重症肌无力-马春姣

MG 与癌性肌无力鉴别
鉴别项 年龄 性别 伴发疾病 患肌分布 MG 青少年，多<30岁 女性居多 其他自身免疫性疾病 多有眼外肌受累 颅神经支配肌受累 疲劳试验 ＋ 药物试验 ＋ ACHR-Ab检测 80％＋ 电生理试验 低频、高频下降>10% Lambert-Eaton 成年，多>50岁 男性居多 2/3伴癌症，尤以肺Ca 下肢>上肢，近端>远端 颅神经支配肌多不受累 － 可以＋，但多数－ － 低频下降<10%， 高频上升>100~200％ 胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 － 腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 小脑功能 正常 30％存在异常 及感觉异常 治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等
D 编码骨骼肌特异性的酪氨酸激酶（MuSK) 与MG Chevessier等报道过一例罕见的先天型MG。该病例研究分析是由于编译突触后膜的 MuSK变异而引起的MG。
MG 病因研究
四、细胞免疫、补体参与MG发病过程
用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人体 内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特
MG与其他疾病的关系
MG与甲状腺功能异常
MG患者往往伴有甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进及减退。 有人提出甲状腺素不能使胸腺细胞凋亡，而是促进胸腺细胞的增殖。
MG患者肌无力症状会随甲状腺功能的改 善而好转吗？ 甲状腺功能异常能加重胸腺手术后MG危 象的发生吗？
MG与其他疾病的关系
⑵可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性 糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、 恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少 等。 ⑶心脏病变 1984年，Hofstad发现16％MG有心律失常，尸解 发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 ⑷ 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等
MG 治疗
C：血浆替换疗法及高价丙种球蛋白100-200mg/kg， 丙种球蛋白0.4g/kg/d，静滴，每日一次，5天为一疗程。 但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的 报导，故不宜滥用。
MG 手术治疗
D：胸腺切除 • 10～15%MG合并胸腺瘤； • 80～90%胸腺呈淋巴样增生，特征是淋巴滤泡中含有 B 细胞为主的激活生发中心，其细胞浆中包含Achrab等免 疫球蛋白； • 但胸腺增生的机制尚不明确。
四、病因研究尚待解决的问题
近几年关于MG病因研究无明显突破，处于平台期，基础研 究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。
有关MG体内AchRAb是如何产生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？ AchRAb阴性患者，MG发生的病因如何？其他相关抗体参与MG的病 理生理过程如何?MuSK、 Ryanodine受体如何参与MG的发病过程？
MG 临床表现
首发症状
临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无 力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心 肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。
• • 50～60％患者首先眼外肌受累 首发为肢体无力，下肢无力13％，上肢无力3％。
•
首发为延髓肌受累，表情呆板、面颊无力3％，构音困难、进食呛咳1％。
重症肌无力
(Myasthenia Gravis) 胸外科 马春姣
MG 概 念
MG重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依 赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍 的自身免疫性疾病,病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱 受体。
MG 病因研究
病因&发病机制
流行病学资料
• 发病率为20-40/10万，我国患此病的人数约为70万。
⑵ 儿童型
先天型<1%> ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重
新生儿型<1%> ：48小时出现症状，持续数日～数周，逐步改善至痊愈
MG 辅助检查
A: 新斯的明实验： (1)试验用药：肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.0－1.5mg，儿童剂量酌减。 为消除其M－胆碱系副作用，可同时注射阿托品0.5－1.0mg。 • (2)记录方法：按患者受累肌群作多项观察。每项指标在用及用药后每10分 钟测定一次，每10分钟记录一次该时与用药前数据的差值。试验结束后，每项 求出注射后6次记录值的均值。 •阳性率：眼肌型MG 80%，全身型MG为95%。假阳性可见于脑干肿瘤。
重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nAchR特异性T淋 巴细胞。 研究发现AchR抗体的产生由于胸腺组织中自身反应性T细 胞的异常活化和增殖 ，进一步激活B淋巴细胞，产生抗体。 80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。 33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象
MG 病因研究
MG 病因研究
•B：腾喜龙实验： • (1)实验方法：腾喜龙（每安瓿含10mg），先静脉注射2mg；若无不良反应， 则于30秒内将剩余8mg注入。 • (2)结果判断：若为肌无力危象，则呼吸机无力于0.5－1分钟内好转，4－5 分钟后又复无力。若为胆碱能危象，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗 性危象，则无反应。
MG 临床分型
Osserman<1971年>分型
Ⅰ型：单纯眼肌型<20%>，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 Ⅱ型：轻、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累； Ⅱb：四肢受累较重，有球部受累。
⑴ 成人型
Ⅲ型： 急性进展型<10%>，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸 肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 Ⅳ型：晚发重度全身型<9%>，病程长于半年，常由Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型等经 数年～数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 Ⅴ型：肌萎缩型<1%> ，即在起病半年内即开始肌萎缩。 少年型<8%> ：以单纯眼肌型多见
• 中医虽无MG 病名，但根据其临床特点及 中医理论知识，主要将其归属于“痿证” 范畴，单以上胞下垂为主要表现者，中医 名曰：“睑废”。《素问· 痿论篇》有“治 痿者独取阳明”之论，主要是采取补益脾 胃的方法治疗痿症,现临床常使用补中益气 汤加味辨证治疗重症肌无力。
MG 临床表现
• ⑴ 肌无力一般只累及随意肌<骨骼肌> • ⑵ 肌无力症状呈波动性<朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加 重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解> • ⑶ 肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受 累肌则开始即可能减弱 • ⑷ 经过较长时间<一般3年>，可发生自行部分缓解，但完全 缓解少见 • ⑸受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 • ⑹每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同
50-60年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。 60年代以来: 提出自体免疫学说。 73年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体 (nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人 血清中抗乙酰胆碱受体抗体。
MG 病因研究
• 二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病
• MG可发生于任何年龄。 25％病人于21岁前起病。发病高峰， 女为20～30岁，男为50～70岁。在40岁以下患者中，女性发 病率高，男女比例为7：3，50岁以上患者中，男性比例增高， 男女比例约为3：2 • 30%重症型，累及呼吸肌
MG 病因研究ห้องสมุดไป่ตู้
一、MG 是横纹肌突触后膜nAchR参与的自体免疫性疾病 – 抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用下,乙酰胆碱受 体的数量减少,敏感性下降。
• 中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不 能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、 精气散乱、约束失权，则出现视岐。如 《灵枢· 大惑论》说：“五脏六腑之精气， 皆上注于目而为之精……邪其精，其精所 中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐 则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌 型重症肌无力的主症之一“复视”的最早 记载。
MG 辅助检查
ACHR-Ab检测： 阳性率70～90％，伴有胸腺瘤的达76～93％，全身型达85～90％，而单 纯眼肌型为36～54％。假阳性可见于SLE、类风湿性关节炎，下运动神经元病 等。 C: D：电生理学检查：
重复电刺激：电生理发现低频<3或5Hz>衰减阳性。 正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其 ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导。但MG病人由AChR数目减少，安全系 数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障 碍。其阳性率高达60%，全身型MG高于眼肌型。
三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用
MG患者亲属的发病危险度为2% ～4%, 显著高于普通人群的患病率。提示遗传 因素在MG的发病过程中起重要作用。 目前认为人类白细胞共同抗原HLA -Ⅰ类及HLA -Ⅱ类基因位点对易感性起主要作用 1 9 7 2 年Pirskanen 等最初发现HLA -Ⅰ类等位基因( B 8 和A1 ) 与MG有关。目前的研 究表明HLA -A1 B 8 DR 3 是MG的主要遗传表型, 遗传因素的影响在伴发胸腺瘤的患者中更 为明显。 有研究报道过, 中国MG的发病可能有关的Ⅱ类等位基因有HLA -DRB 1* 0 9 0 1 / 1 3 0 1 / 0 4 0 1 这三个基因。 B 编码乙酰胆碱受体α亚单位的CHRNA1 基因与MG 编码AChRα亚单位的是CHRNA1 基因, 它影响MG遗传易感性
MG 治疗
A： 胆碱酯酶抑制剂： 新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作 用较小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5 次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用 或慎用。
副反应包括：常见的有腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、汗及唾液 增多等。较少见的有尿频、缩瞳、肌张力增高等。接受大剂量治疗 的重症肌无力病人，常出现精神异常。 国外有报道， 应用溴地斯的明<一种长效ChEI >治疗神经源性无 张力性膀胱，患者73岁，10mg/d，连续2年以上，因中毒致胆碱能 危象。