输液同意书
家庭静脉输液(皮下注射)治疗知情同意书
家庭静脉输液（皮下注射）治疗知情同意书尊敬的患者(法定代理人或授权委托人):您好!根据您的请求,您要求我中心(站)在您的家中为您进行静脉输液(皮下注射)治疗.鉴于家庭输液(皮下注射)治疗具有一定的风险,现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读并自行决定是否选择在家进行静脉输液(皮下注射)治疗.一、静脉输液（皮下注射）治疗具有较大的风险性，常见的不良反应有：寒战、发热、局部刺激、出血或感染、药物过敏等，在家中输液（皮下注射）由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，风险一旦发生将可能危及患者生命。
即使医生严格遵守操作规范，上述风险仍无法仍无法完全避免，因此再次建议您在中心（站）内接受输液（皮下注射）治疗。
二、如果您在输液（皮下注射）过程中或治疗结束后，出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下组织水肿等突发情况，请您和家属立即停止输液（停止输液方法：关闭调节器），并立即与医生联系：（电话：），或即刻转送上级医院诊治。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生输液前将会给您指导。
三、在输液过程中，请不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他意外。
更换液体时，还应特别注意：（1）输液器滴壶液量不能太少，以防输入空气；（2）对液体穿刺部位进行消毒。
四、输液完成后，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5-10分钟，避免引起皮下出血，同时请您不要突然起身或体位变化，以防发生意外。
五、根据操作规程，医生将在输液穿刺（皮下注射）完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在整个输液过程中或者皮下注射后完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属时刻陪伴，以便发生不良反应时，及时通知医生并进行妥善处理。
六、如您最终决定在家庭进行输液（皮下注射）治疗，请您在《家庭静脉输液（皮下注射）治疗知情同意书》上签字确认。
七、为了降低患者的风险，请务必做到：1、输液（皮下注射）前确保患者没有饮酒或空腹；2、如实告知医生、护士，患者既往有无过敏史、有无哮喘史、心脏病史，如患者既往有上述病史，请不要在家输液（皮下注射）治疗；3、输液时确保全程有家属陪护；4、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时，请立即停止输液并直接拨打120.患者(法定代理人或授权委托人)意见:我已仔细阅读《家庭静脉输液(皮下注射)治疗知情同意书》并理解其含义,对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答,医生建议我不要在家接受治疗,经慎重考虑,我自愿申请并要求医生为我进行家庭输液治疗,自愿承担可能发生的一切风险,同时,我确认患者无过敏史、哮喘史、心脏病史，无饮用含酒精类液体。
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
病人将药品带回家庭输液协议书
病人将药品带回家输液知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：
药品名称：
您好！根据您的请求，您要求将药品带回家中进行输液治疗，我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时，鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我院不接受在家庭输液。
根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗，应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院医护人员不承担医疗及法律责任。
经过医生告知，我已充分理解上述内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带回输液，并愿承担所有风险，签字为证。
病人或家属签名：
年月日。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
病人自带药品输液注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
输液安全协议书
输液安全协议书【输液安全协议书】甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者/患者监护人）：______________鉴于乙方因治疗需要，将在甲方处接受输液治疗，为保障乙方的输液安全及合法权益，根据相关法律法规和医疗标准，甲乙双方本着平等、自愿的原则，达成如下协议：一、甲方责任1. 甲方应保证所使用的药品符合国家药品质量标准，不得使用过期、变质或未经批准的药品。
2. 甲方医护人员必须持有相应的执业资格，并按照规范操作程序进行输液。
3. 甲方应向乙方详细介绍输液的目的、可能产生的副作用以及注意事项。
4. 甲方应在输液前对乙方进行全面评估，包括但不限于过敏史、病情稳定性等。
5. 在输液过程中，甲方应密切监测乙方的生命体征和反应，及时处理可能出现的不良反应。
6. 甲方应确保输液环境的清洁卫生，避免交叉感染。
二、乙方责任1. 乙方应如实告知个人健康状况及过往的过敏史等相关信息。
2. 乙方应遵守医嘱，配合医护人员完成输液前的各项准备工作。
3. 如在输液过程中感到不适，乙方应立即告知医护人员。
4. 乙方不应擅自调整输液速度或更改用药方案。
5. 若乙方需提前终止输液，应及时通知医护人员，并在其指导下进行。
三、其他约定1. 双方应共同遵守国家有关法律法规，尊重和维护对方的权益。
2. 如发生医疗争议，双方应本着协商一致的原则解决；协商不成时，可依法申请调解、仲裁或诉讼。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
4. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方代表（签字/盖章）：______________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：______________ 日期：____年____月____日。
家庭病床静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
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醴陵市来龙门社区卫生服务中心
输液同意书
姓名性别年龄住院号
输液是医疗抢救和治疗中最常见的方法之一，但由于输液用药个体差异大，检测合格的液体、药物在输液过程中或输液后可能会出现以下反应及并发症：
①寒颤②高热③肺水肿④心衰⑤静脉炎⑥过敏性休克等其它并发症。
根据您的病情，医生认为需要输液或者患者本人及家属要求输液，您已了解输液可能发生的不良反应及并发症表示理解，同意接受输液治疗方式。
患者或家属签名：
年月日。