有上腹部手术史者腹腔镜胆囊切除术的临床应用分析
有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术37例
ｃ ｒｏｉ—ｓ ｃ ｔ ｐｉ ｄｏａ ｇ ｃｓ ｔ ｅａｃ［ ］Ｔａｓ ｉ ｈｓ ａｓ ｉ ｅ ｉ ａ ｅ ｒｌ ｌ ｏｅ ｏ ｒ ｅＪ ．ｒｎ— ｒ ｓ ｏａｄｍ ｒ ｕ ｌ ｎ
ｔ ｈｐ ｔｉ Ｃ， ｌｏｏ，ｏ ｃｏ ｓ ｔ ｉ ａｅ Ｊ ． ｅａ ｌ ｏ ｅａｔ ａ ｈ ｌ ｒ ｈ ｌ ｔ ｉ ｄｓ ｓ［ ］ ＪＨ ｐｔ ， ｉｓ ｃ ｅ ａｃ ｅ ｏ
糖 耐量减低 ， 部分 患 者最 终 发展 为 糖尿 病 ， 这种 继 发 于 肝 实质损 害的 糖尿 病 称为 肝 源性 糖尿 病 。肝 源 性糖
尿病无 明显糖 尿病表 现 ， 给早期 诊 断带来 一定 困难 。本 组 １８例 肝硬化 因缺乏糖 尿病 临床症 状 ， 入院前 均未 １ 故 行糖 尿病相关 检查 ， 造成 诊治失 误 。提示 临床 医师应不
ｄ ａ ｔ ｓｍ ｅｌｔ ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｎｄ ｓａ ｅ ｌｖ ｒｃ ｒｈ ｓｓｄｕ ｉｂｅｅ ｌｉｕｓｉ ａｉ ｎ ｓｗｉｈ ｅ — ｔｇ ｉｅ ｉｒ ｏ ｉ ｅ
２４ 预 防漏诊 的对 策 本组 病 例显 示 ， 硬化 并 发 肝 ． 肝 源性糖尿病漏 诊率高 ， 一方 面反 映了 内科 医 师对 临床 从 有关医学基 础理论知识 ， 尤其对 肝脏 是葡 萄糖 代谢 的重 要器官及肝 源性 糖尿 病 这 一概 念 缺乏 了解 。既 往在 治 疗 肝脏疾病 时过分强调 高渗糖 大量长期 应用 ， 上近 ４ 加 ０ 年来 乙型肝炎 、 脂肪肝 发病 率 明显 上 升致 肝实质 损 害并 累及胰 腺 ｐ细胞使 血糖继发 升高 的事 实 ， 提示 临床工 作 者， 特别是消化 科 医师 在 诊治 肝 脏疾 病 时 ， 高度 重 视 要 这一 问题 。发 生慢 性肝 脏 疾病 时 糖 代谢 异 常多 表 现 为
右上腹部手术史腹腔镜胆囊切除术45例分析
穿刺 和分 离粘 连 时损 伤脏 器 的危 险 。结 合 临床 经验
我们 尽量 选择 良性 疾病 、 非急 性腹 膜 炎手 术后 病 例 。 本 组 胃癌 根治 术后 ２例 中 ，行 腹 腔镜 胆囊 切 除术 虽
成功 １ ， 例 但术 中示 上 腹粘 连 非 常广 泛而 致密 ， 腹 行
腔镜 胆囊 切 除术 既费 时风 险 又大 。另 ｌ例 因粘 连广
例 患 者 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ， 毕 于小 网膜 孔 处 放 置腹 腔 引 流 管 ， 后 ２ ２ 术 术 ４ ７ ｈ拔 除 。 结 果 ：５例 中顺 利 完 成 腹 腔 ４ 镜胆囊切除术 ４ ３例 ， 均 手 术 时 间 ４ ｍ ｎ 平 ６ ｉ。因腹 腔 粘 连 严 重 中转 开腹 ２例 。 部 病 例 均 治 愈 。结论 ： 右 上腹 部 手 全 有
２ 讨 论
部切 除 术 ２ ９例 ， 胃窦 部 溃 疡穿 孑 修 补 术 ２例 ， 二 Ｌ 十 指肠 溃 疡 穿 孔修 补 术 ３例 ，远端 胃癌 根 治 术 ２例 ，
既 往有 右 上 腹 手 术史 者 ， 术后 肝 、 、 、 、 胆 胃 肠 腹
壁 间常 易引起 相 互粘 连 ， 明显 增加 了建立 气腹 、 套管
随着 腹腔 镜 的不 断改 进 和腹 腔镜 操 作 技 巧 的提 高 ， 腔镜 胆囊 切 除术 的手 术适 应 证不 断扩 大 Nhomakorabea 院 腹 我
于 ２０ ０ ０年 １月～ ０ ９年 １ ２０ ２月 为有 右 上腹 部 手 术 史
功， ２例采 用 开放法 建 立气 腹 。所 有患 者腹 腔 内均有 不 同程 度 的粘 连 ， 以原 手 术切 Ｌ下 方粘 连 最为 明显 。 Ｉ 完 成 腹 腔镜 胆 囊 切 除 术 ４ ３例 （ ５ ％） 中转 开腹 行 ９． ６ ， 胆囊 切 除术 ２例 ． 为胆 囊周 围 胃肠 粘 连包裹 ． 均 显示 胆 囊 和 胆 囊 三 角 困难 。手 术 时 间 ２ ～ ０ ｎ Ｏ ９ ｍｉ，平 均 ４ ｍｉ。 ６ ｎ 术后 ３周 出现右上 腹 痛 、 疸 １ ， 黄 例 后经 检查
腹腔镜胆道手术在有上腹部手术史患者中的应用价值分析
在对上 腹部手术 史患者进行 第一个孔 穿刺 的时候需 要谨 慎 ，因为第一个 穿刺孔容 易造成肠 道或者后腹 膜血管 出血损
伤 ，上 腹 部 手 术史 患 者 更 为 显 著 。盲 穿 适 用 于 脐部 距 离 手 术 瘢
痕大约为５ ｍｍ的患者 ，穿刺 的时候要讲究力道 ，禁止暴力 。在
食物。手术之后 的第２ 天 ，可以食人半流质食物。腹腔镜胆道手
术 患者需 要 注意适 量 活动 ，可 以帮 助复原 ［ ３ 】 。
官不 同角度的图像 ），对病情作 出基本判断，同时结合特殊 的器
械施 以手 术 】 。 因腹腔 镜 手术 具 有创 伤 小 、疼 痛轻 、住 院时 间少 等优 势 ， 目前 被 广泛 运用 到 了 临床 治疗 中【 ２ ］ 。腹 腔 镜 胆道 手 术作 为腹 腔镜 手 术 中的一 个子 项 目 ，经 常被 运用 于治 疗腹 部 方 面的疾 病 ，且多 年 的临 床实 践证 明 ，对 有上 腹部 手 术史 的患者施 行 腹腔 镜 胆 道手 术 不再 是绝 对禁 忌 。笔 者选 择６ Ｏ 例 施行 腹腔 镜胆 道 手术 的患 者 ， 旨在 探讨 该 术在 有 上腹 部手 术史 患 者 中的应 用价 值 ，现
施行腹腔镜胆道手术更为安全 、有效 ，而且没有禁忌证 ，值得临床推广。
［ 关键词】 腹腔镜胆道手术 ；腹部手术史 ；价值
随着 卒 十 会 经 济 的 发 展 和 医学 技 术 的 进 步 ，医学 器 械 也 随 之 发展 ，逐步 体 现 了人性 化 ，满 足 了患者 身体 和 心理 方 面的 治疗 需 求 。作 为 临床上 和 电子 胃镜 相类 似 的腹 腔镜 ，本 身 带有 摄像 头 ， 因其 镜 头 较 小 ，在 微 小 手 术 中体 现 了 独 到 的优 势 。在 实 践 工作 中 ，手术 实 施者 可 以根据 监 视器 上显 示 出 的图像 （ 一般 是患 者器
腹部手术后的腹腔镜胆囊切除术的临床效果观察
【 关键 词】 腹部 手术 史 ；腹 腔 镜 ；胆 囊切除 术 ；疗效 中 图分类 号 ：Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）３ ６ － ０ １ ２ ０ － ０ ２
腹 腔镜 胆囊 切 除术是 治疗 胆囊 炎 、胆囊 结石 和胆 囊息 肉的最 常
１ ． ２手术方法
其他组织，故应向下牵拉粘连带，腹腔镜下观察，粘连带如隔板分腹 腔为左右两半，故腹腔镜只能看到一半腹腔。肝脏间隙无粘连。②右 上腹广泛粘连：除沿手术切口粘连外 ，右上腹腹膜与网膜肠管也粘连 较广泛，肝间隙有粘连。腹腔镜能看到腹腔左侧。③上腹广泛粘连：
除沿手术切 Ｅ ｌ粘连 外，上 腹部腹膜与 胃、肠管 、网膜广泛粘 连。
１ ２ ０ ・临床研究 ・
Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ３ ６ 围衄
腹部手术后的腹腔镜胆囊切除术的临床效果观察
杨 波
（ 梨树县 中医院，吉林 梨树 １ ３ ６ ５ ０ ０ ）
【 摘要】目的 通过对腹部手术后又行腹腔镜胆 囊切除术的患者进行 ， 临 床观察，探讨腹腔镜胆 囊切除手术的效果应用。方法 对我院２ ０ １ ０年
较大渗血过多的患者 ，术后规范腹 腔引流 管 ，适量 使用抗生素 。 ２结 果
手术切Ｖ １ 的选择与气腹的建立：有腹部手术史的患者，手术第一
步是 选择 第一 穿刺 孔和 建立 气腹 。应根 据原 腹部 切 口位 置进 行第 一 穿刺 孔 的选择 ，较 常采 用的 手法是 开放 法或 开放法 结合 闭合 法 建立 气腹 。有 上腹 部手 术史 的患 者 ，切 口靠 近 或者累 及脐 部 ，可于 脐下 ５ ０ ｍｍ 处 选择第 一穿刺 孔 ；下腹 部手术 史患者 ，切 口靠近 或累及 脐部 时，可于脐 上３ ０ ｍｍ 处 选择第一 穿刺 孔进气 ，亦可于剑 突偏右侧 选择
探讨有腹部手术史施腹腔镜胆囊切除的可行性(46例分析)
１ １ 一般资料 ．
４ ６例中男 ７例 ， ３ 女 ９例 ，６～７ ， ２ ２岁 平均
３ １ 术前腹腔粘连及手术难度评估 ．
凡腹部手术后 ， 腹腔
４ ７岁。胆囊结石 ４ ， ４例 胆囊 息肉 ２例 。本次 Ｌ Ｃ距 最后 １ 次上腹部手术时 间 １５～ ０年 ， ． ３ 平均（ １０± ． ） 。其 中 １． ７ ５ 年 胃大部切除手术 １例 ， 肠梗阻手术 １ ， 例 阑尾切 除术 １ ， ３例 剖腹产 ｌ ， ６例 宫外孕手术 ３例 ， 子宫切除术 ７例 ， 卵巢囊 肿 切除术 ２例 ， 卵管结扎术 ３ 。原手术切 口类型 ： 输 例 上腹部
有所不同 。通 常在 原切 口腹膜下有 网膜和或肠 管的粘连 ，
甚至粘连超出原切 口范围。本组 Ｉ 回肠损伤ห้องสมุดไป่ตู้是在脐上 例
距原切 Ｖ５ ０ｃ 处 常规 气腹 针穿 刺建立 气腹 ， Ｉ． ｍ 穿入 Ｔｏａ ｒｃｒ
１． ｍ Ｔｏａ， ０ ０ｍ ｒｃｒ用此法 使 ２例避 免 了肠 管 损失 和 中转开
２０ ０
Ｖ １ １ Ｎ ． ｏ ２ ｏ２ ．
Ａｅ ｏ ｐ ｃ ｄ ｃｎ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉ ｉ ｅ
Ｆｂ２ １ ｅ ００
探 讨有 腹 部 手术 史 施腹 腔 镜胆 囊 切 除 的可行 性 （６例 分析 ） ４
周 晓林
（ 云南省 昆明市盘龙区人民医院普外科 ， 云南 昆明 ６４ １ ） ５ ２ １
史患者施行了 Ｌ Ｃ效 果 满 意 。 １ 资 料 与 方 法
２ 结 果
本组 ４ ６例 中 ４ ４例 Ｌ Ｃ成 功 手 术 ， 功 率 ９ ．５ 。 中 成 ５６％
转开腹 ２例 ， ． ５ ， 例 因第 １ 占４ ３ ％ １ 穿刺孔 Ｔｏａ 穿通粘连 ｒｃｒ 于戳孔下的回肠 中转 开腹 ， 行肠修 补术 。１ 因肠梗 阻手 例 术后腹腔内粘 连严重 ， 建立气腹 困难而 中转 开腹行胆囊 切 除术。无 手术死亡及其他手术并发症发生。４ ４例术后 ３～ ５ｄ 出院 ， 中转开腹患者术后８ｄ ２例 出院。
腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中运用总结论文
腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中的运用总结【摘要】目的探讨上腹部有过手术史者再行腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy，lc）的可行性。
有上腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术的主要风险是腹腔粘连的发生将直接影响套管穿刺、气腹建立、胆囊三角分离及胆囊切除等操作。
有上腹部手术史者被认为是行lc的相对禁忌症[1-3]，但lc有着创口小、损伤小、恢复快、出院早等优点[4]，虽然有上腹部手术史是行上腹部腹腔镜手术的相对禁忌症，但随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越多的医务工作者在拥有一定经验并熟练掌握腹腔镜操作技术的情况下把腹腔镜胆囊切除运用于有过上腹部手术史患者的治疗中，取得了良好的疗效，国内外很多学者也都通过数据证实有腹部手术史已不再是行lc的禁忌症[5]，其可行性及安全性已得到证明[6]，但上腹部手术后导致的腹腔粘连仍是行lc的高危因素[7]。
本文通过总结腹腔镜技术在有过上腹部手术史患者中的成功运用来，来推广腹腔镜技术在这方面的运用，为更多有过上腹部手术史的患者带来实惠。
【关键词】腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；腹腔粘连；腹腔镜lc相比传统开腹手术拥有切口小、创伤小、下床早、恢复快、病痛轻等优点，lc已经作为胆囊结石胆切除的常规选择，经历了从四孔到三孔到两孔等变化，而有过腹部手术史的患者在早期则被认为是lc的相对禁忌症，其主要原因是术后出现的腹腔内粘连。
beck等报道有腹部手术史者约83%的人存在腹腔粘连[8]，粘连对lc的影响主要体现在[9]：①在建立气腹时加大了气腹针穿刺与trocar 管盲穿时对腹腔脏器的损伤概率；②穿刺处粘连严重无法在正规穿刺部位穿刺，可导致操作不顺手等情况；③胆囊周围粘连严重或胆囊三角的解剖关系复杂，使得视野不清楚并加大了操作的难度，其中复杂的胆囊三角关系表现得尤为突出[10]；④腹部粘连增加了手术时间、中转开腹的几率及腹腔脏器损伤概率等。
有腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术98例体会
全组病例均采取气管插管全身麻 醉， 术 中建立 Ｃ Ｏ ： 气腹 ， 对术前增加腹 内压后腹部均匀鼓起无明显
凹陷者取远离原 切 口至 少 ５ ｃ ｍ 以上 部 位置 人气 腹
针造成人工气腹 ， 并将此位置作为第一穿刺孔位置放
有上腹部手术史患者 的 Ｌ Ｃ ， 截至 ２ ０ １ ２年 ６月 已经 为９ ８例 有腹 部 手 术 史 患 者 成 功 实 施 Ｌ Ｃ， 现 将 体 会
总结 如 下 。
止血， 保证 良 好的手术野。显露胆囊后以解剖胆囊后 下三角为主， 小心剥离周围粘连 ， 对胆囊三角粘连精 密者可以采取顺逆结合法联合切除胆囊。第一穿刺
练和设 备的不断更新 ， 目前腹腔镜胆囊切除术 已成 为治疗胆囊 良性疾病 的“ 金标准 ｊ ， ’ 。但 有明确腹
部 手术 史 的患 者 由于 担 心腹 腔 内粘 连 ， 在 腹 腔 镜 开
展初期一直被认 为是 Ｌ Ｃ的禁忌症 。永登县人 民医
院 自２ ０ ０ ２ 年开展 Ｌ Ｃ ， 后随着技术程度的熟练 ， 先开 展有 下 腹部 手 术史 患 者 的 Ｌ Ｃ， 获得 成功 后 逐 渐 开展
郁治年
（ 永登县人 民医院外 一科 ， 甘肃 永登 ７ ３ ０ ３ ０ ０ ）
摘 要 ： 总结有腹部 手术史患者行腹腔镜胆囊 切除术 的临床经验及体会 。回顾性分析 了 ２ ０ ０ ２ 年５ 月至 ２ ０ １ ２ 年６ 月
永登县人 民医院为有腹 部手术史的 ９ ８例胆囊结 石患者实施 Ｌ Ｃ的临床资料。９ ３例成功完成 Ｌ ｃ， ５例 中转开腹手术 ， 成功率 ９ ４ ． ８ ％。Ｌ Ｃ组手术时间 ４ ０～１ ２ ０ ｍｉ ｎ ， 平均 ７ ０ ｍｉ ｎ ， 中转开腹组 ７ ５～３ ０ ０ ｍｉ ｎ ， 平均 １ ８ ０ ｍ ｉ ｎ ； Ｌ Ｃ组术后住 院时 间 ３—７ ｄ ， 中转开腹 组 ７～ ２ １ ｄ ； Ｌ Ｃ组术后无并 发症发生 ， 中转开腹组发生切 口感染 ２例 ， 脂肪液 化 １例 ， 无其他并发症 ； 所有患者 均在胆囊 窝放 置腹 腔引流管 ， 术后 ４ ８～ ９ ６ ｈ拔除 ， 均 治愈 出院。灵 活的选 择第 一个 ｔ ｒ ｏ ｅ ａ ｒ 的穿刺部 位及置 入方式 ， 仔细剥 离粘连 ， 及 时止血 ， 充分显露胆囊 后下三角 ， 加上术者熟 练的操作技 巧 ， 为有腹 部手术史 患者 实施腹 腔镜胆囊 切除术是 可行 的 ， 腹部手术史不应 成为 Ｌ Ｃ禁忌症 。 关键词 ： 胆囊切 除 ； 腹腔镜 ； 腹部手术史
腹腔镜在临床胆囊切除术中的应用
临床报道 中外健康文摘临床医师 2008年5月第5卷第5期 W orld Health Dige stM edica l Pe ri odica l 腹腔镜在临床胆囊切除术中的应用■孙晓光 李 (黑龙江省哈尔滨市红十字中心医院 150000)【摘要】腹腔镜胆囊切除术(Lapar o sc op ic cholecystect omy,LC )已在临床广泛开展。
作者自2003年8月至2007年9月采用冲吸钝性解剖法连续对985例有手术指征的胆囊良性疾病患者实施了腹腔镜胆囊切除术,无胆管损伤及术中大出血,取得满意效果。
现报道如下。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;应用【中图分类号】R575.6 【文献标识码】C 【文章编号】1672-5085(2008)-05-0066-11 临床资料1.1 一般资料 985例患者中男427例,女558例;年龄11～83岁,平均40.7岁。
术前均行B 超检查提示胆囊良性疾病:单纯胆囊结石912例,胆囊结石合并息肉21例,胆囊息肉33例,无结石性胆囊炎19例。
其中72例伴胆囊炎急性发作。
既往有腹部手术史51例,伴糖尿病、高血压、冠心病等49例,伴肝硬化11例。
1.2 方法 采用常规“四孔法”手术步骤,进镜后探查腹腔,分开胆囊周围黏连,显露胆囊、肝门及肝十二指肠韧带。
对胆囊张力高影响抓提和三角区显露者,先穿刺减压。
将胆囊底部牵向头侧,颈部向右上方牵开,暴露三角区。
如果颈部嵌顿结石,影响抓提可先将其推挤回胆囊内;若推动困难可切开颈部胆囊壁少许,以便抓持。
先用分离钳薄层撕开三角区前后及肝十二指肠韧带前方浆膜,然后采用冲洗吸引器对该区域进行钝性推拨刮吸解剖,同时反复冲吸肝总管、胆总管及胆囊管前面纤维脂肪组织,逐渐可见到淡青色的肝总管、胆囊管和下方的胆总管。
在冲吸钝性解剖过程中,三角区内类似“蜘蛛网”的小纤维束也一起离断,使胆囊颈管与肝总管分开,胆囊管和胆囊动脉也自然游离显露。
然后分别夹闭切断胆囊管和胆囊动脉,再改用电钩剥离胆囊,完成胆囊切除。
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医学创新研究2008年8月第5卷第23期M ED I C I N E I N N O V A TI O N R E SE A R C H
∥分I历乞研乡之雳磐嚣篝磐磐彰誊爹垂!簪露雾髫磐磐重爹孝舞誊髻碧霄留彰垂爹黪旁碧黪磐磐喾髫露澎垂簿雾穆翳彰∥磐耪磊拳彰籍缫餮参?
有上腹部手术史者腹腔镜胆囊切除术的
临床应用分析
朱景波
永城市永煤集团总医院外二科(河南永城476600)
【中图分类号】R657．4【文献标识码】A【文章编号】1671-782112008)23—0086-01
【摘要】目的评价有上腹部手术史者腹腔镜胆囊切除术的可行性、安全性。
方法对2004年1月～2008年1月我院对上腹部有手术史者开展了胆囊切除术23例进行临床分析。
结果本组患者23例病人中2例粘连严重中转开腹，开腹率8．6％，所有病例均顺利完成，无一例出现并发症。
结论随着腹腔镜技术的日益成熟，有上腹部手术史者不是手术禁忌证，熟练掌握腹腔镜操作以及开腹胆囊切术的经验可以使手术顺利完成。
【关键词】上腹部手术史腹腔镜腹腔镜胆囊切除术
由于腹腔镜胆囊切除(L apar oscopi e chol e cyst e ct om y。
LC)具有手术创伤小、病人痛苦小、恢复快等优点，已作为治疗胆囊良性疾病的常规方法。
有腹部手术史者。
尤其有上腹部手术史者，常遗留腹腔内粘连．将直接影响到气腹的建立、套管穿刺以及随后的镜下操作，使手术难度增大、中转开腹率增高、手术时间以及术后恢复时间延长、切口感染等并发症增多。
因此，在腹腔镜刚刚开展的时候，腹部手术史、肥胖、肝硬化、胆囊急性炎症等均被列为腹腔镜的绝对禁忌证。
随着腹腔镜技术的进步及器械的改进，我们对有胃肠和肝脏等中上腹部手术史的病人，也努力开展腹腔镜胆囊切除术。
2004年1月一2008年1月我们对上腹部有手术史者开展了胆囊切除术23例，现报告如下：
1资料和方法
23例有上腹部手术史者需行胆囊切除的病人，其中男8例，女15例，年龄25—83岁，胆囊结石13例，胆囊息肉8例，胆囊癌1例(TN M分期I期)，胆囊腺瘤l例。
具体方法是：先在脐部选择第一穿刺孔。
尽量选择在远离原切口脐周，如原切口在右上腹部，则选在脐的下方或左侧，如气腹针落空感不明显或进气时压力较高．则应采用小切口开放法置入套管，若切口疤痕超过脐部或经脐孔下穿刺失败。
可改在右锁骨中线肋缘下穿刺。
经该切口放置1．0em的Tr oes r并建立C O：气腹，置入腹腔镜探查(尽可能选择300腹腔镜，探查粘连视角更好)，明确腹腔内情况，选择合适部位置入1—2个小套管，以分离粘连，显露胆囊，判断是否有可能按计划完成L c。
此时分离粘连主要以便置入其他套管穿刺为目的，不必分离所有的粘连，既节省时间，又减少损伤。
遇到切口下帘状粘连，可以从粘连的网膜边缘进镜，也可以移动腹腔镜方向，从粘连中的薄弱处穿过。
如粘连较厚无法通过，可选择腹壁下无粘连的部位再作套管针穿刺，一般为剑突下或剑突下偏左的位置。
置入分离钳或剪刀，钝性或锐性分离切口下粘连，消除腹腔粘连所形成的分隔。
如遇右上腹广泛粘连，可利用左上腹穿刺孔引入带电凝的剪刀，紧贴腹膜寻找组织与腹膜之间的纤维粘连带，边剪边凝分开粘连。
电凝时要保证与肠管有一定的距离，因为电凝时热传导较远，容易造成肠管的热灼伤。
分离时宁愿切除部分壁腹膜，也尽量不要伤及肠管。
如术中遇到腹壁与肠管致
一86一密粘连无法推开时，应及时中转开腹手术。
2结果
本组病例，手术顺利，平均小血约20—100m]，手术时间平均增加46r ai n，除2例病人粘连致密中转开腹外，余病例手术成功，无副损伤发生，术后3—7d出院。
3讨论
随着腹腔镜技术的进步，器械的发展，原来腹腔镜手术的禁忌证也越来越成为相对的，手术成功率越来越高，逐渐走向成熟。
关键是第一个穿刺点的选择，尽量选择远离原切口疤痕，避免损伤粘连肠管，开放进腹虽然费时但较安全，进腹腔镜后，应首先探查第一穿刺点周围有否肠管损伤，然后根据腹腔粘连情况选择第二个穿刺点，分离胆囊周围粘连，根据粘连情况选择第三或第四穿刺点，不要计较穿刺点的位置及三个还是四个。
分离粘连时一定要注意保护周围脏器免受损伤，电凝热传导容易损伤肠管，尽量用剪刀边剪边凝，不惜把腹膜减去一部分，每次分离时组织不要太多，手术精细，减少出血，以便视野清晰有利于操作。
有上腹部手术史者胆囊周围粘连—收是膜状粘连，很容易分离开，分离胆囊三角时，按照一般腹腔镜胆囊切除术分离，紧贴胆囊颈部分离出胆囊管，确定胆囊管是从胆囊发出。
在胆囊管上钛夹前，应松开牵拉的胆囊抓钳，使胆囊管呈松弛状态，避免因过分牵拉胆囊管而使胆总管成角而误伤。
手术结束时一定要再次探查腹腔粘连情况．及时发现有无肠管损伤及出血。
综上所述，上腹部手术者施行L C的关键是术前对腹腔粘连做出正确的评估，正确选择第一穿刺点和穿刺方法，小心分离腹腔粘连以显露操作空间以及充分游离胆囊i角，我们认为只要技术操作娴熟、设备完善、严格按照上述步骤操作，有上腹部手术史者仍可作为LC的适应证。
但该类手术难度大、中转开腹率高、易发生多种并发症，对手术者的技术、心理要求高，术者应量力而行。
正确估计手术风险。
术中遇到粘连紧密、分离困难时，绝不可勉强进行，应从宽掌握中转开腹指征。
【收稿日期】2008—7—5。