离休干部遗孀情况调查表
2010离退、遗孀统计 4号
伊县党老字［2010］04号关于填报《二○一○年离退休干部统计表》的通知各乡镇（场）党委、县直机关各党委（党组）、总支（支部），各部、委、办、局、人民团体、企事业单位：为全面掌握我县老干部工作情况，现将《二○一○年离退休干部统计表》印发给你们，并将有关事项通知如下：1、各单位、各部门要高度重视统计表的填报工作，按照要求严把数据质量关，认真调查核实后再填写。
要注意相关指标项两年数据对比，增减变化较大的要予以说明。
统计均不含工人和假休人员。
2、各单位组织人事、办公室等部门要安排专人负责做好离退休干部统计工作，坚持做到无一疏漏，按时上报。
所附表格中有符合相应内容的都必须认真填写，没有的则盖单位公章后上报空表备查。
单位主管领导和填报人必须签字后再上报。
3、离退休干部统计表是落实老干部各项待遇的重要依据。
在今后离退休干部调资及待遇落实工作中，我局将以各单位上报报表为准。
如因报表问题造成离退休干部及老干部遗孀各项待遇落实不到位而引发的各种问题由上报单位自行负责。
4、《伊宁县离退休干部补充信息采集表》按单位在册离退休干部每人一表按填写说明认真填写。
《新增退休干部信息采集表》有关退休干部每格内容必须都填写，否则影响州、县微机录入后果自负。
5、数据截止时间为2010年12月30日，各单位务必于2010年12月13日前将补充信息采集表、统计表加所附封面装订后盖章、签字，报送县委老干局。
地址：伊宁县老干部活动中心（经贸委家属院内）联系人：王新疆张明珍电话：4022389电子邮箱：ynxlgj2080@附：1、伊宁县离退休干部补充信息采集表2、新增退休干部信息采集表3、2010年离退休干部去世人员花名册（一）4、离休干部遗孀情况调查表（二）5、离退休干部党组织建设情况调查表（三）6、老干部发挥作用情况调查表（四）7、老干部活动室、站建设情况（五）8、老干部政治待遇落实情况调查表(六)伊宁县委老干局二0一0年十一月三十日伊宁县离退休干部补充信息采集表填写前请务必仔细阅读填报说明，严格按要求填写。
党洼小学离退休及遗属清理清查情况统计表
崇信县离退休人员、遗属清理清查情况统计表
填报单位： 序 号
15 供给单位 姓名 位玉琴 性别 出生年月 人员类别 离退休费 供养费 供养遗属 300 锦屏镇X村XX社 锦屏镇滨河路社区8#203 13830330000 6121535 甲 丁 高血压 入户了解 健康 询问其舅 丙 戊 住 址 联系电话 联系人 健康状 了解人 了解方式 况 员
附表：
崇信县离退休人员、遗属清理清查情况统计表
填报单位： 序 号
37 11 33 1 35 23 34 10 9 8 27 31 5 2 21 7 36 18 13 20 供给单位 姓名 谢志敏 文政权 位正德 位敏速 位德发 王荣山 胡颜荣 李应勤 梁会芳 白崇辉 张仁奎 路 毅 路得堂 王好清 孙红菊 信红兰 王效举 马奎 位桂花 王玉英 男 男 男 男 女 女 1951.11 1949.09 1925.01 1944.03 1957.07 1951.04 男 1955.01 性别 出生年月 人员类别 离退休费 供养费 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 供养遗属 供养遗属 退休干部 退休干部 退休干部 退休干部 供养遗属 供养遗属 退休干部 退休干部 供养遗属 供养遗属 2815 270 270 1960 2545 270 270 3181 270 270 柏树乡党洼村党洼社 柏树乡党洼村新庄社 柏树乡党洼村沟圈社 柏树乡党洼村党洼社 柏树乡党洼村党洼社 柏树乡党洼村路家庄社 13830307532 13519334337 13519038173 15193371129 15095522302 18293304452 张仁奎 路新伟 王好清 信红兰 健康 肺病 健康 肺病 入户了解 杜建华 询问其子 杜建华 入户了解 杜建华 入户了解 杜建华 2773 2815 住 址 联系电话 联系人 健康状 了解人 了解方式 况 员
离休干部个人健康和生活方式调查表
指导语：离休干部是为国家做过巨大贡献的特殊人群，为了解您的健康状况，徐州医学院联合离休干部医疗管理办公室和市医科所开展此次调查，为您（心）脑血管疾病及相关疾病的防治提供基础资料，并为制定相关卫生政策提供参考。
希望您能如实填写调查表的每一项，并在符合您的相应项目的数字上“√”。
我们尊重您的个人隐私权，并严格保守秘密。
谢谢您的合作! （在填表中如遇到问题请与医学院吴老师2669176或卓老师2719344联系。
）离休干部个人健康和生活方式调查表编号姓名：__________性别：_______ 出生年月：______________家庭住址：____________________联系电话：_______工作单位第一部分一般状况：1. 民族①汉族②回族③其他2. 婚姻状况①未婚②已婚③分居④离异⑤丧偶3. 文化程度①文盲②小学③初中④高中(专) ⑤大专及以上4. 您的体重大约为___________公斤。
5. 您的身高大约为________厘米。
6. 您目前血压高压是：__________mmHg 低压是：_________ mmHg。
7. 您目前的月收入大约为______元/月、家庭居住建筑面积约是平方米。
第二部分吸烟与饮酒1.您经常吸烟吗?①几乎从不吸烟2．您经常喝酒吗？①几乎从不喝酒第三部分目前健康状况及家族史1.您目前及曾经患有以下何种疾病？(此题可多选)①慢性支气管炎②肺气肿③哮喘④高血压⑤脑出血⑥脑血栓⑦冠心病⑧其它心脏病⑨糖尿病⑩肿瘤⑾胃肠炎⑿胆石症⒀肝炎⒁其它__________⒂都没有2.最主要是哪一种疾病使您感到身体或精神状况不好?①慢性支气管炎②肺气肿③哮喘④高血压⑤脑出血⑥脑血栓⑦冠心病⑧其它心脏病⑨糖尿病⑩肿瘤⑾胃肠炎⑿胆石症⒀肝炎⒁其它__________3.您的日常生活活动能力（在方格内选择最合适的一格划一个钩，如√）独立完成需要帮助需要服侍①吃饭□□□②穿衣□□□③大小便控制□□□④上厕所□□□⑤洗澡□□□⑥上下床□□□4.您的父母曾经患有下列哪些疾病？(此题可多选)①糖尿病②冠心病③中风④高血压⑤肿瘤⑥全都没有⑦不太清楚5. 您长期服用阿司匹林肠溶片和/或潘生丁药物吗？①是②否6.您长期服用过下列何种药物？(此题可多选)①高血压药物②降糖药物③强心药物④镇静安神药物⑤镇痛药物⑥抗肿瘤药物⑦全都没有第四部分高血压意识和高血脂意识1.您是否定期测量血压?①每天一次②每周一次③每月一次④每季度一次⑤半年一次⑥很少测量2.您自己有“血压计”吗？①有普通型②有压力表型③有电子型④没有3.您的血压是否正常? ①一直正常②一直吃药相对稳定③不太稳定有时偏高4.如果您患有高血压，您采取了哪些措施来控制血压？(此题可多选)①按医嘱规律服药②按医生的建议调理饮食③保持情绪稳定④做适宜活动⑤控制体重⑥难受时才服药⑦未采取任何措施5.您多久检测一次血脂?①半年一次②1年一次③2年或以上测一次④没有检查6.您的血脂是否异常？①正常②偏高（如果偏高，请填写下面框中的问题）第五部分精神及社会因素1.在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情。
做好离休干部遗属服务工作的调查与思考
做好离休干部遗属服务工作的调查与思考做好离休干部遗属服务工作的调查与思考近年来，各地以建立健全“三个保障机制”为重点，以离休干部“两费”为突破口，在全面落实老干部政治待遇、生活待遇方面取得了很大成绩，而作为整个老干部工作的一个有机组成部分的离休干部遗属服务工作往往容易被忽视、被边缘化。
最近，我们先后深入到宝应县有离休干部遗属的乡镇、机关和企事业单位，对离休干部遗属的生活状况进行了一些调查。
通过入户走访、发放调查表、电话沟通等方式，对离休干部遗属的生活现状和当前离休干部遗属服务工作中存在的实际问题有了初步了解。
一、离休干部遗属基本情况我县共有离休干部遗属240人。
从单位分布上看，机关事业单位离休干部遗属87人，占36%，企业单位离休干部遗属154人，占64%；从生活来源上看，有离退休金的离休干部遗属66人，占27.5%，无工作，靠遗属补助维持生活的174人，占72.5%；从居住地域上看，居住在农村的51人，占21%，居住在县城的189人，占79%；与子女生活在一起的206人，占86%，自己独居的34人，占14%。
从总体上看，离休干部遗属这个社会特殊群体有“两高一低”的显著特点：一是高龄。
调查显示，80岁以上的有43人，占18%；70岁至79岁185人，占77%；70岁以下的12人，占5%。
除极少数属于后来重新组成家庭遗属年纪较小外，绝大多数70岁以上，是一个高龄群体。
二是高发病期。
同老干部一样，离休干部遗属大多体弱多病，尤其是农村离休干部遗属，长期没有接受很好的医疗，很多人病魔缠身，有的卧床不起，生活不能自理，给家庭增加了很大的经济压力和护理负担。
三是经济收入偏低。
我县72.5%离休干部遗属是靠遗属补助维持生计，目前执行的最高标准是344元/月，最低仅259元/月，这个标准与目前社会平均工资水平相比是非常低的，稍高于我县城市居民最低生活保障线240元/月的标准，如果家庭经济再不宽裕，没有稳定的经济来源，其生活质量就会明显降低。
特殊困难离退休干部及遗孀情况登记表
特殊困难离退休干部及遗孀情况登记表
姓名
年龄
离或退
单位
是否易安
住址
住房面积
身体状况
年收入
年支出
配偶（遗孀
年收入
子女情况
子女数
就业数
收入是否稳定
需帮助子女数
随父母生活人数
依靠父母程度
困难程度及原因
现有帮扶措施
表二
特殊困难离休干部及遗孀情况汇总表
离休干部
困难离休干部及遗孀
困难离休干部及遗孀占总数比例
困难原因及困难程度：
现帮扶措施：
存在的问题：
下一步帮扶的意见建议：
其它需要说明的：
单位：时间：
表三
特殊困难副地厅级以上退休干部及遗孀情况汇总表
退休干部
困难退休干部及遗孀
困难退休干部及遗孀占总数比例
困难原因及困难程度：
现帮扶措施：
存在的问题：
下一步帮扶的意见建议：
其它需要说明的：
单位：时间：
死亡职工供养情况调查表
死亡职工供养遗属情况调查表
供养条件：1、祖父、父、夫年满60或完全丧失劳动能力；2、祖母、母、妻年满55或完全丧失劳动能力；3、子女、孙子女、弟妹年满16岁或虽满16风仍在上中学或职业高中的；4、祖父、祖母必须目前无子女或或子女完全丧失劳动能力而无收入来源的；5、孙子女、弟妹必须是目前无父母或父母均丧失劳动能力而无收入来源的。
遗属情况调查表的填写说明
1、本次调查是为了摸清职工遗属的健康状况和户籍情况统一安排的事项，要求职工遗属必须本人认真、如实 填写，本人确实无能力填写的，由其子女填写。
2、提供派出所出具的户籍证明。
3、必须按要求到当地居（村）委会签署意见并加盖公章。
4、职工遗属必须随调查表另附一张能证明本人现时状态的五寸彩照（手拿当地现时有大日期标题的报纸拍的 近照，要求能看清日期）。
5、随表请寄：身份证复印件一张，如姓名有变化，必须到当地派出所出具证明。
6、住址及户口所在地一栏要求填写认真、详细、无误，并注明邮政编码。
7、以上资料须在201 年 月 日前准备完毕并递至：西安市土门团结四路26号恒泰物业办，邮编710077。
201 年 月 日。
国家工作人员遗属情况调查表精选全文完整版
国家工作人员遗属情况调查表
单位：
死者
姓名
职业
参加工
作时间
死亡
时间
遗属情况
非
农
户
口
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
遗属居住所在地
派出所意见
（盖章）
年月日
农
业
户
口
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
遗属居住地（村）
委会意见
（盖章）
年月日
在
校
大
学
生
姓名
出生年月
与死者关系
职业
居住地
是否
健在
大学生所在学校意见
（盖章）
年月日
注：残疾或弱智的遗属除按户口性质由派出所或居（村）委会出具证明外，还必须附残疾证原件和复
印件。
河北科技师范学院遗属情况调查表
经办人： 居（村）委会盖章
联系电话： 年 月 日
（生活照片粘贴处）
要求：1、一张近期免冠正面彩色5寸半身照片。
（遗属本人需手持当年12月1日至12月31日期间的报纸拍摄照片。）
2、照片画面清晰，能清楚的体现报纸上的日期。
3、此表应于每年12月底前交到人事处。
以上情况均属实。
承诺人即遗属本人签字（并按手印）：
河北科技师范学院遗属情况调查表
已故人员姓名：与已故人员关系：
遗属姓名
目前是否再婚
联系电话
（如有变化，随时告成员
情况
姓 名
与遗属关系
工作单位
家庭住址（电话）
现在是否已经享受领取“五七工”、“家属工”生活补助待遇
现在是否已经享受领取国家财政部门或社保部门发放的其他固定生活补助，如果享受领取此类生活补助，须标明具体金额（单位：元）