上饶基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
基本医疗保险门诊慢性病及特殊病登记
无锡市医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病诊断证明.doc
基本医疗保险门诊特殊病种登记
办事分类
个人
业务类型
医疗保险
事项名称
基本医疗保险门诊特殊病种登记
所需资料
1、《无锡市医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病诊断证明》；
2、市民卡；
3、医疗保险病历本；
4、门诊发票。
办事程序
1、受理；
2、审核登记。
受理部门
基本医疗保险门诊慢性病登记
办事分类
个人
业务类型
医疗保险
事项名称
基本医疗保险门诊慢性病登记
所需门诊慢性病诊断证明及审批表》；2、市民卡；
3、医疗保险病历本。
办事程序
1、受理；
2、审核登记；
受理部门
各办事处医疗业务窗口
办理时限
即时办理
温馨提示
门慢病种诊断证明及审批表上需有鉴定医生签章，医院医保办盖章确认。
医疗保险部窗口
办理时限
即时办理
温馨提示
登记完成后，即可享受门特待遇。
相关表格
03-1无锡市医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病诊断证明.doc
03-3无锡市医疗保险器官移植（抗排异药物）用药鉴定表.doc
03-2无锡市职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗审批表.doc
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
门诊特殊慢性病鉴定申请表
已审批病种 及到期时间
此次续审及 新申报病种
单 位 填 写
单位 （社区）
意见
盖章：
年月日
鉴
定
鉴定
专
专家家诊断Fra bibliotek填意见
写
专家签字1：
鉴 定 中 心 意 见
代办人姓名:
年月日
病种盖章：
签名：
电话：
说明：此表由州人力资源和社会保障局印制。
专家签字2： 年月日
年月日 手机：
门诊特殊慢性病鉴定申请表申请定认定特殊慢性病鉴定申请门诊慢性门诊慢性病慢性病门诊慢性病鉴定性病吧
昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表
编号：
年月日
姓 名
年龄
性别
联系电话
申请人单位 及 住 址
单位编码
申
报
本 社会保障号码
个人编码
人
填
写 参保类型 城镇职工 □ 城镇居民 □
门诊特定项目及门诊慢性病政策问答
门诊特定项目和门诊慢性病政策问答时间:2011年07月02日来源:本站原创作者:admin 点击: 639次（一）政策待遇一、门诊特定项目的含义是什么？范围有哪些？答：根据我市医保文件规定，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。
范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）及相关辅助检查和对症治疗。
二、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？1、参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。
其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤非放疗化疗以及重症精神病的医疗费用，一个统筹年度内单病种统筹基金最高补助限额分别为10000元、4000元和4000元。
2、同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。
3、门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。
三、我市医保规定享受门诊医疗费用补助的门诊慢性病病种有多少种？分为几类？答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，在补助待遇上分为三类。
其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。
具体如下：一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
医生签名：
年月日
定点就诊医院医保办意见：
（医保办必须审核申请人申请慢性病种所对应的“诊断标 准”完全相符，材料齐全，方可签署意见）
经办人：
（盖章）
受理卡 登记编 号
年月日
经审核，申请人以下慢性病种享受门诊特定慢性病待遇
享受待遇起始时间
开卡经办人签字
说 明： 1、定点就诊医院医生应当如实填写治疗经过，结合各种检查检验报告结果，提出疾病诊断意见，开具
姓名
身份证号 码
联系电话
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
性别
出生年 月 单位名 称
定点就诊医院
类别
社保卡编号 职保或居保
经治医生或定点就诊医院专科医生简述治疗经过及治疗意见：
1 申 请2 慢 性3 病4 种 及 医疗保险 评审小组签 经办机构 字 审核意见
疾病证明诊断书，并给予治疗意见。
2、定点就诊医院医保办必须审核所有材料，对照标准，材料齐全且符合标准的，方可填写申请特定慢性 病种名称，签署同意意见。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
慢病大病改鉴
慢病大病改鉴县医保中心、各定点医院、全县医疗保险参保居民:为了让参加医疗保险的城乡居民更清楚的了解城乡居民门诊大额疾病(慢性病办理)的办理标准和办理流程,现通告如下:一、门诊大额疾病病种范围(共52种)纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊大额疾病病种共五十二种:恶性肿瘤、尿毒症(终末期肾病)透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管后遗症致神经功能缺损、心肌梗死（塞)、慢性中(重)度病毒性肝炎、高血压1级高危及极高危、糖尿病合并并发症、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、血友病、肾病综合症、肾功能不全、慢性心功能衰竭、心脏病并发心功能不全、肝硬化失代偿期、紫癜、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、脉管炎、帕金森氏病、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术、后重症肌无力、白癜风、股骨头坏死、癫痫病、甲状腺功能亢进(减退)、类风湿性关节炎(严重肢体障碍)、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、银屑病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性硬化病、慢性溃疡性结肠炎、肺纤维化、布鲁氏杆菌病、卡尔漫综合症、慢性化脓性骨髓炎、尿崩症病、阿尔兹海默症、幼年性皮肌炎、真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)、大骨节病、氟骨症、克山病。
二、定点医院鉴定资格1、门诊大额疾病鉴定工作由本县县人民医院、县中医院及市二级以上定点医院负责。
办理异地门诊大额疾病必须由异地二级以上级别医院进行鉴定，两个自然年度进行一次。
2、门诊大额疾病经鉴定核准后,由负责鉴定的定点医院通过医保信息系统即时上传鉴定信息,参保患者持鉴定医院出具的《城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病鉴定表》,可在全市范围内自主选择一家定点医院就医购药,在选定医院进行医保信息系统登记后,使用本人社会保障卡直接刷卡报销;参保患者还可根据本人意愿,再选定一家基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院）进行医保信息系统登记,然后购药并刷卡报销。
门诊特殊病种确认表
基本医疗保险门诊特殊病种确认表
高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）;3、一寸彩色照片1张; 二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录；无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。
或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。
三、办理时间: 正常上班时间。