)许可证申请书【模板】
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
烟花爆竹
经营 (零售) 许可证
申请书
□申请□变更
单位名称
经办人
联系电话
填写日期
太仓市安全生产监督管理局制
填写说明
1.经营单位申请（变更）烟花爆竹经营(零售)许可证填写本申请书。
2.本申请书一式一份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3.申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。
本申请书除所在地镇区安监部门意见外的其他内容均由申请烟花爆竹经营许可证的烟花爆竹经营企业填写。
4.申请书中，“单位名称”指申请烟花爆竹经营许可证单位工商营业执照所登记的全称；
“经办人”是指申请烟花爆竹经营许可证的单位指定的办理申请事宜的人员；个体经营户应是营业执照登记的主要负责人。
“联系电话”是指经办人的电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖企业章。
6.申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；
“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写单位登记注册类型代码；
单位主要负责人应用签字笔在“申请意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。
烟花爆竹经营(零售)许可证申请书
烟花爆竹经营(零售）许可证申请书申请编号: 受理编号:申请日期：受理日期：烟花爆竹经营（零售）许可证申请书？申请 ?变更单位名称经办人联系电话填写日期安徽省安全生产监督管理局印制填写说明1.烟花爆竹经营，零售，许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。
2。
本申请书一式三份～用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印~字迹要清晰、工整。
3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写～“受理编号”、“受理日期"应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写.4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营，零售，许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称,“经办人"是指申请单位指定的办理申请事宜的人员,“联系电话”是指经办人的电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章.6。
申请书表格中各栏均为必填项。
其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的～按工商营业执照登记的内容填写，“登记机关"是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称,“经济类型"按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》,国统字…1998？200号,的规定～填写企业登记注册类型~如国有企业、集体企业、股份公司、有限责任公司、私营企业、个体工商户等, 主要负责人和销售人员培训证号是指安全监管部门核发的安全培训合格证书编号,“经营方式”在[ ］内选择性划“？”，“申请经营范围"栏在[ ]内填写申请经营产品分级,A、B、C、D,。
许可证申请表单位名称邮政编码主要负责人培训证号联系电话注册地址面积平方米经营方式专店经营［］兼营[ ] 经济类型工商注册号登记机关登记日期从业人员人其中销售人员培训证号申请经营范围烟花类［ ] 爆竹类[ ］本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》和《安徽省烟花爆竹经营许可实施细则》规定条件,并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营(零售）许可证。
团风县《烟花爆竹(零售)经营许可证》登记表
类、 爆竹
类
10件
55
舒小 平
但店 镇天 府路
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
56
张艮 珍
但店 镇朴 店街
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
但店
烟花
57
肖火 镇溢 生 流河
个体
类、 爆竹
10件
新街
类
但店
烟花
58 丰志 镇溢 个体 类、 10件
陶智
(
何水荣
(
张新华
(
陈满林
(鄂
李锦云
(
舒小平
(
张艮珍
(
肖火生
(
丰志红
(
4
得胜
陈福 明
大道 教育 组门
前
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
陈福明
(
5
刘 波
团风 镇上 寨街
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
刘波
(
6
上寨 副食
团风 镇上 寨街
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
周姣荣
(
7
赵艳 清 团风 (原 镇上 罗正 寨街
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
赵艳清
(
明)
团风
烟花
8
胡柏 镇普 林 济路
个体
类
10件
35
童西 平
团风 镇铁 铺村
烟花
个体
类、 爆竹
类
10件
36
张春 荣
团风 镇铁 铺村
烟花爆竹(零售)申请书
烟花爆竹经营(零售)许可证申请书单位名称经办人联系电话填写日期如皋市行政审批局填写说明1。
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
2. 申请书封面的“申请编号”、“申请日期"、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写。
3. 申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售)许可证的单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称;“经办人"是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话.4。
申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章；无单位名称的零售单位加盖主要负责人指印。
5。
申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写;6. “固定资产总值"、“销售额"分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。
以前未经营烟花爆竹的不需填写;“申请经营范围”栏在［]内选择性划“√".许可证申请表烟花爆竹经营许可证现场审查表专店使用面积平面图经营单位地点平面布置图经营店地理位置（门面）照片培训合格证明材料烟花爆竹零售经营者承诺书我已认真学习《烟花爆竹安全管理条例》和《烟花爆竹经营许可实施办法》等法律、法规，自觉接受烟花爆竹安全监督管理部门的安全监管，切实履行安全生产主体责任和义务，认真做好各项安全生产工作，并向政府相关部门郑重承诺:1、本店主要负责人已接受有关部门组织的烟花爆竹专业知识培训，并经考核合格。
培训证书号: .2、本店实行专店、专人销售，由专人负责安全管理。
3、本店确保周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点,与学校、幼儿园、养老院、医院等人员密集场所和加油站等易燃易爆物质生产、储存设施大于100米的安全距离.4、本店没有存放其它易燃易爆物品，没有生活设施，没有明火烧煮及可能出现的任何火种，所有电气线路均穿管保护,电源插座及电器与烟花爆竹产品保持米安全距离，照明灯、刀闸开关、插座等均采取相应的防护设施，已配备4kg干粉灭火器不少于2只，放在明显、使用方便处。
烟花爆竹经营零售许可证范本
从业人员数量
2人
安全管理人员姓名
销售人员姓名
2019年度依法经营情况
有经营违法行为□无经营违法行为□
（此项由监管部门填写）
承诺：本烟花爆竹零售经营店（点）安全条件及所提供的申请材料符合烟花爆竹经营（零售）许可申请规定，申请人对申请过程中提供的申请材料的真实性负责。申请人承诺在烟花爆竹零售经营过程中，履行安全生产责任，服从监管部门的监督管理。
烟花爆竹经营（零售）许可证
申请书
申请单位:
申请人:
联系电话：
申请日期：
应急管理局制
单位名称
负责人
照片
主要负责人
联系电话
工商注册号
经营范围
注册地址
零售经营点地址
是否首次申请
上年度许可证号
安全资格证书号
（培训合格后填写）
零售门市
安全条件
房层结构
层数
耐火条件
符合√不符合□
面积（m2）
室内(m2)
经营类型
零售店√；零售点□（期限：2019年1月1日至2019年12月31日）
主要负责人（签字）：2019年10月20日
乡镇现场审查人员意见
审查意见：
审查人（签字）：
年月日
乡镇分管领导意见
审查意见：
乡镇分管领导（签字）：
年月日
发证机关负责人意见
审查意见：
发证机关（盖章）
负责人（签字）：
年月日
备注
此表双面打印
烟花爆竹经营许可证申请书
受理编号: 受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书□申请□变更单位名称 经办人 联系电话 填写日期长丰县安全生产监督管理局印制申请编号: 申请日期:填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请分别填写本申请书的许可证申请表。
2.本申请书一式二份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写。
4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
6.申请书表格中各栏均为必填项。
其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998 〕200 号）的规定，填写企业登记注册类型，如国有企业、集体企业、股份公司、有限责任公司、私营企业、个体工商户等；主要负责人和销售人员培训证号是指安全监管部门核发的安全培训合格证书编号；“经营方式”在］内选择性划“V”；申请经营范围”栏在［］内填写申请经营产品分级（A、B、C、D）许可证申请表注备：“包保责任人”：1.必须是所在乡镇村在职干部；2.负责对该经营户进行动态监管，承担相应的监管责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
店内照明灯具、电源开关是否安装防爆灯罩或防护设施。
与其他零售店是否间隔50米以上。
周围100米范围内是否有学校、幼儿园、医院、集贸市场和加油站等。
店内是否配备1个（含1个）以上灭火器。
店内是否张贴安全警示标识。
店面是否存在“多合一”现象，即：存储、住宿、生活、销售等。
镇人民政府审查意见：
本经营单位对经营单位名称、详细地址、联系电话、营业门店规模、周边环境状况和安全管理防范措施落实情况的真实性负责，特申请办理烟花爆竹经营零售许可。
主要负责人（签字）：
Hale Waihona Puke 年月日现 场审 查 表审查内容
审查意见
分管领导签字
安监站负责人签字
零售店安全管理人员是否经过安全教育培训，并取得资格证书。
专店面积是否大于10平方米。
盖章（签字）：
年 月 日
县安监局危化
科审核意见
办理人意见：
签字：
年 月 日
科室负责人意见：
签字：
年 月 日
县安监局审核意见：
盖章（签字）：
年 月 日
附件：
烟 花 爆 竹
经 营（零售）许 可 证
申请书
□新办证□延期换证
申请单位
负责人
联系电话
申请日期
许可证申请表
单位名称
负责人
经营地址
营业场所
面积
联系电话
周边环境
距离学校、幼儿园、医院、集贸市场等人员密集场所和
加油站等易燃易爆物品生产、储存设施等重点建筑物安
全距离：米；
最近的烟花爆竹零售店距离：米。
申请意见