消化

胃 管反流病 GERD :是指胃十二指肠内容物反流入 管引起的 心等症状，可引起反流性 管炎 RE ,以及咽喉龓气道等 管以外的组 损害龔管 反流屏障管 括约肌，膈肌脚，膈 管韧带， 管 胃 的锐角 His角管 括约肌 LES :是指 管 端约3-4厘米长的 形肌束， 常人静息时LES压 10-30mmHg， 一高压带， 胃内容物反流入 管龔一过性LES松弛 TLESR是指非吞咽情况 LES自发性松弛， 松弛时间 显长于吞咽时Les松弛的时间龔TLESR 既是 常人生理性胃 管反流的 要原因， 是LES静息压 常的胃 管反流病患者的 要发病机制龔Barret 管管贲门交界处的齿状线2cm以 的 管鳞状 皮 皮被特的柱状 皮 代 之 Barret 管龔胃 管反流病的诊治1.有 显的反流症状2 内镜 可能有反流性 管炎的表3 管过度酸反流的客 证据龔内镜检查如发 有反流性 管炎并能排除 他原因引起的 管病 ， 病诊断可成立龔对有 型症状者而内镜检查 性者，行24小时 管ph检测，如证实有 管过度酸反流，诊断成立龔目的 控制症状， 少复发，和 并发症，达到治愈的目标龔1 一般治疗 改 生活方式及 惯龔2 药物 促胃动力药抑酸药3维持治疗4 反流手术 5 并发症治疗 管狭窄，Barret 管急性糜烂出血性胃炎病是 各种病因引起的龓以胃 膜多发糜烂 特征的急性胃 膜病 ，常伴有胃 膜出血，可伴有一过性 溃疡形成龔消化性溃疡 peptic ulcer要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 胃溃疡 gastric ulcer 和十二指肠溃疡 duodenal ulcer 因溃疡形成 胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得 龔溃疡的 膜缺损超过 膜 层龔诊断 慢性病程，周期性发作的节律性 疼痛是诊断消化性溃疡的 要线索龔确诊诊断有赖胃镜检查龔消化性溃疡内镜表 圆形或椭圆形， 有呈线形，边缘光整， 部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围 膜可有充血龓水 ，可 皱襞 溃疡集中龔X线 餐检查发 龛影 有确诊 值龔鉴别诊断 胃癌胃泌素瘤鉴别诊断并发症 出血穿孔幽门梗阻癌病并发症治疗目的消除病因缓解症状愈合溃疡 复发 并发症龔1 一般治疗 饮 生活规律停用可引起溃疡的药物2 治疗消化性溃疡的药物 抑制胃酸 泌药 PPI H2RA 碱性 酸碱 保护胃 膜的药 糖铝胶体铋前列 素类似物3 除幽门螺杆菌治疗 ppI和枸橼酸铋钾选一种，克拉霉素阿莫西林 硝唑选2种，疗程4-10天龔4 NSAID 溃疡的治疗和预 停用NSAID ，病情 允许可改用特异性COX-2抑制剂，对停用NSAID， 选用PPI治疗，如 能停用， 给予PPI或米索前列醇长程维持龔5溃疡复发的预 对于溃疡复发的 时伴有幽门螺杆菌感 复发可予 除幽门螺杆菌再治疗龔6 外科手术 指 大出血 内科治疗无效急性穿孔瘢 性幽门梗阻胃溃疡疑有癌病 规内科治疗无效的顽固性溃疡龔肠结 诊断如有以 情况可考虑 病 1中青 患者有肠外结 ， 要是肺结 2 临床表痛龓 泻龓 压痛， 可有 块龓原因 的肠梗阻，伴有发热龓盗汗等结 毒血症状 3 X 餐检查发 回盲部有跳跃征，溃疡龓肠管 形和肠 狭窄等征象 4 结肠镜检查发 要 于回盲部的肠 膜炎症龓溃疡龓炎症息肉和肠 狭窄 入 酪坏死性肉芽 或结 枝杆菌 有确诊意义 5PPD试验强 性对高度怀疑结 的病例，入 结 治疗 2-6周 有效，可作出肠结 的临床诊断龔对诊断有困难的病例， 要是增生型肠结 ，有时需要 探查龔治疗治疗目的消除症状龓改善全身情况龓促使病灶愈合及 治并发症强调早期治疗1休息 营养2 结 化疗药物3对症4手术结 性 膜炎有一 情况 考虑 病 1 中青 患者，有结 病 ，伴有 他器官结 证据 2 长期发热原因 ，伴有 痛龓 龓 水龓 部包块或 部 韧感 3 水 渗出液性质，以淋巴 胞 ，普通 菌 养 性 4 x线胃肠 餐检查发 肠 连等征象 5 PPD试验呈强 性龔型病例可作出临床诊断，予 结 治疗 2周以 有效可确诊龔型病例， 要是有游离 水病例，行 镜检查并做活检，符合结 改 可确诊龔治疗 关键是及早给予合理龓足够疗程的 结 化学药物治疗，以达到早日康复龓避治疗免复发和 并发症1 结 治疗必须强调全程规则治疗对 连型或 酪型病例， 于大 纤维增生，药物 易进入病灶，故 强 结 化疗的联合 用，并适当延长 结 疗程龔2 入有大 水，可适当放 水以 轻症状炎症性肠病炎症性肠病 inflammation bowel disease，IBD 指病因 的炎症性肠病 idiopathic inflammation bowel disease ，包括溃疡性结肠炎 ulcerative colitis，UC ,和克罗恩病 Crohn黏s disease，CD溃疡性结肠炎 ulcerative colitis，UC 是一种病因 十 清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病龔病 要限于大肠 膜和 膜 层龔临床表 泻龓 液脓血便龓 痛龓病情轻 等龔并发症 中毒性巨结肠，直肠结肠癌 ，肠梗阻并发症中毒性巨结肠 多发生在爆发型或 症溃疡性结肠炎患者龔 时结肠病 广泛而 ，累计 层 肠神 ，肠壁张力 弱，结肠蠕动消失，肠内容物 气体大 聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最 龔常因 钾龓 剂灌肠龓使用 胆碱能药物或阿片类制剂而诱发龔诊断 有持续或反复 泻和 液脓血便龓 痛龓 急 龓伴有 或 伴 程诊断度的全省症状者，在排除 菌性痢疾龓阿米巴痢疾龓慢性血吸虫病龓肠结 等感 性肠炎及克罗恩病龓缺血性肠炎龓放射性肠炎的 础 ， 有结肠镜检查的 要改 中的 少一项及 膜活检组 学所 可以诊断龔 没有条 进行结肠镜检查， 有X线检查的 述征象中的 少一项结肠镜检查 1 膜 糙呈 颗粒状，弥漫性充血水 ，质脆出血 2 弥漫性或多发性 溃疡 3 假息肉及桥状 膜结肠袋消失X线检查 1 膜 乱或颗粒 改 2 多发钱溃疡3 结肠袋消失肠壁治疗 1一般治疗2药物 水杨酸制剂 适合轻中度患者及 型 激素治疗缓解者 激素 型活动患者及急性暴发型患者，或 水杨酸制剂 佳的轻中患者 免疫抑制剂 激素治疗 佳或激素依赖的慢性持续型 手术 并发大出血肠穿孔克罗恩病 crohn’s disease，CD 是一种病因尚 十 清楚的胃肠道慢性炎症肉芽 性疾病，病 多 于 段回肠和邻近结肠，但 口 和肛门各段消化道均可 累，呈节段性或跳跃式 布龔临床 以 痛龓 泻龓 块龓瘘管形成和肠梗阻 特点，可伴有发热龓营养障碍等全身表 以及关节龓皮肤龓眼龓口 膜龓肝等肠外损害龔并发症 肠梗阻 内脓 ，吸收 良综合征，穿孔出血癌诊断 中青 患者有慢性反复发作性 或 周痛 泻龓 块龓发热等表 ，X 诊断线或结肠镜检查发 肠道炎症性病 ， 要在回肠 端 邻近结肠且呈节段 部者， 考虑 病龔结肠镜检查 病 节段性 部， 纵型溃疡，溃疡周围 膜 常或增生呈鹅 石 ，结肠镜检查肠 狭窄，炎性息肉，病 肠断之间 膜外 常龔溃疡性鉴别肝 化肝 化 hepatic cirrhosis是一种以肝组 弥漫纤维化龓假小叶形成龓和再生结节形成 特征的慢性肝病龔临床 有多系统 累，以肝 能损害和门静脉高压 要表 ，晚期常出 消化道出血龓肝性 病龓继发感 等 并发症龔门脉高压性胃病 肝 化时门静脉压力增高达到一定程度，可形成门体侧支循 开放，以 管胃 静脉曲张和 壁静脉曲张最 要龔胃 膜可 淤血水 和糜烂呈马赛克或蛇皮状改 龔肝肺综合征肝肺综合征 是指 肝病龓肺血管扩张龓 血症组成的 联征龔 于门体 流及血管活性物质增 ，肺内毛 血管扩张，肺动静脉 流，通气血流比例失调引起 血症龔假小叶假小叶 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶 新 割，改建成肝小叶 门静脉高压门静脉高压 门静脉系统阻力增 和门静脉血流 增多，是门静脉高压的发病机制龔脾大龓侧支循 建立龓 水是门静脉高压症的 大临床表 龔支侧支循 支侧支循管和胃 静脉曲张 壁静脉曲张 静脉曲张 水的机制 1 门静脉压力增高 2 蛋白血症 3 淋巴液生成过多 4 继发性醛固 增多 吸收增 5 激素 泌增多 6有效循 血 足肝 化并发症肝 化并发症 消化道出血 肝性 病 感 肝 综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 电解质和酸碱 衡紊乱肝 综合征肝 综合征 失代偿期肝 化出 大 水时， 于有效循 血 足及 内血流 新 布等因素，可发生肝 综合征，又 能性 衰衰竭龔 特征 自发性少 或无 龓氮质血症龓稀释性 血症和 ，但 无 要病理改 龔诊断依据 断依据 要依据1 有病毒性肝炎龓长期饮酒等有关病死 2有肝 能 退和门静脉高压的临床表 3 肝质地坚 有结节感 4肝 能试验常有 性发 5 肝活检组 检治疗 关键在于早期诊断，针对病因和 强一般治疗，是病情缓解及延长 代偿期，治疗对失代偿期患者 要是对症治疗龓改善肝 能以及并发症的治疗龔1 一般治疗 休息饮 高热 高蛋白和维生素丰富易消化的 物 支持治疗2 药物治疗 日可用维生素消化酶，水 蓟素有保护肝 胞膜作用，秋水仙碱有 炎 纤维化作用龔 要治疗龔3 水治疗限制 水的摄入药 要使用螺内 和呋塞米龔 治疗以 天体 少 超过0.5千克 宜放 水 输注白蛋白提高血 胶体渗透压水浓缩回输-颈静脉引流颈静脉肝内门体 流术4 门静脉高压症的手术治疗5 并发症治疗6 肝移 晚期肝 化尤 是肝 综合征患者最佳治疗肝性 病 hepatic encephalopathy，HE 是 肝病引起的龓以代谢紊乱 础龓中枢神 系统 能失调的综合征，期 要临床表 是意识障碍龓行 失常和 迷龔门体 流性 病 porto-systemic encephalopathy，PSE 强调门静脉高压，肝门静脉 静脉间有侧支循 存在， 而使大 门静脉血绕过肝流入体循 ，是肝性 病发生的 要机制龔常 诱因 消化道出血龓大 排钾 龓放 水龓高蛋白饮 龓催 镇静药龓麻醉常 诱因药龓便秘龓 毒症龓外科手术龓感 等龔肝性 病 期一期前驱期轻度性格改 和行 失常，可有扑翼 震颤 嘱患者 臂 伸，肘关节固定，手掌 背侧伸展，手指 开时，可 到手 外侧偏斜，掌指关节龓 关节龓甚 肘关节 规则的 动 ， 电图多数 常龔二期 迷前期以意识错乱，睡 障碍，行 失常 ， 期有 显的神 体征，扑翼 震颤存在， 电图有特征性异常期 睡期以 睡和神 错乱 ，扑翼 震颤 可引出，肌张力增 ， 体束征常呈 性， 电图有异常波形龔四期 迷期神志完全丧失， 能唤醒， 电图 显异常龔诊断 1 肝病或广泛门体侧支循 2精神紊乱 睡 迷3 肝性 病的诱因4 显肝 能损害或血 增高龔扑翼 震颤和 型的 电图改 有 要的参考 值龔急性胰 炎 acute pancreatitis 是多种病因导 的胰酶在胰 内被激活 引起胰 组 自身消化龓水 龓出血甚 坏死的炎症反 龔临床 以急性 痛龓恶心龓呕 龓发热和血胰酶增高 特点龔常 病因: 胆石症大 饮酒龓暴饮暴病理 急性水 型急性坏死型病理钙皂斑 急性坏死性胰 炎时，有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰 及胰 周围组钙皂斑，成 钙皂斑Grey-Turner 征征 症急性胰 炎时少数患者因胰酶龓坏死性组 及出血沿 膜间隙 肌层渗入 壁 ， 侧 部皮肤呈暗灰蓝色龔 周皮肤青紫， Cullen征龔并发症部并发症 胰 脓 假性囊 常在病 3-4周形成，系 胰液和液化的坏死组 在胰 内或周围包裹所 ，多 于胰体 部全身并发症 急性呼吸衰竭急性 能 全心衰 心律失常胰性 病排血症及 菌感 高血糖慢性胰 炎症胰 炎的表 1 临床症状 躁 安四肢厥冷皮肤呈斑点状等休克症状2体征 肌强直 膜刺激征Grey-Turner 征或Cullen征 3 实验室检查 血钙显著 降2mmol/L一 ，血糖>11.2mmol/L，血 淀粉酶突然 降4 诊断性穿刺有高淀粉酶活性的 水治疗1禁 2 胃肠 压的3静脉输液， 极补充血容 ，维持电解质 衡4 痛治疗5 生素 6 抑酸治疗症胰 炎必须采 综合措施， 极抢救，除 述治疗措施外还一内科治疗 1监护2维持水电解质 衡，保持血容 3营养支持4 菌药物5 少胰液 泌 生长抑素 6 抑制胰酶活性 抑 酶二内镜 oddi括约肌 开术中 中药四外科治疗慢性胰 炎 chronic pancreatic是指 于 原因所 的胰 部龓节段性或弥漫性慢性进展性炎症，导 胰 组 和 或 胰 能 可逆损害龔临床表 反复发作性持续性 痛龓 痛龓或脂肪泻龓消瘦龓黄疸龓 部包块和糖 病等龔型病例五联征 痛，胰 钙化，胰 假性囊 ，脂肪泻，糖 病型病例五联征消化道出血最常 病因消化性溃疡 管胃 静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌临床 出 列情况考虑继续出血或在出血1 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进2 周围循 衰竭的表 充 补液输血而 显改善，或虽暂时好转而又恶化3 血红蛋白浓度龓红 胞计数 红 胞继续 降，网 红 胞计数持续增高4补液 足的情况 血 氮持续或再次增高肝 化并发症 P449管胃 静脉曲张破裂出血感肝性 病电解质和酸碱 衡紊乱原发性肝 胞癌肝 综合征肝肺综合症门静脉血栓形成急性胰 炎 型 P470-471按病理 化 性1.急性水 性 大体 胰 大龓水 龓 叶模糊，质脆，病 累及部 或整个胰 ，胰 周围有少 脂肪坏死龔组 学检查 间质水 龓充血和炎症 胞浸润，可 散在的点状脂肪坏死，无 显胰实质坏死和出血龔2.急性坏死性 大体 表 红褐色或灰褐色，并有新鲜出血 ， 叶结构消失龔有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰 及胰 周围组 如大网膜， 钙皂斑龔病程较长者可并发脓 龓假性囊 或瘘管形成龔显微镜 胰 组 的坏死 要 凝固性坏死， 胞结构消失龔坏死灶周围有炎性 胞浸润包绕龔常 静脉炎龓淋巴管炎龓血栓形成及出血坏死龔幽门螺幽门螺杆菌检测方法杆菌检测方法 P390检测方法 侵入性和非侵人性 大类龔前者需通过胃镜检查 胃 膜活组 进行检测， 要包括快速 素酶试验龓组 学检查和幽门螺杆菌 养 者 要有13C 或14C 素呼气试验龓粪便幽门螺杆菌 原检测及血清学检查(定性检测血清 幽门螺杆菌IgG溃疡性结肠炎 克罗恩病鉴别P413。