)曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表市人社局：编号：
凡事发生，必有利我！因为凡事都是我赋予它意义，它才对我有意义。而我的思维模式已经调整成“赋予所有事情对我有利的意义”了。什么叫做说话的高手？说的人家舒服、感动，同时愿意按你说的做。这就是语言的魅力。
你对爱的定义是什么？通过你说话我就知道。
哭泣女：“给他做了20年饭，从来没听他夸我一句。”——她的爱是“肯定、赞许”
委屈男：“不管她做的好吃不好吃，我不全都吃掉了嘛”——他的爱是“行动”
“纪念日、生日，买个包包就完了，从没见他在家过！”——她的爱是“陪伴”，他的爱是“礼物”。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南 一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。 （二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。 三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
慢性病审批表
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、 眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症 状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症（中 度），强迫症，偏执性精神病、精 神发育迟缓伴发精神障碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
慢性病审批表
慢性病审批表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间 住院号入住 医院 住院起止 时间 住院号入住 医院 住院起止 时间 住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治 疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、 眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症 状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症 （中度），强迫症，偏执性精神 病、精神发育迟缓伴发精神障 碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜 下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一 起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
慢性病申请流程-慢性病申请表办理流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。 （二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联，单位填写),包括纸质与电子版。 ２、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. ３、个人申报病历资料包括:(１）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近３年二级以上医院2次以上住院资料）；(3）门诊病历或抢救病历复印件;(４)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项:（1)申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；(2）认定病种以申报得第一病种为准;（3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。 二复审认定得申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前) (二）申报方式：参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅2７号窗口; (三）申报资料得内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写），包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准
1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-7０0元起付线)×７0 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） (二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—２月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3）必须就是当年发生得检查治疗发票。（4)个人账户刷卡发票不再报销;(5）医保报销范围外得费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得，将退回重新填写上报。 附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
慢性病审批表
慢性病审批表 Prepared on 22 November 2020
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治 疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、 眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症 状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症 （中度），强迫症，偏执性精神 病、精神发育迟缓伴发精神障 碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜 下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一 起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
云南省2013定额详细解析
2013定额解析 建筑安装工程费由分部分项工程费、措施项目费、其他项目费、规费、税金组成。先明确：人工工日单价63.88元/工日；燃料动力费：汽油（90号以上）9.10元/KG,柴油8.26元/KG，电0.73元KWH，煤0.50元/KG，木材0.65元/KG，水5.60元每立方（包括了排污费） 先说这个是：调整机械费（主要是燃料动力费），人工费价差。调整的人工费、机械费计入工程造价，但不作为计算管理费和利润、给定费率的总价措施项目费、规费的计费基础。即：调整的人工费、机械费仅计算调整的价差及税金分部分项工程费、措施项目费、其他项目费包含人工费、材料费（含工程设备费）、机械费、管理费、利润。 说说与03规则的不同之处： 1、13计价方法，统一按专业工程取费； 2、管理费、利润等主要费用的取费基数按100%的人工费和8%的机械费取定；管理费、利润计费基础由原建筑类工程按人工费+机械费，安装工程按人工费取费，改为统一以“定额人工费+定额机械费*8%”为计费基础 4、安全文明施工费计费基础由原分部分项工程费中人工费、机械费之和或人工费、材料费、机械费之和改为：分部分项工程费中定额人工费+分部分项工程费中定额机械费*8%，同时，安全文明施工费调整为按专业取费； 5、规费和社会保险费、住房公积金、残疾人保证金计费基础由原分部分项工程费中人工费改为：定额人工费取费。即将分部分项工程费、措施项目费、其他项目费中人工费作为计费基础。将规费中危险作业意外伤害险计费基础由原分部分项工程费+措施项目费+其他项目费改为定额人工费； 6、税金计税基础为：分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费-按规定不计税的工程设备费 本定额中的机械台班单价按8小时工作制计算，实际签证台班按一下规定执行： 1、签证时间不足2小时者不计算台班数量； 2、签证时间超过2小时不足4小时者按0.5台班计算； 3、签证时间超过4小时不足8小时按1台班计算
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化 二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。 三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制
重症慢性病认定申请表
重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项
一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
云南省建设工程造价计价规则宣贯资料
云南省建设工程造价计价规则宣贯资料 第一节概述 一、内容组成 《云南省建设工程造价计价规则》（2013版）（以下简称《本规则》）包括建筑安装工程费用项目组成、各专业工程适用范围、建筑安装工程各项费用计算方法、工程量清单计价规则。 二、主要编制依据 （一）《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2013）（以下简称《清单计价规范》）及《房屋建筑与装饰工程工程量计算规范》等９个专业工程量计算规范（以下简称《工程量计算规范》）； （二）住房城乡建设部、财政部《关于印发<建筑安装工程费用项目组成>的通知》（建标〔2013〕44号）（以下简称44号文）； （三）《云南省建设工程造价计价规则》（2003版）（以下简称《03规则》）及有关建设工程计价配套文件。 三、适用范围 《本规则》与《清单计价规范》、《工程量计算规范》、省建设行政主管部门发布的各专业消耗量定额配套使用，是编制与审查设计概算、招标控制价、施工图预算、竣工结算等工程计价活动的主要依据，是投标人投标报价的参考性依据。 第二节建筑安装工程费用组成 一、对比原《03规则》费用组成，有以下不同之处：
（一）费用组成方面 取消了原《03规则》费用组成在定额与清单计价模式下，费用组成不同划分的情况，本次费用组成依据44号文第二种分类“按造价形成划分”编制，费用组成包括分部分项工程费、措施项目费、其他项目费、规费和税金组成。分部分项工程费、措施项目费、其他项目费包含人工费、材料（含工程设备，下同）费、机械费、管理费和利润。 （二）各项费用内容组成及定义方面 １.分部分项工程费 新增分部分项工程费定义：指各专业工程的分部分项工程应予列支的各项费用，包括人工费、材料费、机械费、管理费和利润。与我省03清单费用组成基本一致。 ２.措施项目费 （１）“措施项目费”定义中将“非工程实体”修改为“技术、生活、安全、环境保护等方面”。 （２）由于新的相关工程的国家计量规范已将能计算工程量的措施项目采用单价项目的方式进行编制，并相应列出了编码、项目名称、项目特征、计量单位和工程量计算规则，对不能计算出的工程量的措施项目，则采用总价项目的方式，以“项”为计量单位进行编制，并列出了工作内容及包含范围，因此，《本规则》将措施项目划分为单价措施项目和总价措施项目。（３）对冬雨季施工增加、二次搬运费等费用进行重新定义。 ３.其他项目费： （１）人工费调差、机械费调差、风险费从原分部分项工程费、措施项目费移入其他项目费。 ４.人工费 （１）重新定义人工费组成内容：计时工资或计件工资；津贴补贴；特殊情况下支付的工资。其中：计时工资或计件工资与原《03规则》的人工费中“基本工资”基本一致；津贴补贴与“工资性补贴”相近；特殊情况下支付的
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
门诊慢性病的申报及认定报销程序(实用干货)
门诊慢性病的申报及认定报 销程序 慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。 一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。 三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。 四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由合管办下拨各定点医疗机构，患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。 3.乡镇卫生院与县合管办结算时须提供患者《文县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病患者报销登记表》、门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件复印件。 五、报销范围及定点医疗机构诊疗规范 1.凡符合《基本药品目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
高新社表(自)XXXDY0704-职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，医院医保办应当确认相关信息填写是否属实，并加盖公章。 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01
慢性病特殊病待遇的认定和管理摘要 一、申请条件 1、能正常参保，累计缴费超过24个月，其中区内缴费不少于12个月； 2、罹患《西安高新区基本医疗保险重症慢性病及需特殊治疗疾病医疗费报销暂行办法》 当中规定的慢性疾病或特殊病种。 二、申请程序 1、符合条件的参保人可到中心免费领取或从网上下载《慢性特殊病种待遇认定申请 表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安地区三级以上医院相关科室，由主治医师以上级别的医生根据申请人的 病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。 三、申请资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、申请人身份证复印件； 3、住院病历及/或门诊病历。住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历（首页、出院记录、入院记录、手术记录）；门诊病历应提供连续就诊记录，对病史有明确时限要求的病种，连续就诊时间应满足病史时限要求；有慢性病史要求但病史时限不明确的，一般应有2年以上的连续就诊记录。有病史要求，连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。 4、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。 四、享受待遇 审批通过后所发生的符合管理规定的门诊医疗费用，慢性病种统筹支付70%，个人自付30%；特殊病种统筹支付90%，个人自付10%. 五、报销资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、《门诊慢性特殊病种医疗待遇申请表》； 3、《慢性特殊病种诊疗明细表》； 4、身份证、银行卡复印件； 5、门诊病历、检查化验报告； 6、门诊费用清单（或处方）； 7、报销票据（或购药发票）。 六、注意事项 1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范 围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理； 2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种，每个病种主要用药不超过3-5个； 3、慢性病待遇申请随时受理，即时批复； 4、一般审批有效期为一年，到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的，应履行续批手续， 申请续批的应随附上年度待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告； 5、慢性病待遇审批通过后可按季度报销相关费用（根据实际花费情况，也可按月或按 半年报销）。
门诊慢性病鉴定服务
门诊慢性病鉴定服务指南 一、办理机构： 市医管中心 一、申请主体： 参保职工及参保居民 二、法律依据： 1、《关于印发<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法>、<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法>的通知》（济劳社字〔2000〕92号）； 2、《邹城市人民政府办公室关于印发<邹城市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则>的通知》（邹政办发〔2002〕73号）； 3、《济宁市人民政府办公室关于<调整城镇职工基本医疗保险政策建立大病医疗保险制度的意见>》（济政办发〔2015〕28号）； 4、《进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》（济人社发﹝2013﹞28号）。 5、济宁市人民政府关于印发《济宁市居民基本医疗保险办法》的通知（济政发〔2017〕29号文） 三、办理条件： 符合医疗保险政策规定的、患有门诊慢性病的参保职工及参保居民。 四、申请材料： 近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张。
五、审批流程： （一）甲类疾病鉴定： 参保职工、参保居民携带近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口即时办理，即时录入系统并发证。 （二）乙类疾病鉴定 1、受理鉴定材料 参保职工携带近期住院病历（二级以上医院）、一寸彩色照片两张、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》每季度末到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口提交材料。 参保居民携带近期住院病历、一寸彩色照片两张《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到户口所在地镇街人社所服务窗口提交材料，每两个月集中鉴定一次。 2、抽取专家鉴定 市医管中心抽取医学专家组成慢性病鉴定专家组每季度开展一次职工门诊慢性病集中鉴定，每两个月开展一次居民门诊慢性病集中鉴定。 3、专家组依照医疗保险政策规定，根据病历资料、病情、检查检验结果，作出鉴定结论。 4、将鉴定人员的慢性病病种、定点医院等信息录入医疗保险网络系统。 4、向鉴定通过的参保职工及参保居民发放《医疗保险慢性病证》及专用处方薄。 七、办理时限：
慢性病申请书格式(多篇)
慢性病申请书格式(精选多篇) 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服
规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 xx年7月15日 申请书 尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。 我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致 敬礼
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
者本人填写确疗诊 机定构点意医见认定慢性病名称 确诊依据： 科别主任医师签字医保办（盖章）年月日 医办疗机 保构险意经见（盖章）负责人：经办人： 年月日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。
办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 就诊流程： 一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。
二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准 定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
云南省建筑取费标准(20200618101508)
安装费用单位工程费用表 单位工程费用表 工程名称:某某安装工程工程类别：电气设备安装工程第&P页/共&S页 序号费用名称费用说明取费基数费率费用金额 1 直接工程费人工费+材料费+机械费H2:H5 100.00 2674285.64 2 人工费人工费合计RGF 100.00 1062210.31 3 材料费材料费合计CLF 100.00 755849.77 4 机械费机械费合计JXF 100.00 854417.46 5 主材费主材费合计ZCF 100.00 1808.10 6 措施费通用项目+专业措施费H7+H8 100.00 84445.72 7 通用措施费通用项目QTCSF-JC_ZJF 100.00 84445.72 8 专业措施费专业措施费JC_ZJF 100.00 9 其他项目费其它项目费QTXMF 100.00 10 管理费H11:H14 100.00 265552.58 11 一类工程各册人工费×相应管理费率×调整系数 100% (汇总类别1) RGF1 30.00 12 二类工程各册人工费×相应管理费率×调整系数 100% RGF2 25.00 265552.58 13 三类工程各册人工费×相应管理费率×调整系数 100% RGF3 20.00 14 四类工程各册人工费×相应利润率×调整系数100% RGF4 12.00 15 利润H16:H19 100.00 169953.65 16 一类工程各册人工费×相应利润率×调整系数 100%(汇总类别1) RGF1 20.00 17 二类工程各册人工费×相应利润率×调整系数100% RGF2 16.00 169953.65 18 三类工程各册人工费×相应利润率×调整系数100% RGF3 12.00 19 四类工程各册人工费×相应利润率×调整系数100% RGF4 8.00 20 规费工程排污费+社会保障及劳动保险金+工程 定额测定费 H21:H23 100.00 280966.04 21 工程排污费100.00 22 社会保障及劳动保险金直接工程定额人工费*保障费率26% RGF 26.00 276174.68 23 工程定额测定费（直接工程费+措施费+其他项目费+管理费 +利润）*工程定额测定费率 H1+H6+H9:H10+H15 0.15 4791.36 24 税金（直接工程费+措施费+其他项目费+管理费 +利润+规费）*税率 H1+H6+H9:H10+H15 +H20 3.41 11850 4.44 25 建安工程造价直接工程费+措施费+其他项目费+管理费+ 利润+规费+税金 H1+H6+H9:H10+H15 +H20+H24 100.00 3593708.07 26 设备购置费设备费合计SB_HJ 100.00 27 总造价建安工程造价+设备费合计H25+H26 100.00 3593708.07
重症慢性病认定申请表
重症慢性病认定申请表
重症慢性病申请注意事项 一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年6月和12月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（1）填写《重症慢性病认定申请表》；（2）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（3）请将上述材料于每年5月下旬或11月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼434室）；（4）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年6月和12月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年10月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
慢性病审批表
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表 申报单位（公章）： 姓名性别年龄 身份证号医保编码 所属单位联系电话 通讯地址 住院情况入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号入住 医院 住院起止 时间住院号 申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经 并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症（中度）， 强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓 伴发精神障碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出 血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。 身份证复印件粘贴处 医院工作人员受理审核签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一 起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册 申报单位（签章）：申报时间：年月日 备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。 单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：
慢性病申请书范例格式(精选多篇)
慢性病申请书格式(精选多篇) 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2014年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2014年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导：