注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展

注意缺陷/多动障碍（ADHD） 诊断与治疗研究进展
南京医科大学脑科医院 南京儿童心理卫生研究中心 林节
诊断命名互用的名称



多动性障碍（Hyperactive disorder) 儿童多动综合征（ Hyperactive syndrome) 儿童多动症（ Hyperactive children） 注意缺陷障碍（Attention disorder；ADD） 注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactive disorder；ADHD）
Ebert M H,etal,2002
ADHD器质性原因的排除
可能的器质性原因 甲状腺功能亢进 铅中毒 特殊检查 甲状腺功能检查（如有心血管功能和交感 神经活动过度的其它证据） 尿铅水平、血点彩细胞检查、长骨X线检查
癫痫
睡眠呼吸暂停 小儿舞蹈病
鼻咽电极脑电图、CT、MRI
耳鼻喉检查、睡眠脑电图及观察 血抗O、抗体滴度、血沉、粘蛋白



ADHD的临床表现
主要特征： 注意力缺陷 多动 冲动
相关的特征： 组织能力差 与同伴/同胞的关系差 攻击性行为 自我评价/自尊障碍 寻求刺激 白日梦 协调能力差 记忆障碍 持续性的强迫思考 前后矛盾——标志性的特征
引自美国国立精神卫生研究所资料，2004


综合判断儿童精神活动的指征
1、一般心理活动表现与其年龄相应情况； 2、言语和语言功能发展； 3、智力水平； 4、社会适应功能水平； 5、学习能力和一般运动技巧； 6、情绪的稳定性、协调性及反应情况； 7、思维、情感与行为协调的情况； 8、认知功能； 9、性格特征； 10、自我行为调节控制能力； 11、对自身的认知态度； 12、遵守社会道德规范的情况。
ADHD其他治疗


感觉统合治疗 平衡仪（Balance master）治疗 脑电反馈治疗 社会技能训练 认知行为治疗 多种模式治疗（药物治疗、行为治疗、综合干 预、社区照护）
下列几种治疗措施未被科学证 实对ADHD患儿或成人有效





生物反馈 限制饮食 过敏治疗 药物治疗治愈内耳疾病 强化维生素 脊柱按摩术和骨骼重新排列 真菌感染治疗 视力训练 佩戴特殊颜色的眼镜
对立违抗 85%（66） 33%（5） 障碍
品行障碍
8%（6）
0（0）
5%（4）
10%（10）
Lalonde J.,efal.1998
ADHD的共患疾病
焦虑障碍34%
对立违抗障碍40%
心境障碍 4%
品行障碍 14% 单纯ADHD34%
Arch GenPsydiatry,1999
抽动障碍11%
ADHD常见的共患疾病
[严重标准] 对社会功能（如学业成 绩、人际关系等）产生不良影响。 [病程标准] 起病于7岁前（多在3岁 左右），符合症状标准和严重标准 至少已6个月。 [排除标准]排除精神发育迟滞、广泛 发育障碍、情绪障碍。
其它的分型
ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及学习成绩 差可伴有冲动； ADHD行为型：主要表现：注意力不集中和多动，人际关系差， 常伴有行为障碍。 持续型多动（Pervasive Hyperactivity) 主要表现：表现多动性行为问题多见于在学校、家中任何场 合且症状较为严重 情绪型多动（Situitional Hyperactivity) 主要表现：症状表现仅在某种场合（多数在学校）出现多 动，而在另外的场合（如家中）无多动行为。
头部外伤 中耳炎 贫血 脆性X综合症 窦炎 寄生虫病 甲状腺病 异烟肼 铅中毒
ADHD：药物治疗的目标



针对核心症状 注意力缺陷、多动、冲动 针对相关疾病的症状 品行障碍、对立违抗障碍、焦虑和抑郁障碍、反社 会行为、物质滥用等； 针对相关的损害 学习困难、学习能力低下、社会适应能力缺陷/社 会功能障碍、职业失败等


ICD-10要求多动与注意缺陷多动 同时存在； DSM-Ⅳ则要求注意缺陷和多动 冲动症状中有其一则可 ICD-10规定患儿在在家、在校都 具有症状； DSM-Ⅳ未作规定 ICD-10分为： ⑴活动和注意失调 ⑵多动性品行障碍 ⑶为特定的多动障碍 DSM-Ⅳ分为三个表型: 注意缺陷为主型[ADHD-I] 多动冲动为主型[ADHD-HI] 混合型[ADHD-C]
ADHD流行病学



一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%-9% 男性高于女性 比例为4~9:1 城市高于农村 随着年龄增长而患病率下降 我国ADHD患病率为1.3%-13.4%
ADHD患病率差异悬殊的因素



可能使用的诊断标准不同 所用的评估方法不同 可能因调查方法不同 临床医师专业知识水平的不同 可能忽略了年龄、性别和文化差异的不同 缺乏标准化的研究报告标准
主观上有不安宁的感觉 自制力差 物质滥用 经常参与危险性活动
烦躁，坐立不安 控制冲动的能力差 过多的语言 驾驶问题 主观上有不安宁的感觉 不能抑制情绪反应 物质滥用
Barkley R.A,1998
临床常用ADHD诊断标准

世界卫生组织[国际疾病分类]： 临床描述和诊断指南 ICD10 研究用诊断标准 美国精神病学会[精神障碍诊断和统计手册] DSM-Ⅳ（1994） 中国精神障碍分类方案与诊断标准： CCMD-3
ADHD的定义术语（概念）的变化


1968年 1980年 1987年 1994年

2000年
儿童运动机能亢进 注意力缺陷障碍 ADHD（仅包含组合症状） AD/HD——三种亚型： 注意缺陷为主型 （ADHD-Ⅰ型） 多动-冲动为主型（ADHD-HI型） 混合型 （ADHD-C型） AD/HD（执行功能障碍）Leabharlann 60发病率（％）40
20
0
对立违抗障碍
焦虑障碍
学习障碍
心境障碍
品行障碍
吸烟
物质滥用
抽动
Barkley RA,1998
ADHD鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断
鉴别诊断
精神发育迟滞或与学校 安排不相适应的高级技 巧 虐待、家庭不良、家庭 或学校的暂时不适应 学习不能 Asperger综合征 孤独障碍 强迫障碍 重型情感障碍包括双相 障碍 失神惊厥障碍 睡眠障碍
不同年龄段ADHD的表现形式
注意力不集中 儿 童 期 青 少 年 期 成 年 期
不能完成指定任务 容易转移注意力 不能集中精神 不能完成作业 不爱说话，沉默少语 喜怒无常 容易转移注意力 不能维持注意力 容易转移注意力 与人交谈时难以倾听
多动
烦躁、坐立不安 走来走去 过多的语言
冲动
自制力差 难以等待按顺序作事情 言语轻率

ADHD是一种儿童期常见的神经精神障碍，病因未明， 可能与大脑皮质额叶多巴胺和去甲肾上腺素神经递 质相关的一种慢性疾病； ADHD是一种病因不明的异源性疾病；
注意缺陷多动障碍（ADHD）及其严重形式多动症 （HKD），是一种在世界范围内广泛流行的儿童神 经障碍性疾病； ADHD/ADD是儿童中最常见的心理品行障碍
ADHD临床特征

ADHD的核心症状是与发育水平不相称的注意力不集中、多 动和冲动； 多动症（HKD）是ADHD的严重形式，特点是三种核心症状 在患者年龄较小时就同时存在； ADHD核心症状，可见于不同年龄阶段的患者，但在不同场 合、不同时间及其兴趣不同所表现症状有所不同，家长和教 师观察可能不一致； ADHD常见共患其它心理障碍，如学习困难、对立违抗障碍、 品行障碍、抽动障碍等。
Ebert M H,etal,2002
与ADHD并存的类似综合症和 医学状态



抗癫痫药的反应（苯巴 比妥/苯妥英钠） 对茶碱的反应（哮喘） Tourette’s综合症 运动障碍——Sydenham 舞蹈病 癫痫 发作性睡病 大脑结构性损伤 睡眠性呼吸暂停


CCMD-3 ADHD诊断标准
注意缺陷多动障碍（儿童多动症）： 是发生于儿童时期（多在3岁左右），与同 龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、 注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合 征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊 室），男童明显多于女童。
（建议我国临床及科研应用CCMD-3诊断标准）
有关ADHD概念、性质众说纷 纭（例举部分）

ADHD是一种儿童期常见的情绪、认知行为障碍；
ADHD是一种行为和认知缺陷的神经精神障碍；
ADHD是中枢神经系统功能失常与环境因素相互作 用的多病因结果，它在青春期为最常见的慢性行为 障碍，是一种发育障碍；
有关ADHD概念、性质众说纷 纭（例举部分）
发生率（%） 54%-93% 42.7%-56% 25%-50.8% 13%-26.8% 22% 10%-92% 35%-90%
不同亚型共病破坏性行为障碍
破坏性行 混合型 为障碍 （N=78） 注意缺陷型 多动-冲动型 总计 （N=15） （N=7） （N=100） 100%（7） 78%（78）
化学问题



ADHD从根本上说是化学问题而非结构问 题 多数有效的方法是使用药物改变大脑的 化学物质 如果存在问题的化学物质没有改变，其 他任何干预措施都不可能有效
Brown TE,2004
ADHD的共病
疾病种类 对立违抗障碍（ODD） 品行障碍（CD） 焦虑障碍（AD） 抑郁性障碍（DD） 双相情感障碍 学习能力障碍（LD） 抽动障碍（TD）
CCMD-3 ADHD症状标准（二）
（2）多动，至少有下列4项
①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去； ②上课时常常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话； ③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答； ④十分喧闹，不能安静的玩耍； ⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏是抢着上场， 不 能等待； ⑥干扰他人的活动 ⑦好与小朋友打斗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎； ⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为； ⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。