内科学急性肾损伤和慢性肾衰竭
急性肾损伤分期标准
急性肾损伤分期标准
根据KDIGO（慢性肾脏病全球倡议组织）制定的急性肾损伤分期标准，将急
性肾损伤分为三个阶段，分别是RIFLE标准、AKIN标准和KDIGO标准。
RIFLE
标准将急性肾损伤分为Risk、Injury和Failure三个等级，根据肾小球滤过率（GFR）的下降程度和肾功能损害的持续时间进行分期。
AKIN标准在RIFLE标准的基础上增加了对尿量减少的评估，将急性肾损伤分为Stage 1、Stage 2和Stage 3三个等级。
而KDIGO标准在AKIN标准的基础上对尿量减少的定义进行了修订，并对肾功能
恢复进行了详细的说明，使得该标准更加全面和准确。
在临床工作中，医生可以根据患者的尿量、血清肌酐和尿素氮水平，以及肾小
球滤过率等指标，结合急性肾损伤分期标准对患者进行评估和诊断。
在治疗方面，根据不同分期的急性肾损伤，医生可以有针对性地采取药物治疗、液体管理、透析治疗等措施，以期达到更好的治疗效果。
除了对急性肾损伤的分期诊断和治疗外，急性肾损伤分期标准还有助于预测患
者的预后和疾病进展。
根据不同分期的急性肾损伤，患者的预后也会有所不同，及时准确地分期诊断可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
总之，急性肾损伤分期标准对于临床医生来说具有重要的指导意义，它不仅可
以帮助医生及时诊断和治疗急性肾损伤，还可以预测患者的预后和疾病进展，对于提高患者的生存率和生活质量具有重要的意义。
因此，医生应该充分了解和掌握急性肾损伤分期标准，以期为患者提供更好的医疗服务和护理。
重症医学习题集：急性肾损伤与肾衰竭题库一(题库版)
重症医学习题集：急性肾损伤与肾衰竭题库一（题库版）1、单选有关肾替代的基本概念，正确的是（）A.单次治疗时间大于12小时称为持续肾替代治疗B.滤过膜的吸附作用是肾替代时溶质清除的主要方式C.滤过膜不能保（江南博哥）留白蛋白D.血液滤过的溶质清除方式主要通过对流机制完成E.血液透析的溶质清除方式主要通过对流机制完成正确答案：D参考解析：血液滤过主要通过对流方式清除溶质，使低于滤过膜分子截留量的溶质在膜两侧跨膜压的驱动下自压力高的一侧流向压力低的一侧。
故选择D。
2、单选休克晚期可出现（）A.肾前性急性肾衰竭B.肾性急性肾衰竭C.肾后性急性肾衰竭D.慢性肾衰竭E.肾功能正常正确答案：B参考解析：1.严重前列腺肥大，可压迫尿道，以致尿路阻塞引起肾后性急性肾衰竭。
故选择C。
2.休克早期，由于肾急性缺血、肾灌流不足、GFR严重减少引起肾前性急性肾衰竭。
故选择A。
3.休克晚期，由于肾持续缺血，以致肾小管坏死引起器质性急性肾衰竭，即肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4.X线造影剂可引起肾小管的损伤导致急性肾衰竭，即肾性肾衰竭。
故选择B。
5.横纹肌溶解可以造成肌红蛋白大量释放，造成肾小管上皮细胞损伤及肾小管堵塞，导致肾性急性肾衰竭。
故选择B。
3、单选休克早期可出现（）A.肾前性急性肾衰竭B.肾性急性肾衰竭C.肾后性急性肾衰竭D.慢性肾衰竭E.肾功能正常正确答案：A参考解析：1.严重前列腺肥大，可压迫尿道，以致尿路阻塞引起肾后性急性肾衰竭。
故选择C。
2.休克早期，由于肾急性缺血、肾灌流不足、GFR严重减少引起肾前性急性肾衰竭。
故选择A。
3.休克晚期，由于肾持续缺血，以致肾小管坏死引起器质性急性肾衰竭，即肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4.X线造影剂可引起肾小管的损伤导致急性肾衰竭，即肾性肾衰竭。
故选择B。
5.横纹肌溶解可以造成肌红蛋白大量释放，造成肾小管上皮细胞损伤及肾小管堵塞，导致肾性急性肾衰竭。
故选择B。
4、单选男性，30岁，突然大量呕血，量约1200ml，伴便血，每次量约200ml，予以积极补液及输血治疗。
急、慢性肾衰竭
代谢性酸中毒 ❖ HCO3-低于15mmol/L或PH<7.20，可选用5%碳酸氢钠100~250ml静滴
感染
❖ 是常见并发症，也是死亡主要原因之一 ❖ 尽早应用抗生素 ❖ 选用对肾无毒性或毒性低的药物 ❖ 按肌酐清除率调整药物剂量
心力衰竭
❖ 治疗原则同一般心衰处理 ❖ 对利尿药反应很差 ❖ 洋地黄制剂疗效差，易发生中毒 ❖ 以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物 ❖ 容量负荷过重患者最有效的治疗是尽早透析
透析疗法
❖ 明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治 疗无效均为透析治疗指征
❖ 重症患者倾向早期进行透析，其目的是：①尽早清除体内过多的水分、毒素；②纠正高钾血症和代谢性 酸中毒以稳定机体的内环境③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入④有利于肾损伤细胞的 修复和再生
临床表现
❖ 维持期（少尿期） ❖ 病程7~14天 ❖ 少尿（<400ml/d）或非少尿型急性肾衰 ❖ 全身并发症
急性肾损伤的鉴别诊断思路
4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤的特点：
原有慢性肾衰病史，近期突发出现少 尿、无尿、血尿、浮肿。如原有高血压肾 损害的病人同时合并急进性肾炎；慢性肾 炎病人因同时合并肝硬化腹水导致肾缺血 诱发急性肾小管坏死。
第三步：进一步明确急性肾损伤 的类型和具体病因
１．肾后性
２．肾前性
３．肾（实质）性
3.机器误差，人为误差
第二步：判断肾功能异常是否是 急性肾损伤所导致，亦或是其他 因素或者是多因素导致的？
1.急性肾损伤 2.慢性肾衰竭 3.慢性肾衰竭急性加重 4.慢性肾衰竭患者同时发生急性肾 损伤
1.急性肾损伤的特点： 既往血肌酐，突发出现少尿、无尿 、血尿、浮肿பைடு நூலகம்或者发病时曾有一过性 少尿；出现肾衰竭前有诱发急性肾损伤 的病因：如脱水、失血、手术、药物、 毒物等；短期内监测肾功能恶化迅速；B 超双肾体积正常或者增大，肾肌酐的升 高与血红蛋白的下降不成比例等。
通常有泌尿系统症状如肾绞痛腹胀腹痛膀胱区充盈少尿无尿等但部分病人尿量可正在急性肾损伤发生中所占比例最低但相对来说也是最容易排除的泌尿系b超膀胱残余尿测定必要时腹部ct检查即可明确诊断
急性肾损伤鉴别诊断 思路
定义：以往称为急性肾衰竭，是指由 多种病因引起的肾功能快速下降而出 现的临床综合征。 诊断标准:肾功能在48小时内突然减退， 血肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7 天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿 量＜0.5ml/(kg.h),持续时间＞6小时。
2.慢性肾衰竭的特点： 既往有糖尿病，高血压，痛 风等慢性疾病在10年左右；有夜 尿增多、慢性浮肿，纳差恶心症 状的病史；B超提示双肾皮、髓质 分界不清，甚至皮质变薄，双肾 缩小；血常规提示中度至重度贫 血，相对年轻的患者出现血压升 高等。
如何判断慢性肾脏病患者发生了急性肾损伤
如何判断慢性肾脏病患者发生了急性肾损伤急性肾损伤是慢性肾病的并发症之一，可发生在慢性肾病病程的任何阶段，受多种因素的影响。
慢性肾病与急性肾损伤互为因果，恶性循环，严重影响患者预后。
因此，早期发现慢性肾病患者急性肾损伤，及时干预是非常必要的。
1.慢性肾脏病患者急性肾损伤简介肾脏具有稳定人体内部环境的强大功能。
肾脏产生尿液，排出代谢物，调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压，产生促红细胞生成素，促进骨髓造血，调节骨矿物质代谢等重要内分泌功能，或胰岛素、胃泌素、甲状旁腺素等多种激素作用和降解位点。
因此，肾脏在维持体内环境的稳态方面起着重要的作用。
但是，由于肾脏是人体接受血液循环最多的器官；肾脏通过自身调节机制和神经体液调节机制调节体液平衡。
肾脏也是代谢产物排泄的主要器官，以及衰老对肾脏的影响，因此肾脏易受多种因素的影响。
影响肾脏的主要因素包括：肾脏病变；其他疾病涉及肾脏；药物、毒药、免疫疾病、血管疾病、感染、创伤、失血、中毒、遗传、早产儿、低出生体重儿等。
当患者在短时间内肾功能突然丧失并持续24h以上，临床上表现为一组临床综合征性表现，如血肌酐、尿素氮在短时间内急剧升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱，急性尿毒症症状。
这叫做急性肾损伤。
根据2012年全球改善肾预后工作组发布的急性肾损伤分期标准，根据血清肌酐和尿量将急性肾损伤分为三个阶段：第一阶段：血清肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)或1.5-1.9倍，尿量和lt；0.5[ml/(kg∙h)] 6-12h；第二阶段：血肌酐升高≥2.0-2.9倍基线值，尿量<；0.5[ml/(kg∙h)]，≥12h；第三阶段：血清肌酐升高≥353.6μmol/L(4mg/dl)，或开始肾替代治疗，或患者年龄小于18岁，估计肾小球滤过率降至35[ml/(min∙1.73m2)]，或急性抬高≥3次；尿量低于0.3[ml/(kg∙h)]，持续时间≥24h，或无尿≥12h。
什么是肾功能衰竭，如何治疗呢
什么是肾功能衰竭，如何治疗呢肾功能衰竭主要指肾衰竭，是各种慢性肾脏疾病发展至后期导致肾功能部分或全部丧失的一种病理状态。
该疾病在日常生活中也十分常见，具有较高的发病率和致死率，应引起重视。
但是很多人对肾功能衰竭的了解不足，未认识到该疾病的严重程度和危害性。
那么究竟什么是肾功能衰竭，又该如何治疗呢？本文对此进行详细介绍。
1.什么是肾功能衰竭肾功能衰竭主要指受各种因素影响导致的肾功能下降，引发代谢紊乱以及多系统症状的一类综合征，具体包括急性肾损伤和慢性肾衰竭，部分患者会在慢性肾衰竭的基础上合并急性肾损伤。
其中急性肾损伤主要指受各种致病因素影响导致的短时间内肾功能快速减退而引发的临床综合征；慢性肾衰竭主要指各种肾脏疾病持续发展至后期的共同结局。
相关数据显示，约5%的住院患者可能出现急性肾损伤，重症监护室患者的发病率更高。
近年来受到多种因素影响，慢性肾脏疾病，特别是终末期肾脏疾病的发病率有所升高，对人们的健康造成严重威胁。
慢性肾脏病是十分常见、高发的一类疾病，患病率约10.8%，但是很多人患病却难以及时发现。
近年来随着糖尿病、高血压等疾病发病率的增加，人口老龄化趋势的加重，我国慢性肾脏病的发病率明显提高，如果未及时接受有效的治疗，随着病情的进展极易引发肾功能衰竭。
由于肾功能衰竭包括急性肾损伤和慢性肾衰竭两种类型，其病因也各不相同，急性肾损伤的发病原因繁多，包括肾前性、肾性和肾后性三种，慢性肾衰竭的病因包括慢性肾炎、糖尿病及高血压等。
急性肾损伤基本病因：（1）肾前性。
诸多因素可导致肾前性急性肾损伤，具体包括手术、创伤、脱水、大出血、心力衰竭、败血症、肾血管性疾病等，导致有效血容量减少，肾内血流减少，肾小管滤过率下降。
如果早期诊断、有效治疗，大多数患者的肾功能均可恢复良好。
（2）肾性。
主要由肾实质损伤导致，具体包括肾缺血、感染、药物过敏、高钙血症、肾小球肾炎、血管炎等，均可导致急性肾损伤。
肾毒性物质包括抗生素等药物、造影剂、重金属等。
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因
内容
AKI的定义 AKI的分类 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗
目前的AKI定义
AKIN (Acute Kidney Injury Network)
2005年9月阿姆斯特丹
定义－ 病程在三个月以内血、尿、组织学 及影像学检查所见的肾脏结构与功能异 常
标准－48小时内血肌酐上升 25umol/L
CKD表现为肾脏大
– 多囊肾
– 肾淀粉样变病
– 糖尿病肾病早期 – 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
指甲肌酐
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月
病例3
患者，女，27岁，因“夜尿次数增多3个月，纳差、腹胀、 恶心、呕吐2月余，加重1周”于2009.3.23入院。既往体 健，无特殊病史。 患者3个月前无明显诱因出现夜尿次数增多，伴有尿频、 尿急，无尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛、面部红斑、紫 癜、光过敏等不适，未作特殊处理。2月前出现腹胀、纳 差，伴有恶心、呕吐等消化道症状，尿路刺激症状加重， 在当地医院按胃肠炎治疗，未见好转，来我科住院治疗。
– 急性肾衰竭
少尿型ARF多见、蛋白尿、血尿、肾脏病理小动脉及 毛细血管襻受累
HUS
分型 – 典型D+HUS： 儿童多见，出血性结肠炎，大
肠杆菌O157：H7菌株-产生具有肾毒性的Vero 毒素 – 非典型HUS：见于各年龄段、无前驱感染症状、 预后差 – 继发于其他疾病：妊娠相关、肿瘤化疗、HIV 感染、家族性等
1.51mmol/L,CO2-CP14.4mmol/L; （5）ESR 99mm/h; （6）尿常规：蛋白（-），镜检白细胞（-），潜血（-）； （7）血凝示PT、APTT明显延长，TT正常； （8）其它：血脂、血糖、乙肝及丙肝正常；PTH84.2pg/mL;
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急性肾损伤慢性肾衰竭p524
临床表现一．起始期
二．维持期
1.AKI的全身症状：消化、呼吸...
2.水电解质和酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒、高钾血症低钠血症
三．恢复期
1.水电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、
水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、钙代谢紊乱镁代
谢紊乱
2.蛋白质、糖类、脂质和维生素代谢紊乱
糖耐量减低、高脂血症、维生素A升高、维生
素B6和叶酸缺乏
3.心血管系统表现：高血压和左心室肥厚、心
力衰竭、尿毒症心肌病、心包病变、血管钙化
和动脉粥样硬化
4.呼吸系统：尿毒症肺水肿、胸腔积液
5.胃肠道症状：口腔有尿味
6.血液系统：肾性贫血和出血倾向
7.神经肌肉系统：感觉神经障碍：肢端袜套样
分布
8.内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱：
糖耐量异常和胰岛素抵抗、下丘脑--垂体：分
泌增高、外周内分泌腺功能紊乱：继发甲旁亢、
性腺功能减退
9.骨骼病变：肾性骨营养不良
实验室检查血液检查
尿液检查：蛋白、管型、尿比重低、渗透压低于350、尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，20~60，肾衰指数和钠排泄分数大于1.
影像学检查和肾活检
诊断分期。
P520 注意慢性肾衰竭急性加重或慢性肾衰竭基础上
急性肾损伤
鉴别诊断1.肾前性少尿P521：补液试验、尿液分析。
2.肾后性尿路梗阻
3.其他肾性AKI
肾前性氮质血症
急性肾损伤：无贫血、低钙高磷、PTH增高、
肾脏缩小
治疗 1.尽早纠正可逆病因
2.维持体液平衡
3.饮食和营养
4.高钾血症：钙剂、乳酸钠和碳酸氢钠、葡萄
糖溶液加胰岛素。
口服聚磺苯乙烯、血液透析
5.代谢性酸中毒：碳酸氢钠和血液透析
6.感染
7.肾脏替代治疗：腹膜透析、血液透析
8.多尿期的治疗
9.恢复期的治疗一．早期防治对策和措施
病因治疗、避免和消除危险因素、保护健存肾单位
.及时有效控制高血压、ACEI/ARB治疗、控制血糖、控制蛋白尿、其他：纠正贫血、他汀类二．营养治疗
限制蛋白饮食CKD3期开始<0.6g(kg.d),高生物价蛋白，足量热量
三．药物治疗
1.纠正酸中毒、水电解质紊乱
A.纠正酸中毒：口服碳酸氢钠,、呋塞米。
B.水钠紊乱的防治：限制钠摄入量：2~3g/d
C.高钾血症的防治
2.高血压的治疗
ABCD
3.贫血的治疗和重组人促红细胞生成素
4.低钙血症、高磷和肾性骨营养不良的治疗：碳酸钙
5.防治感染
6.高脂血症的治疗
7.口服吸附疗法和导泻疗法：活性炭
8.其他：糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒：抗组胺
四．肾脏替代治疗：GFR<10ml/min，糖尿病GFR<10~15ml/min。
血液透析、腹膜透析、肾脏移植。