内科学17、慢性肾衰竭
内科学(第9版)第五篇-泌尿系统疾病-第十章--慢性肾衰竭
防治目标-措施
CKD病因诊治，缓解症状 保护肾功能，延缓CKD进展 评估、延缓CKD进展 降低CVD（心血管病）风险
延缓CKD进展
评估、治疗并发症
综合治疗 肾脏替代治疗准备
适时肾脏替代治疗
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内科学（第9版）
患病率与病因
重点难点
掌握
慢性肾衰竭的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断 慢性肾衰竭的治疗原则
熟悉
慢性肾脏病的分期及建议 慢性肾衰竭的加重诱因
了解
肾脏替代治疗的模式
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内科学（第9版）
慢性肾脏病及慢性肾衰竭
定义和分期 患病率与病因 慢性肾衰竭进展的危险因素 慢性肾衰竭的发病机制
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内科学（第9版）
定义和分期
K/DOQI对慢性肾脏病的分期及建议
分期
特征
1
GFR正常或升高
2
GFR轻度降低
3a GFR轻到中度降低
3b GFR中到重度降低
4
GFR重度降低
5
ESRD
GFR ml/（min·1.73m2） ≥90 60～89 45～59 30～44 15～29 ＜15或透析
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭进展的危险因素
慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素 ➢ 累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重 ➢ 有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等） ➢ 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物） ➢ 严重高血压未能控制 ➢ 肾毒性药物 ➢ 泌尿道梗阻 ➢ 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等 有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧 恶化的主要原因之一
临床内科知识：慢性肾衰竭定义及分期
临床内科知识：慢性肾衰竭定义及分期
系统复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，帮助大家梳理内科学相关知识-慢性肾衰竭定义及分期。
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭,简称慢性肾衰(CRF),是常见的临床综合征。
它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
慢性肾衰竭分期
1.肾储备能力下降期
GFR降至正常的50%-80%，无症状。
2.氮质血症期
GFR降至正常的25%-50%，血肌酐升高( 450 mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿。
3.肾衰竭期
GFR低至正常的10%-25%，血肌酐显著升高(450-707 mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状。
4.尿毒症期
GFR低于正常的10%，血肌酐707 mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著。
例题：
慢性肾衰竭尿毒症期是指?
A.GFR50ml/min～80ml/min、Scr133 mol/L～177 mol/L
B.GFR25ml/min～50ml/min、Scr186 mol/L～442 mol/L
C.GFR10ml/min～25ml/min、Scr216 mol/L～604 mol/L
D.GFR10ml/min～25ml/min、Scr451 mol/L～707 mol/L
E.GFR10ml/min、Scr 707 mol/L
正确答案：E。
内科学-名词解释
熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积
聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。
心源性哮喘：心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的
临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁
咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。（粉红色的泡沫痰）
临床上以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。
支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸粒细胞。肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒
细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反
应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷
或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
心力衰竭：是由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围
组织灌流不足的临床综合征。
脑梗死：指应脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局部性脑组织的缺血性坏死或软化。
甲状腺功能亢进症：由多种原因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系
胸压榨性疼痛。
甲状腺危象：为甲状腺功能亢进的严重表现，主要诱因有精神刺激、感染、手术等。
系统性红斑狼疮():为一好发于育龄期妇女的自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性自身
抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。
心力衰竭：是由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围
阻塞性肺气肿（）是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限常呈进行性发展，并非
完全不可逆，伴有肺部对有害颗粒或气体所致的异常炎症反应。
内科学肾功能衰竭(急、慢)
鉴别诊断：
应首先除外肾前性少尿和肾后性尿 路梗阻， 确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球， 肾管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾 小球肾炎（急进性肾小球肾炎）多需用 糖皮质激素，而肾小管坏死引起者则否。
二、急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断 的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需 按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治 疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行 诊断：
● 高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻
滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常， 肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹
● 高磷血症和低钙血症 ● 尿毒症症状
（2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上， 经过约2周。
多尿的原因：
少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出； 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用； 少尿期应用利尿剂的后遗作用； 如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于 小管浓缩功能。
狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。
分二类：
肾缺血
肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度 低血容量、败血症、烧伤等情况。
肾中毒
外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物， 有机溶剂、重金属等。
内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。
ATN按临床表现分为非少尿型，少尿 型和高分解代谢型。
(一）是不是急性肾衰竭？
如果一个病人在医师密切监护下，观察 到肾功能迅速坏转，并达到 ARF 标准，则 确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清， 无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾 衰竭，那么，此时肾衰竭是 ARF 或慢性肾 衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对 此鉴别能有所帮助：
慢性肾衰的分期标准
慢性肾衰的分期标准慢性肾衰是一种常见的肾脏疾病，其临床表现多样化，严重影响患者的生活质量。
对于慢性肾衰的治疗和管理，了解其分期标准是非常重要的。
目前，世界卫生组织（WHO）和国际肾病协会（ISN）联合制定了慢性肾衰的分期标准，以便医生和患者了解病情的严重程度，采取相应的治疗措施。
慢性肾衰的分期标准主要依据肾小球滤过率（GFR）进行划分。
GFR是肾脏功能的重要指标，它反映了肾脏对废物和毒素的清除能力。
根据GFR值的不同，慢性肾衰被分为五个不同的阶段。
第一阶段是GFR≥90ml/min，这个阶段被称为肾功能正常，通常不会出现临床症状，但在这个阶段就应该开始重视肾脏健康，采取预防措施，避免肾脏功能进一步恶化。
第二阶段是GFR为60-89ml/min，这个阶段被称为轻度肾功能减退，患者可能会出现轻微的尿蛋白，但一般不会有其他症状。
第三阶段是GFR为30-59ml/min，这个阶段被称为中度肾功能减退，患者可能会出现贫血、骨质疏松等症状，需要密切监测肾功能，采取相应的治疗措施。
第四阶段是GFR为15-29ml/min，这个阶段被称为重度肾功能减退，患者需要进行透析治疗或肾移植，以维持生命。
第五阶段是GFR＜15ml/min，这个阶段被称为肾衰竭，患者需要长期透析治疗或肾移植，生活质量严重受损。
除了GFR值，慢性肾衰的分期还可以根据尿蛋白排泄量、肾小管功能和肾脏结构等指标进行评估。
这些指标的综合评估有助于更准确地判断患者的病情和预后。
总的来说，慢性肾衰的分期标准对于指导临床治疗和管理非常重要。
医生和患者应该了解这些分期标准，及时采取相应的治疗措施，延缓病情进展，提高患者的生活质量。
同时，加强对慢性肾衰的预防工作也是非常重要的，提高公众对肾脏健康的重视程度，减少慢性肾脏疾病的发生率。
希望通过大家的共同努力，能够有效减少慢性肾衰给患者和社会带来的负担。
重医大内科学教案05泌尿系统疾病-4慢性肾功能衰竭
授课教案
辅助手段教学内容
3）合理使用活性维生素。
3：促进肠内钙的吸收、升高血钙、抑制甲旁亢。
4）甲状旁腺次全切除术。
5、感染的治疗
应使用肾毒性小、广谱抗生素
6、神经精神和肌肉系统症状：
7、促进毒物的肠道排出：
氧化淀粉、爱西特
（五）替代治疗：
肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期包括血液净化和肾移植
2分钟L透析疗法
透析疗法可代替肾脏的排泄功能，但不能代替肾脏的内分泌功能。
肾脏替代治疗的适应症：①限制蛋白质摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；②难以纠
正的高钾血症；③难以控制的进展性酸中毒；④保守治疗难经控制的水、钠潴留所
致心衰、肺水肿；⑤尿毒症心包炎；⑥尿毒症脑症和进展性神经病变。
（不以BUN、SCr和CCr水平作为透析指针）
禁忌证：无绝对禁忌证。
：：
2.肾移植：
小结
思考题及预习
掌握慢性肾衰竭的临床分期，通过了解慢性肾衰竭的病因及发病机制掌握相应的临床表现,尤其是高钾血症,贫血、酸中毒及肾性骨病的原因和临床表现，诊断及治疗原则尤其是高钾血症、贫血、酸中毒及心衰的治疗原则。
1.慢性肾衰竭的临床分期
2.
慢性肾衰竭的发病机制3.慢
性肾衰竭的临床表现4.慢性
肾衰竭的诊断
5.慢性肾衰竭的治疗原则
教案质量评价表。
肾内科主治医师相关专业知识模拟试卷17(题后含答案及解析)
肾内科主治医师相关专业知识模拟试卷17(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题 2. A2型题 3. A3型题1．尿细菌学检查时，尿标本最好送检时间是A．1小时以内B．2小时以内C．3小时以内D．4小时以内E．5小时以内正确答案：A 涉及知识点：肾内科学2．关于白细胞尿，不正确的是A．白细胞尿均提示尿路感染B．脓尿是指尿中蜕变的白细胞C．新鲜尿液离心白细胞超过5个／HPD．1小时尿中白细胞超过30万E．12小时尿中白细胞超过100万正确答案：A解析：白细胞分类提示中性粒细胞为尿路感染，间质性肾炎患者尿中白细胞数增多，为嗜酸性粒细胞。
知识模块：肾内科学3．慢性肾盂肾炎的易感因素有A．糖尿病B．高血压C．冠心病D．胸膜炎E．甲状腺功能亢进正确答案：A 涉及知识点：肾内科学4．尿路感染发病的相关因素有A．机体的防御能力B．细菌的致病能力C．易感因素D．感染途径E．以上都是正确答案：E 涉及知识点：肾内科学5．对诊断肾结核价值最大的是A．腹平片B．肾脏增强CTC．肾脏彩超D．IVPE．MRI正确答案：B解析：增强CT有肾盂、肾盏虫蚀样缺损等特异性改变。
知识模块：肾内科学6．有关慢性肾盂肾炎的叙述，下列错误的是A．女性多见B．尿路不通畅时容易发生本病C．可能有肉眼血尿D．尿细菌培养阳性是确诊的唯一根据E．病原菌以大肠埃希菌为多见正确答案：D 涉及知识点：肾内科学7．肾小管性蛋白尿可见于下列疾病，除了A．间质性肾炎B．Fanconi综合征C．重金属中毒D．马兜铃酸肾病E．糖尿病肾病正确答案：E解析：肾小管性蛋白尿是由炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂肾炎，间质性肾炎，肾小管性酸中毒，重金属中毒，药物(如庆大霉素，多黏菌素)及肾移植术后。
知识模块：肾内科学8．中老年肾病综合征常见病理类型是A．微小病变型肾病B．系膜增生性肾小球肾炎C．膜性肾病肾小球肾炎D．系膜毛细血管性肾小球肾炎E．局灶性节段性肾小球肾炎正确答案：C解析：儿童肾病综合征常见病理类型为：微小病变型肾病。
内科学笔记第四章：第七节 慢性肾衰竭
慢性肾衰竭(chronic renal failure CRF)是一个临床综合征。
它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
（一）病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
（二）发病机制1．慢性肾衰竭进行性恶化的机制（1）健存肾单位学说和矫枉失衡学说（2）肾小球高滤过学说（3）肾小管高代谢学说（4）其他①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子p等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化；②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代谢紊乱。
2．尿毒症各种症状的发生机制尿毒症毒素是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内起毒性作用，引起某些尿毒症症状。
3．分为三阶段：①肾功不全代偿期GFR＞50mL／min，血肌酐＜178μmol／L，血尿素氮＜9mmol／L②肾功不全失代偿期：GFR＞25mL／min，血肌酐＞178μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L③肾功衰竭期：GFR＜25mL／min，血肌酐＞445μmol／L，血尿素氮＞20mmol／L（三）临床表现1．水、电解质和酸碱平衡失调（1）钠、水平衡失调常有钠、水潴留，而发生水肿、高血压和心力衰竭。
（2）钾的平衡失调大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症。
（3）酸中毒慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH3的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血HCO3-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。
如二氧化碳结合力＜13．5mmol／L，则可有较明显症状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力衰竭或(和)血压下降。
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10.4 3.0% 13.5% %
-*Am J Kidney Dis, 2008, 51:373-384.
Lancet. 2012 Mar 3; 379(9818): 815-22. IF: 39.06 nature:38.597 science:31.027
➢病因（考点） Causes
1.西方国家
糖尿病肾病和高血压肾小球动脉硬化是引起CKD的主要原因
hypertensive nephrosclerosis
27%
diabetic nephropathy
45%
others 15%
loss to follow-up 5% Glomerulonephritis 8%
United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.
– 血/尿成分异常 Markers (urine, blood) – 影像学检查异常 Imaging – 病理学检查异常 Pathology
肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2 , ≧ 3个月。 GFR <60 mL/min/1.73 ml
Chronic Kidney Disease (CKD)(名词解释)
▪ GFR < 60 mL/min/1.73 m2 for ≥ 3 months with or without kidney damage.
患病率（了解）Prevalence rate 全球透析人群增长趋势 全球透析费用增长趋势
➢ 慢性肾脏病的发病率在世界范围内呈上升趋势
国外：慢性肾脏病发病率为11%---16.2% 国内：
慢性肾脏病(CKD)的定义和分期（考点）2002/2012 Definition of Chronic Kidney Disease (CKD)
各种原因引起的肾脏结构和/或功能障碍超过3个月
Abnormalities of kidney structure or function, present for ≥3 months. 肾损害≧ 3个月 Kidney damage
内科学17、慢性肾衰竭
English language environment is very important
Study in Germany in 2013
内容提要 Main contents
概论 Introduction
定义 病因 疾病分期 危险因素
发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical manifestation 诊断 Diagnosis 治疗 Treatment
1期 ≥90
Stages of CKD (考点，填空题)
In general, we divide CKD into five stages. Criteria of CKD Stage 1 is GRF >90 ml/min/1.73m2 Criteria of CKD Stage 2 is GRF 60-89 ml/min/1.73m2 Criteria of CKD Stage 3 is GRF 30-59 ml/min/1.73m2 Criteria of CKD Stage 4 is GRF 15-29 ml/min/1.73m2 Criteria of CKD Stage 5 is GRF <15 ml/min/1.73m2
▪ Kidney damage for ≥ 3 months, defined by structural or functional abnormalities of the kidney, with or without decreased GFR, manifest by either ▪ Pathologic abnormalities ▪ Markers of kidney damage, such as abnormalities of the blood or urine
全国部分地区慢性肾脏病流行病学研究
地区
调查 例数
调查对 血尿 白蛋白 肾功能 慢性肾 象年龄 患病率 尿患病 下降患 脏病患
率 病率 病率
北京* 13925 ≥18岁 3.5% 9.2% 1.7% 11.3%
广州 2128 ≥20岁 6.5% 6.2% 1.6% 10.1%
浙江
1011
≥18岁
1.4%
一、概论
➢ 定义 Definitions
慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球 滤过虑（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症 状组成的综合征，简称慢性肾衰
进行性，不可逆性（区别于ARF）。
Chronic renal failure(CRF)-- is characterized by progressive and irreversible loss of large numbers of functional nephrons.
慢性肾脏病分期(考点) Stages of CKD 2002年
发生率及特征（了解）
终末肾衰竭，ESRD 0.2％
GFR重度降低
0.2％
GFR轻到重度降低 4.3％
GFR轻度降低
31％
GFR正常或升高 64％
肾小球滤过率（掌握） ml/min/1.73m2
5期 ＜15
4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89
Hale Waihona Puke 2.中 国慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis 糖尿病肾病 Diabetic nephropathy 高血压肾小动脉硬化 Hypertensive nephrosclerosis 慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephritis 多囊肾 Polycystic kidney 狼疮性肾炎 Lupus nephritis 其它 Others
多囊肾 Polycystic kidney
病因（考点） Causes 填空
In the European and American countries, diabetic nephropathy and hypertensive nephrosclerosis is the main cause of chronic kidney disease (CKD), while in china, chronic glomerulonephritis is the main cause of CKD