电子病历管理制度.pptx
最新电子病历基本规范与制度ppt课件
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字 资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心 电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管 理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历 记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得 修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级 医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子 病历管理部门统一管理。
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照 相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承 办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法 定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承 办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同 意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内 容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行， 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容， 不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限； 操作人员对本人身份标识的使用负责。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索 结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者 姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的入院 患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息 的检索表单。
第三十二条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料 （CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音， 录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、 内容完整。
第三十条 医疗机构应当成立电子病历管理部 门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊 电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、 复制等管理工作。
电子病历管理制度
电子病历治理轨制一.为促进我院电子病历的运用与完美,规范电子病历运用行动,保护电子病历实行各方当事人的正当权益,依据《医疗机构治理条例》.《医疗变乱处理条例》.《医疗机构病历治理划定》.《病历书写根本规范》.《电子病历根本规范（试行）》及配套文件,联合我院现实情形制订本划定.二.电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资历的大夫和取得响应资历的护士填写,由病院分派登录编号和小我暗码,登录和运用电子处方的开具,并妥当保管小我的登录信息.严禁将小我登录信息泄露给他人,造成不良效果的,按有关划定进行处理.三.电子病历采纳由信息科设定好同一的格局,任何科室和小我不得私自更改.四.电子病历要按相干划定实时和保质完成,各科质控小组要按期抽查,发明问题要实时向科室反馈,须要时要向质控科及医务科报告请示.五.各类知情赞成书打印后由患者或家眷签名,但必须要有医外行写签名.六.电子病历的书写应该客不雅.真实.规范.完全.七.电子病历的书写应该运用中文医学术语.通用的外文缩写,无正式中文译名的症状.特点.疾病名称等可以运用外文.中医术语的运用应按照有关国度尺度.规范履行.八.入院记载完成后为包管病史收集的真实性,防止日后消失医患争议,需填写《患者小我和病史材料确认书》由患者本身或其家眷签字予以确认.九.为了包管电子病历的完全性和真实性,防止因粗心大意造成的掉误和胶葛,各科质控小组要卖力实行职责,检讨审核后才归档,质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历.十.电子病历打印归档后,原则上不许可借出,如需借出的由科主任签名,并于三天内清偿.十一.各医护人员在运用电子病历进程中,若发明有消失缺点或以为需改良的,要实时向信息科反馈,使电子病历慢慢完美.十二.电子病历的保管由信息科与病案室配合负责,前者负责数据情势的电子病历保管,后者负责纸质电子病历的保管.十三.归档后的电子病历制止进行修正.捏造.隐匿.和删除.十四.产生医疗变乱争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情形下封存.。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历管理制度
电子病历管理制度1. 内容概述本制度旨在规范企业职能部门对电子病历的管理，确保病历的完整性、可靠性和保密性，提高工作效率和服务质量。
本制度适用于公司内全部相关部门和使用电子病历的员工。
2. 管理标准2.1 电子病历的创建1.全部电子病历必需经过合法授权的医务人员创建，并使用指定的电子病历系统进行记录。
2.创建电子病历时，必需准确填写患者的个人身份信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容。
3.电子病历创建后，需要进行加密处理，确保未经授权人员无法访问和修改。
2.2 电子病历的保管1.公司应供应安全可靠的电子病历存储设备和备份机制，确保电子病历的长期保管和容灾恢复。
2.电子病历保管期限依照国家相关法律法规执行，不得擅自删除或销毁。
3.电子病历存储设备应定期维护，确保设备的正常运行和数据完整性。
2.3 电子病历的查询和修改1.只有经过授权的医务人员才略查询和修改电子病历。
2.医务人员查询和修改电子病历时，必需进行身份验证，确保操作的真实性和合法性。
3.修改电子病历时，必需记录修改时间、修改内容和修改人员的身份信息，并保管修改前的原始记录。
2.4 电子病历的传输和共享1.传输和共享电子病历应使用安全加密的通信渠道，防止信息泄露和窜改。
2.电子病历的共享必需经过患者或其合法代理人的同意，不能擅自泄露患者隐私。
3.电子病历在共享过程中，接收方需遵守相关法律法规和保密规定，保护患者隐私。
2.5 电子病历的备份和恢复1.公司应定期对电子病历数据库进行备份，确保数据的安全性和完整性。
2.备份数据的存储设备应阔别电子病历存储设备，以防备份系统故障或数据丢失。
3.如发生数据丢失或系统故障，公司应立刻进行紧急恢复，并及时通知相关部门和医务人员。
2.6 电子病历的安全保密1.全部使用电子病历的员工必需签署保密协议，并接受相关培训，确保患者隐私的保密。
2.电子病历存储设备必需设有安全措施，如密码锁、指纹识别等，防止未经授权人员访问。
病历管理制度的培训pptx
借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性
门诊电子病历管理制度
门诊电子病历管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
门诊电子病历管理制度
为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。
各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。
二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。
要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。
三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。
在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。
四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；
五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；
六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；
七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。
2。
电子病历规范要求 ppt课件
（Specification for Electronic Medical Records)
医院信息化平台结构
电子病历规范要求
1 2 3 4
电子病历书写基本要求 计算机打印电子病历要求 电子病历格式基本要求 电子病历管理办法
1、电子病历书写基本要求
定
(Electronic Medical Record,EMR)：
是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该
系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示 和临床决策支持系统的能力。
----美国国立医学研究所
1、电子病历书写基本要求
定
义
：
电
子
病
历
(Electronic Medical Record,EMR)：
是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中
心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所 需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结 合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
医院临床科室按照医院医疗质量控制中心审批统 一设定的电子病历模板，医院信息系统医师工作 站与护士工作站的操作规程进行书写。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范 执行； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文； 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、 日历设定并自动生成；
1、电子病历书写基本要求
HIMSS概括的电子病历功能
电子病历管理制度
电子病历管理制度1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照手写病历的管理要求归档保存。
2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。
使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。
任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。
3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。
4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。
使用科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。
如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。
6.电子病历誊写必须满意《病历誊写基本规范》的要求。
电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。
8.医师签字统一规定为右对齐打印誊写人姓名，在打印誊写人姓名前由誊写人自己手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于誊写人手签字之前签字，并著名签字日期实时间。
不再需要打印记录者、书写等字样。
9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续誊写。
10.所有书写内容页内不得空行。
11.如有多个诊断，应该分行标号书写。
12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。
允许表格线分行。
可以续打。
13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意形成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室从头审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。
因抢救急危患者，未能实时誊写病历的，有关医务人员应当在抢救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的， 应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数 字认证机构的数字认证证书。
2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责，需由使用人提出书面申请， 明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资 料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。
二、电子病历的签收 1、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。 2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。
3、电子住院病历的完成时限 （1）医务人员应在病人住院后 8 小时内完成首次病程记录，病人住院后 24 小时内完成入院记录的书写。 （2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自 行销毁电子病历。
六、电子病历的查询、使用 1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，调用申请人包括 下列人员或机构：
1 患者本人或其代理人。 2 死亡患者近亲属或其代理人。 3 保险机构。 4 因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。 5 其他法律许可的个人或组织。 调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料： 1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、
5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单 独打印，病程记录必须连续书写。
6、所有书写内容页内不得空行。 7、如有多个诊断，应该分行标号书写。 8、医嘱由医师在医生工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士 均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关 国家标准、规范执行。 11、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议， 需由患者本人或其家属签字予以确认。 12、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和 纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
2
学海无涯
申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的 有效 身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡 患者 近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明 材 料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效 身份 证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提 供 保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同 意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检 查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节 至本行中间位置，如“***主任医师查房录、病程记录等”。
4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书 写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前 签 字，并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
五、电子住院病历的保管 1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责，前者负责纸质电子住 院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。 2、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理， 避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以 任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公 开他人的个人信息。
3、各科室应严格电子病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式 非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人 员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。
4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能 限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。 电子病历的交换应满足下列以往规定。 三、电子病历的修改
1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 3、电子病历修改时必须标记准确的时间。 4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当 事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。
学海无涯
电子病历管理制度
为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病 历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理 条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历 基 本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。
一、电子病历的格式要求 1、电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2、病历正文字体统一采用宋体、字号为 12 号，页眉及页脚格式、字体由 计算机中心统一制定。